Близорукость — это продукт адаптации человека к природе, и к зрелому возрасту небольшая близорукость не только не вредна, но и в некоторой степени полезна. Но некоторые дети близоруки, видя, что степень близорукости постоянно увеличивается, каждый раз меняя зеркало, родители будут переживать, в конце концов, что делать, чтобы степень близорукости росла медленнее?
Существует множество причин, по которым увеличивается близорукость, по крайней мере, можно выделить следующие семь, и есть способы найти правильную.
Во-первых, не ношение очков может усилить близорукость.
Почему? Ношение очков улучшает зрение до 0,6, что позволяет фокусироваться на расстоянии и расслаблять цилиарные мышцы. При близком рассмотрении цилиарная мышца напрягается, как натянутая кожаная лента. Если вы сможете заставить ее расслабиться, она может оставаться одной и той же длины в течение длительного времени. Если ваше зрение меньше 0,6 и у вас нет очков, ваше зрение размыто на расстоянии и вы не можете сфокусироваться на расстоянии, поэтому цилиарная мышца не может расслабиться. Это состояние пристального взгляда останется. Представьте, что вы растягиваете кожаную ленту, не расслабляя ее, а затем отпускаете ее через 3 месяца и обнаруживаете, что она стала длиннее, чем была, и никогда не сможет вернуться обратно. За 3 месяца близорукость вырастет всего на 0,25D, но в долгосрочной перспективе она будет расти на 1,00D в год, и единственный способ остановить эту прогрессию — носить очки. При своевременном обнаружении паралича цилиарной мышцы оптометрия и полное расслабление цилиарной мышцы, когда у ребенка только развивается нечеткое зрение, могут пресечь псевдомиопию в зародыше. На этот раз лекарство не только даст точную информацию о состоянии рефракции, но и окажет терапевтический эффект. Парализуя цилиарную мышцу каждые 3 месяца, некоторые дети могут даже отложить ношение очков более чем на год. Помните одно, если ваше зрение не достигает 0,6, вы должны носить очки, и они должны быть на вашем лице все время. Очки, которые используются только для занятий и не носятся вне дома, не только не имеют возможности расслабиться, но и могут усугубить усталость.
Вторым важным фактором является оккультное косоглазие.
В случае скрытого внутреннего косоглазия, когда глаза слишком долго работают вблизи, глаза смещаются внутрь и возникает нечеткость зрения. Для того, чтобы иметь возможность видеть ясно, прилагаются небольшие усилия, чтобы попытаться заставить глаза видеть вместе. В результате, чем больше усилий вы прилагаете к косоглазию внутрь, тем сильнее оно становится. В это время может проявиться целый ряд симптомов зрительного утомления и даже преходящее повышение глазного давления. За ночь близорукость может увеличиться на 0,30-0,50 D. Оккультное внутреннее косоглазие мы сравниваем с кучей сухих дров под крышей. Такое быстрое увеличение близорукости похоже на горящий дом, который сам себя сжигает. Что можно сделать, чтобы предотвратить эту опасность? Невозможно убрать эту кучу дров или запретить детям читать и писать близко к глазам (царапать спички), но мы можем установить высокую планку и не позволять легко перебрасывать спички. Дети до 9 лет, у которых есть скрытая внутренняя косоглазость, не должны проводить более 1,5 часов в день за чтением и письмом; дети старше 10 лет не должны проводить более 3 часов в день близко к глазам, что явно недостаточно для обучения. Мы используем орто-сферическую плюс призматическую дополнительную линзу, которая надевается поверх очков, обычно носимых для чтения вблизи, и используется с верхней полуспицей оригинальных очков для дали. Это обеспечивает постоянное снижение коррекции, продлевая появление зрительной усталости, без увеличения нерегулярного астигматизма и снижения наилучшей скорректированной остроты зрения (как это часто бывает при длительном ношении прогрессивных мультифокальных линз) за счет использования двух линз в течение длительного времени. Эти очки используются только для пациентов со скрытым внутренним косоглазием или тенденцией к скрытому внутреннему косоглазию, что, конечно, не приведет к скрытой экзотропии.
Некоторая оккультная экзотропия также может привести к увеличению близорукости. Поскольку при взгляде вдаль оба глаза не могут использоваться одновременно, использование только одного глаза также приведет к менее чем половине времени утомления по сравнению с одновременным использованием обоих глаз; регулирование, накопленное при взгляде вблизи, не позволит одному глазу расслабиться при взгляде вдаль. Эти два фактора приводят к увеличению близорукости, и обучение аккомодации после ношения очков является эффективным способом устранения этого пути роста близорукости.
Что такое тренинг по размещению? Это просто. Нужно смотреть далеко и смотреть близко. Это делается путем наведения пальца на удаленную цель, которую лучше всего идентифицировать в течение 9 секунд, а затем постепенно перемещать палец ближе к 30 см перед глазами в течение 3 секунд, в течение 15 минут в день. Поскольку в наше время дети не имеют достаточно времени, чтобы видеть далеко, мы выступаем за то, чтобы продлить обучение до 40 минут, что можно сделать за несколько занятий. Это был большой проект, выполненный по инициативе президента офтальмологического общества Советского Союза. Он привлек 50 000 человек к обучению и 50 000 контролю в течение пяти лет. В итоге оказалось, что не было значительной разницы в распространенности близорукости между двумя группами, но разница в высокой близорукости между двумя группами была значительной (примерно в 23 раза). Это означает, что большое количество детей, прошедших такую подготовку, избежали высокой близорукости. На сегодняшний день это единственный метод обучения, который имеет доказанную медицинскую основу для профилактики и контроля близорукости. Другие устройства, разработанные для имитации такого обучения, не были проверены. Это связано с тем, что оборудование, установленное на столе, не может имитировать естественные условия.
Третий фактор — большой астигматизм.
Астигматизм более 1,50 Dc обычно называют большим астигматизмом, и при ношении линз для большого астигматизма трудно соотнести скорректированное состояние с состоянием глаза. Поскольку линзы являются регулярными, чем больше астигматизм в человеческом глазу, тем сложнее его регулярное исправление. Было подсчитано, что на каждые 1,50 Dc увеличения астигматизма может приходиться 20% точек, где глаз не соответствует линзе. В этот момент можно рассматривать только центральное соответствие; отклонение от центра — это либо перекоррекция, либо недокоррекция. Развивающиеся дети могут быть очень чувствительны к чрезмерной коррекции при ношении очков (подробнее об этом ниже). Недокоррекция, конечно, может иметь дополнительные проблемы. Эту проблему можно решить с помощью жесткой газопроницаемой контактной линзы (RGP), которая устраняет часть астигматизма через слезную линзу, а также позволяет поверхности роговицы стать более правильной, улучшая качество зрения. Двойной асферический RGP работает еще лучше. Он не только делает линзу относительно стабильной на глазу и устраняет часть роговичного астигматизма, но и может корректировать близорукость, когда центральная пропись больше периферической, без периферической перекоррекции. Однако если астигматизм слишком велик или находится не на роговице, эта RGP ничего не сможет сделать.
Четвертый фактор — ошибка рефракции.
Рефракционные аберрации могут вызвать дискомфорт, когда линзы слишком разные (рефракционные аберрации обычно составляют более 2,50 Ds) и увеличение разное (>5% разницы в диаметре изображения на сетчатке), так что изображение обоих глаз не может быть слито в центре и от одновременного зрения приходится отказаться. Часто один глаз фиксируется для ближнего зрения, а другой — для дальнего, или оба глаза используются попеременно. Вполне понятно, что если использовать только один глаз для зрения вблизи, то близорукость на этом глазу со временем будет увеличиваться. Почему близорукость увеличивается при чередовании глаз? Во-первых, один глаз не расслаблен постоянно, а во-вторых, усталость от монокулярного взгляда длится не более половины времени, чем от бинокулярного. После появления зрительной усталости не выполнив домашнее задание, а затем упорно продолжая его выполнять, вы вскоре обнаружите, что близорукость снова увеличилась. Существует три решения этой проблемы: во-первых, кератопластика (подробнее об этом позже), во-вторых, RGP, и, в-третьих, кератоконус, который из-за близкого расположения к роговице позволяет человеку получить показатель преломления 20,00D и более. Кератоконус допускает большую ошибку рефракции. В настоящее время офтальмологическое сообщество смягчило возрастные ограничения для проведения операции по удалению кератоконуса у детей с рефракционными частицами.
Пятый фактор — длительное использование глаз вблизи.
Зрительное утомление может возникнуть при длительном использовании ближнего глаза за один раз или при совокупном ежедневном использовании глаза. Продолжительное использование ближнего зрения в состоянии усталости не только увеличит близорукость, но и может привести к ряду более серьезных проблем, таких как повышенное глазное давление, сухость глаза, ретинопатия и так далее. При хороших условиях ухода за глазами нормальный человек может проводить в ближнем зрении до 6 часов в день, но большее количество может привести к близорукости, не более 3 часов до 9 лет и не более полутора часов до 6 лет. Такие состояния, как окклюзионное косоглазие, большой астигматизм и аномалии рефракции могут привести к бинокулярной интерференции или монокулярному взгляду. Существует классическая аналогия «два минус один — меньше одного», когда оба глаза не могут быть использованы должным образом, или когда используется только один глаз. Таким образом, похоже, что проблемы с глазами сокращают время работы вблизи как минимум наполовину. Что можно сделать с этими проблемами? Первым шагом является создание благоприятной глазной среды и устранение окклюзионного косоглазия, рефракционных аберраций и большого астигматизма. Если эта проблема не решена полностью, можно ограничить только время использования глаз. Дети с проблемами могут пользоваться глазами менее половины обычного времени (3 часа), пока проблема не будет решена. Для возраста менее или равного 9 годам это время сокращается еще вдвое (1,5 часа). Этого времени ребенку явно недостаточно для учебы. Для того чтобы выполнить обычные учебные задания, необходимо сначала решить вышеперечисленные проблемы. Важно также отметить, что время, затрачиваемое на чтение и письмо, не должно превышать 40 минут за один раз.
Шестой фактор — парацентрический дефокус.
Что такое парацентральный дефокус? Проще говоря, это означает, что периферическая близорукость носит значительную степень. Человеческий глаз не всегда бывает сферическим, некоторые из них плоские, а некоторые заострены в центре заднего полюса. Плоские могут иметь меньшее центральное отклонение, чем периферия, а заостренные — большее центральное отклонение, чем периферия. Как правило, каждый из них составляет треть населения. Периферийный рецепт не будет виден после ношения линз. Если у вас центральная пропись, вы будете видеть лучше, но периферическая пропись будет больше. Когда ребенок еще развивается, его глаза скоро адаптируются к очкам, и периферия поднимается вверх. Периферия растет, а центр не перестает расти. Таким образом, близорукость будет продолжать расти. Даже если они не читают и не пишут, они будут это делать. Существуют линзы неправильной формы, у которых периферия значительно больше центра. Эти линзы, даже если они используются для детей, у которых центр и периферия одинаковы, приведут к постепенному увеличению близорукости, даже если они не читают и не пишут. Что можно сделать с парацентральным дефокусом? Существует четыре решения: во-первых, кератопластика, во-вторых, двойная асферическая RGP, в-третьих, оправы с уменьшающимся периферическим рецептом, и в-четвертых, строгое ограничение на использование некачественных линз с большей периферической близорукостью у детей и подростков.
Что такое кератомилезис? Почему кератопластика решает проблему парацентрального дефокуса? Кератомилез — это жесткая газопроницаемая контактная линза, надеваемая на ночь, которая позволяет кратковременно изменять преломляющую силу роговицы за счет миграции эпителия для решения проблемы близорукости до -6,00D. Линза для кератопластики изменяет рефракцию только центральной 3-миллиметровой зоны, 5-миллиметровой зоны оверкоррекции, а периферия остается прежней, в отличие от ношения оправы, где и центральная, и периферийная зоны одинаковы или даже выше. Устраняя периферическую перекоррекцию, можно контролировать увеличение близорукости, вызванное этим фактором.
Почему двойные асферические жесткие контактные линзы также ограничивают эту парацентральную расфокусированную близорукость? Контактные линзы могут достигать и поддерживать центральное положение в больших зонах без чрезмерной коррекции в небольших периферических зонах. Для этого типа парацентрической дефокусной миопии эффект является идеальным и не ограничивается количеством рецептов. Однако при этом требуется постоянное ношение линз в течение дня, а скорость потери выше, чем при ночном ношении.
Что делать, если я не могу носить контактные линзы? Как обстоят дела с периферийными рамками, уменьшающими количество рецептов? Работают ли они? Существует множество противопоказаний к ношению контактных линз, и если их нельзя носить, то для детей, у которых центральная рефракция больше периферической, единственным вариантом являются миопические линзы с периферической коррекцией. Существует множество конструкций линз, которые обеспечивают большую центральную рефракцию и меньшую периферическую. Однако ребенок имеет ограниченную способность к адаптации и не всегда может удерживать зрительную ось точно в центре. Когда ось зрения смещена от центра, они не только не могут видеть четко, но и большая центральная пропись отступает перед маленькой периферийной прописью, и эффект значительно снижается. Она будет лишь на треть эффективнее, чем линза для кератопластики.
Следует также обратить внимание на измерение линз, используемых для детей, даже если центральные и периферические прописи глаз ребенка одинаковы, чтобы очки не привели к перекоррекции периферии. Никогда не используйте линзы низкого качества для детей, у которых периферическая близорукость больше центральной.
Какой из этих методов устранения парацентрального дефокуса следует предпочесть? Для тех, кто не может делать шейпинг, потому что рецепт слишком большой или астигматизм слишком высокий, они могут выбрать двойные асферические RGP; для тех, кто не может принимать контактные линзы из-за формы роговицы, хрусталикового астигматизма, слезотечения или поверхности глаза, они могут носить только оправы с уменьшающимся периферическим рецептом. Конечно, у этих очков есть один недостаток, помимо того, что они немного менее эффективны. Их можно носить в течение длительного времени, и ребенок может выглядеть менее настороженным. Это связано с тем, что при ношении таких очков человек всегда использует метод поворота головы, чтобы найти центр линзы, где она наиболее четкая.
Другой вопрос, как я могу найти парацентральный расфокус? В настоящее время существует устройство для измерения периферической рефракции при астигматизме и аберрометрия, оба из которых могут определять разницу между периферической и центральной рефракцией.
Седьмая причина — факторы роста и развития.
В возрасте от 6 до 12 лет ось глаза увеличивается на 2 мм. На каждый 1 мм увеличения оси глаза близорукость увеличивается на 3,00 D. Это частично компенсируется изменениями в роговице и хрусталике. Это изменение на 3,00D присутствует почти у каждого развивающегося ребенка. Это означает, что к 6 годам гиперметропия должна быть от +3,00D до +4,00D, а к 12 годам — еще больше. В этом возрасте дальнозоркость уменьшается на 0,50 дптр в год. Скорость развития больше этой приведет к преждевременной близорукости, даже если она окажется нормальной. Помимо врожденных факторов, близорукость редко встречается с рождения. Рефракционное состояние ребенка при рождении составляет от +2,00D до +3,00D; от +3,00 до +4,00 в возрасте от 4 до 6 лет; и +1,00D гиперметропии сохраняется в возрасте 12 лет. Это рефракционное состояние, в котором находятся люди, сохранившие хорошее зрение на протяжении всей жизни. Большая часть близорукости возникает во время развития. Если близорукость появилась слишком рано и триггер не был вовремя найден, близорукость будет продолжать следовать по этому пути. Почти 100% детей, у которых близорукость развивается до 6 лет, достигнут высокой близорукости; около 80% детей, у которых близорукость развивается до 9 лет, достигнут высокой близорукости; и около 60% детей, у которых близорукость развивается до 12 лет, войдут в категорию высокой близорукости. Знание того, как должны выглядеть эти стадии развития, позволит нам прогнозировать будущие тенденции и принимать своевременные меры.
Конечно, эти семь факторов не единственные, которые способствуют увеличению близорукости. Существует более 20 доказанных факторов, таких как генетические факторы, факторы окружающей среды, факторы освещения, факторы депривации формы, факторы визуализации, регуляторные факторы, нарушения регуляции, лекарственные факторы, патологические факторы, кристаллические факторы, факторы вакуоли и т.д. Это только семь из факторов, для которых были найдены решения, и они же являются большинством факторов развития близорукости. Только рассмотрев всю картину в целом и выявив истинную причину, можно принять правильное решение. Попытка решить все проблемы одним решением — это всего лишь красивая фантазия. Говорить, что одно решение хорошо, и думать, что все возможно, — значит рисковать пойти по неверному пути. То, что работает для одного фактора, вызывающего развитие близорукости, не обязательно работает для другого. Подход, который работает для кого-то другого и не подходит для вас, не только откладывает возможность эффективного контроля, но и может идти все дальше и дальше в неправильном направлении. Это как скрытая внутренняя косоугольность против скрытой внешней косоугольности. В большинстве случаев растущая близорукость является результатом совместного действия нескольких факторов, и только обнаружив их все и заблокировав все триггеры одновременно, можно ограничить рост близорукости до минимума.