Бесплодие относится к сложной социальной проблеме, имеющей медицинские, психосоциальные и экономические аспекты. Хотя бесплодие не является смертельным заболеванием, оно может стать причиной разлада в семье и социальной нестабильности. Согласно статистике, каждая шестая-восьмая пара страдает от бесплодия, а во всем мире насчитывается около (50-80) миллионов бесплодных пар, причем каждый год добавляется 2 миллиона новых пар. Распространенность бесплодия в Китае составляет 10% в городских районах и до 15% в сельской местности. Ежегодно около 60 000 пациентов обращаются в нашу больницу по поводу бесплодия. Некоторые из этих пациентов слепо обращаются за медицинской помощью, посещают нелегальные медицинские учреждения и проходят большое количество ненужных анализов, таких как обычные анализы на хламидии, микоплазмы, гонококки, гистероскопия, кольпоскопия, тубоскопия, расширение полости матки, УЗИ половых органов с обеих сторон, эндокринные анализы, анализы на антиспермальные антитела, хромосомы, сперму мужчины, жидкость простаты, тест на проникновение яйцеклетки бледной мыши и посткоитальный тест.
Также регулярно проводятся тесты, которые имеют очень низкую частоту бесплодия, что не только увеличивает нагрузку на пациента, но и теряет или откладывает лучшее время для лечения. Только этичный и ответственный врач может позволить пациентам с бесплодием пройти научные и стандартизированные тесты, ограничить чрезмерные тесты и высокие затраты на диагностику и лечение бесплодия, а также позволить пациентам получить наиболее удовлетворительные результаты при минимальных затратах.
Мы знаем, что причины бесплодия сложны, а клинические симптомы заключаются в неспособности зачать или сохранить беременность. Основными причинами женского бесплодия являются нарушения овуляции (25%), заболевания труб (20%-25%) и эндометриоз (10%). Мужское бесплодие было основным фактором в 40% случаев, а неизвестные или взаимные факторы — в 20% случаев.
Исходя из вышеперечисленных причин бесплодия, врач сначала проводит.
1. сбор анамнеза: цель сбора анамнеза — выяснить личную историю болезни и жизни пациента, включая возраст, профессию, опыт, стресс, диету, историю курения и употребления алкоголя и другие факторы, влияющие на фертильность.
2. обычное исследование спермы: образцы спермы (в течение 1 ч) собираются для исследования после (2-7) дней воздержания. Трудно предсказать вероятность беременности только на основании анализа спермы, поскольку параметры спермы нормальных и бесплодных мужчин значительно совпадают. Если анализ спермы ненормальный, врач должен рассмотреть, влияют ли детали сбора спермы и маршрут ее транзита на результаты, которые обычно требуют двух анализов. Плотность сперматозоидов при компьютерном тестировании обычно выше, чем при ручном. Для образцов с высокой плотностью сперматозоидов компьютерное тестирование подвижности сперматозоидов, как правило, является низким.
3. Гинекологическое обследование: женщина должна быть настороже, если у нее обнаружено болезненное давление в области аднекса и нежность в заднем своде, аномалии влагалища и шейки матки, увеличенная и неправильной формы матка или отсутствие подвижности.
4. мониторинг овуляции и тест на прогестерон в середине лютеиновой фазы: Лабораторное подтверждение овуляции не требуется у женщин с регулярным менструальным циклом, периодами (25-35)дней и менструальной болезненностью груди. При нерегулярных месячных пациенткам рекомендуется контролировать пик ЛГ с помощью анализа мочи на лютеинизирующий гормон (ЛГ) или контролировать уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы для отслеживания овуляции. Уровень прогестерона контролируется на 18-24 день менструации, и овуляция диагностируется, если уровень прогестерона >3 нг/мл. У пациенток с более тяжелыми спорадическими менструациями (менструальный цикл более 45 дней) необходимо клинически выявить основную причину нарушения менструального цикла и провести агрессивное лечение основной причины. Непрерывные измерения базальной температуры тела (БТТ) у бесплодных пациенток могут использоваться для ретроспективного анализа наличия или отсутствия овуляции и лютеиновой функции, но непрерывный ультразвуковой мониторинг является золотым стандартом для подтверждения овуляции.
Если ГСГ диагностирует непроходимость проксимальных труб, возможно также проведение канюляции проксимальных труб (с помощью интервенционной радиографии). Лапароскопию следует проводить пациенткам с подозрением на эндометриоз и тазовые спайки. Трубный лаваж, который не может исключить гидросальпинкс и уточнить место трубной обструкции, подходит только для первичного скрининга бесплодия в первичных больницах.
6. антитела к хламидиям: некоторые данные подтверждают необходимость проведения анализа на хламидии трахоматис в качестве метода диагностики заболеваний труб.
7. обследование полости матки: ГСГ позволяет выявить аномалии развития матки, такие как подслизистые фиброиды, Т-образные полости (связанные с воздействием этиленэстрадиола), полипы эндометрия, спайки в матке и врожденное развитие мюллерова протока. ГСГ, конечно, не может отличить продольно расположенную матку от двурогой, и аномалии, выявленные ГСГ, обычно требуют гистероскопии, лапароскопии или других визуализирующих исследований (трансвагинального УЗИ или магнитно-резонансной томографии). Трансвагинальное УЗИ является эффективным способом выявления подозрительных фиброидов, а ультразвуковое исследование с инфузией солевого раствора является наиболее эффективным методом визуализации для диагностики подслизистых фиброидов и превосходит обычное трансвагинальное УЗИ для выявления маточных спаек и продольной маточной перегородки. Гистероскопия является окончательным методом обследования поражений эндометрия и иногда используется для лечения.
8. диагностическая лапароскопия: лапароскопия является спорным методом выявления бесплодия из-за инвазивного характера исследования, его высокой стоимости и того факта, что оно не может быть выполнено терапевтически. Лапароскопия обычно используется при необъяснимом бесплодии, подозрении на эндометриоз или спаечный процесс в тазу с тазовой болью и осложнениями после аппендицита, инфекции таза, операции на тазовых органах или при наличии в анамнезе внематочной беременности. Лапароскопия может диагностировать необъяснимое бесплодие, но не может лечить имеющиеся патологические поражения.
Тесты на бесплодие, для которых существуют клинические ограничения.
1. посткоитальный тест: посткоитальный тест часто используется для проверки количества цервикальной слизи и ее взаимодействия со сперматозоидами. После полового акта в поздней фолликулярной фазе берется небольшое количество цервикальной слизи для исследования ее лакрима и микроскопического исследования на наличие в ней лямбдоидных кристаллов и подвижных сперматозоидов (нормальным считается не менее 5 подвижных сперматозоидов при большом увеличении). Его диагностическая ценность ограничена, и он плохо предсказуем. До сих пор ведутся споры о том, какое количество сперматозоидов, присутствующих в мощном микроскопе, считается нормальной функцией сперматозоидов, а результаты теста нестабильны и плохо воспроизводимы. В результате исследований возникло много вопросов о валидности этого теста. Кроме того, различные методы лечения аномальной функции сперматозоидов не показали своей эффективности, поэтому включение этого теста в рутинную диагностику бесплодия не улучшило показатели беременности.
2. биопсия эндометрия: биопсия эндометрия выявляет секреторный эндометрий, что является надежным доказательством овуляции, но этот тест является инвазивным и неоправданно дорогим при использовании для выявления овуляции.
3. измерение базальной температуры тела: (график базальной температуры тела), является самым дешевым методом определения овуляции. По результатам можно предсказать, когда произойдет повышение прогестерона. Однако считывать показания счетчика сложно, и существует большая погрешность в результатах считывающего устройства. При нормальном менструальном цикле базальная температура тела начинает повышаться (через 2-3) дня после пика сывороточного ЛГ и продолжает повышаться в течение не менее 10 дней. Поэтому время овуляции надежно определить ретроспективно, но использовать его как руководство к половому акту слишком поздно.
4. тест проникновения яйцеклетки хомяка: этот тест исследует проникновение сперматозоидов. Существуют разногласия по поводу того, могут ли яйца хомяка предсказать оплодотворение человеческих яйцеклеток. Результаты частично зависят от лабораторных манипуляций. Этот тест не включается в первоначальное обследование для выявления причины бесплодия, поскольку его результаты не влияют на клиническое лечение.
5. культура микоплазмы: этот тест не рекомендуется для первичного скрининга на бесплодие, поскольку существует лишь минимальное количество доказательств его роли в выявлении женского бесплодия.
Анализ на антитела: имеющиеся данные не подтверждают необходимость рутинного использования антифосфолипидных, антиспермальных, антинуклеарных и антитиреоидных антител при первичном скрининге на бесплодие. Доказано, что антифосфолипидные антитела связаны с потерей беременности на ранних сроках, а тестирование на другие иммунные факторы может быть проведено после неудачного лечения бесплодия.
7. хромосомное тестирование: существует консенсус в отношении проведения этого теста у пациентов с тяжелой олигоспермией. Пациенты с тяжелой олигоспермией имеют высокий риск развития микроделеций y-хромосомы или других аномалий. Этот тест также рекомендуется женщинам с ранней менопаузой и недавними выкидышами. В большинстве случаев хромосомное тестирование не используется в качестве первичного скринингового теста для выявления причины бесплодия, поскольку частота хромосомных аномалий у женщин с необъяснимым бесплодием, эндометриозом и трубным бесплодием крайне низка. Тем, кто потерпел неудачу в первоначальном лечении бесплодия и готов к циклу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), может быть предложено хромосомное тестирование. Хотя до настоящего времени достоверность хромосомного тестирования перед Оплодотворением не выяснена.
В нашем Институте репродукции разработана следующая клиническая схема первичного обследования для выявления причины бесплодия.
(i) Подробная история бесплодного пациента и физический осмотр.
(ii) Скрининговые тесты на бесплодие включают: анализ спермы, тест на овуляцию, ГСГ у пациентов с аномальным развитием фаллопиевых труб или полости матки, а также уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) на 3-й день менструации у женщин старше 35 лет или с риском преждевременного отказа яичников. Научно обоснованное обоснование включает.
(i) тесты, непосредственно связанные с исходом беременности: анализ спермы; измерение прогестерона в середине лютеиновой фазы и ультразвуковой мониторинг овуляции во время овуляции; и гистеросальпингография: на проходимость труб.
(ii) Тесты, не связанные напрямую с исходом беременности: посткоитальный тест; тест на проникновение яйца хомяка; тест на проникновение цервикальной слизи; анализ на антитела к сперматозоидам; диагностический соскоб эндометрия, сперматозоиды, хламидии и тубоскопия. Было показано, что эти результаты не связаны с исходами беременности или отсутствием информации о последующих действиях
Провинция Ганьсу расположена на западе страны, и по сравнению с развитыми провинциями и городами медицинские учреждения относительно отстали в плане технологий лечения и медицинского оборудования. Лицам детородного возраста в некоторых отдаленных местах не хватает научного понимания репродуктивного здоровья и бесплодия, и до сих пор в соответствующих медицинских учреждениях нет единого и стандартизированного пути обследования причин бесплодия. Это привело к тому, что многие пациенты с бесплодием не получают своевременного и стандартизированного лечения. Крайне важно стандартизировать клинический путь первичной диагностики причин бесплодия в отделениях первичной медицинской помощи для эффективного решения проблем репродуктивных заболеваний и бесплодия у лиц детородного возраста, а также для пресечения явлений чрезмерного тестирования, лечения и высоких затрат, диагностической путаницы и неправильного подхода в диагностике и лечении бесплодия. В результате пациенты, страдающие бесплодием, наконец-то смогут получить в провинции научное и стандартизированное лечение, позволяющее добиться удовлетворительных результатов при минимальных затратах.