В нашей стране экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО-ЭТ) часто называют «экстракорпоральным оплодотворением». На самом деле, экстракорпоральное оплодотворение — это специальная методика, при которой яйцеклетка и сперматозоид берутся вне организма и получают возможность завершить процесс оплодотворения в искусственно контролируемой среде вне организма, а затем ранние эмбрионы переносятся в матку женщины, где они развиваются и превращаются в ребенка. Дети, полученные с помощью метода экстракорпорального оплодотворения, называются ЭКО, и эти дети также растут в материнской утробе. Можно сказать, что метод экстракорпорального оплодотворения эквивалентен ЭКО. Пациенты с непроходимостью труб; 2. пациенты с необъяснимым бесплодием, которые не смогли зачать ребенка с помощью ВМС и других методов лечения; 3. пациенты с тяжелой олигоспермией у партнера-мужчины или азооспермией у партнера-мужчины, которым необходимо получить сперму с помощью пункции яичка или эпидидимальной пункции; 4. пациенты с эндометриозом с бесплодием могут использовать ЭКО, чтобы помочь им зачать ребенка при необходимости; 5. пациенты с нарушениями овуляции, у которых нет зрелых фолликулов после обычного лечения овуляции. Классификация 1. обычные методы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов; 2. методы интрацитоплазматической инъекции одного сперматозоида; 3. методы преимплантационной генетической диагностики эмбрионов. Процедура 1. Лечение овуляции Поскольку не каждая яйцеклетка может быть оплодотворена и не каждая оплодотворенная яйцеклетка может развиться в жизнеспособный эмбрион, необходимо получить от женщины несколько яйцеклеток, чтобы обеспечить наличие эмбрионов, готовых к переносу, что требует лечения овуляции у женщины. 2. Извлечение яйцеклеток Врач с помощью специальной иглы для извлечения яйцеклеток под контролем УЗИ пунктирует зрелые фолликулы вагинально и аспирирует яйцеклетки. Обычно это делается под внутривенной анестезией, поэтому женщина не чувствует боли, вызванной пункцией. 3. экстракорпоральное оплодотворение Получение спермы: пока у женщины извлекают яйцеклетки, мужчина проводит забор спермы. После того как сперма пройдет специальную процедуру промывки, сперматозоиды и яйцеклетки помещаются в специальную среду с целью естественного соединения. Этот способ известен как традиционный метод оплодотворения. 4. Перенос эмбрионов Через несколько дней после оплодотворения применяется очень тонкая трубка для переноса эмбрионов, и лучшие эмбрионы переносятся в матку матери через шейку матки. Количество переносимых эмбрионов определяется возрастом, качеством эмбрионов и предыдущими результатами ЭКО, обычно переносится 2-3 эмбриона. В последние годы, чтобы снизить частоту многоплодных беременностей, некоторые центры предпочитают перенос одного эмбриона или максимум 2 эмбрионов. Пациентка обычно не испытывает боли благодаря тонкой трубке для переноса эмбрионов и мягким движениям врача. 5. лютеиновая поддержка Из-за применения агонистов/антагонистов ГнРГ и препаратов, стимулирующих овуляцию, а также потери фолликулярных гранулезных клеток в результате извлечения яйцеклетки, у женщин обычно наблюдается лютеиновая недостаточность во время цикла извлечения яйцеклетки и требуется лютеиновая добавка/поддержка прогестероном и/или хорионическим гонадотропином. Если беременность не наступила, прекратите прием прогестерона и дождитесь наступления менструации. Если беременность наступила, продолжайте применение прогестерона, обычно до 3 недель после того, как на УЗИ будет видно сердце плода. 6. Определение беременности Сывороточный ХГЧ измеряется через 14 дней после переноса эмбрионов, чтобы определить наличие беременности. Через 21 день после переноса эмбриона сыворотка ХГЧ измеряется снова, чтобы увидеть, как развивается эмбрион. Трансвагинальное УЗИ через 30 дней после переноса эмбрионов для определения внутриутробной беременности и наличия сердцебиения плода. Уровень успеха Успех лечения методом ЭКО-ЭТ обычно определяется уровнем клинической беременности, который представляет собой соотношение циклов клинической беременности к циклам переноса эмбрионов, а клиническая беременность определяется как внутриматочный гестационный мешок, наблюдаемый на вагинальном УЗИ через 28-30 дней после переноса эмбрионов. В разных центрах ЭКО показатели успешности варьируются, в большинстве центров они достигают 30%-50% на цикл переноса, а в некоторых — 60%-70% на цикл переноса. На показатели успешности клинического лечения влияет целый ряд факторов, таких как выбор пациента, клинический подход к лечению и лабораторные методы. Возраст женщины, этиология бесплодия и качество работы лаборатории в центре ЭКО — все это факторы, влияющие на успешность ЭКО. Возраст — важный фактор, влияющий на успешность ЭКО, так как с возрастом количество яйцеклеток уменьшается, качество снижается, процент оплодотворения уменьшается, процент беременности значительно снижается, а процент выкидышей увеличивается. 12% женщин в возрасте от 41 до 42 лет имеют процент беременности при ЭКО, только 5 или 9% женщин старше 42 лет имеют процент живорождения на один перенесенный эмбрион, а 50% женщин старше 43 лет имеют процент выкидышей. 2. Гидроцеле значительно снижает частоту имплантации эмбрионов и частоту наступления беременности, снижая частоту наступления беременности на 50%. Поэтому женщинам с гидросальпинксом перед ЭКО следует удалить трубы. Аномалии матки, такие как полипы эндометрия, эндометрит, предыдущие операции или воспалительные заболевания (наиболее распространенные — туберкулез), которые вызывают повреждение эндометрия, могут повлиять на оплодотворение эмбриона. Осложнения В целом, метод ЭКО безопасен, но некоторые осложнения могут возникнуть. 1. синдром гиперстимуляции яичников (OHSS) Рост множества фолликулов приводит к изменению некоторых факторов в организме, что позволяет жидкости вытекать из кровеносных сосудов в брюшную полость и даже в грудную полость, вызывая гидроторакс и асцит. Заболеваемость составляет около 10%. У большинства людей наблюдаются легкие симптомы в виде вздутия живота, дискомфорта в животе и легкой тошноты, которые можно не лечить; однако у небольшого числа людей наблюдаются сильное вздутие живота, олигурия, боли в животе, плохой аппетит и даже стеснение в груди и одышка, что может потребовать внутривенной регидратации или даже госпитализации. Менее чем в 1% случаев могут возникнуть тромбы или почечная недостаточность. 2. Побочные травмы, вызванные извлечением яиц ① При травме мочевого пузыря у пациентов может развиться гематурия, которую обычно можно остановить, оставив мочевой катетер на месте и проводя орошение мочевого пузыря. (ii) Иногда может быть пробит кишечный канал или кровеносные сосуды в тазу. (iii) Кровотечение из яичников: в некоторых случаях проколотый яичник продолжает кровоточить, иногда даже требуется вскрытие брюшной полости для остановки кровотечения. ④ Пельвиковая инфекция 3. Перекрут яичника Множественные фолликулы растут в результате лечения овуляции или множественные лютеиновые кисты образуются после извлечения яйцеклетки, вызывая значительное увеличение яичников, когда женщина становится слишком активной или слишком быстро меняет положение, это может привести к перекруту яичника. Пациентки могут испытывать внезапные и сильные боли в животе, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Если перекрученный яичник не удается вовремя вправить, может потребоваться хирургическое лечение, а в тяжелых случаях некротический яичник может быть удален хирургическим путем. 4. Многоплодная беременность Частота многоплодных беременностей в результате применения технологии ЭКО значительно выше, чем при естественной беременности из-за переноса в матку нескольких эмбрионов, и составляет около 25-30%. Риск позднего выкидыша и преждевременных родов при многоплодной беременности значительно выше, чем при одноплодной, а риск развития гестационного диабета, гипертензивных расстройств беременности, осложненных родов и послеродового кровотечения значительно выше для матери. Поэтому многоплодная беременность вредна как для матери, так и для ребенка. В настоящее время многие центры ЭКО начинают сокращать количество переносимых эмбрионов или проводить перенос одного эмбриона, чтобы снизить частоту многоплодных беременностей. При трех и более беременностях редукция является обязательной, а при беременности двойней пациенткам рекомендуется уменьшить количество переносимых эмбрионов. 5. внематочная беременность Частота внематочной беременности в общей популяции составляет от 1 до 2,5%. Хотя ЭКО предполагает перенос эмбрионов в матку, из-за влияния трубных хемокинов на эмбрионы они могут забрести в фаллопиевы трубы, где могут имплантироваться и развиваться, что приводит к внематочной беременности. Иногда эмбрион может также имплантироваться, например, в шейке матки. Поэтому ЭКО не предотвращает наступление внематочной беременности; наоборот, частота внематочной беременности у женщин, прошедших процедуру ЭКО, выше, чем в общей популяции, и составляет от 2% до 4%. Безопасность потомства, полученного с помощью методов ЭКО. Специфические методы 1. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) — это особая форма оплодотворения, сопровождающая ЭКО, метод, при котором один сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку для содействия оплодотворению, сокращенно ИКСИ. Для тех, кому требуется эта методика, повышается процент наступления беременности. Показания включают: ① те, кому требуется извлечение спермы через яички или эпидидимис, и мужчины с тяжелой олигоспермией обычно нуждаются в ИКСИ для оплодотворения; ② те, кому не удалось предыдущее традиционное ЭКО, могут нуждаться в оплодотворении с помощью ИКСИ (не абсолютно); ③ ИКСИ также может рассматриваться для некоторых пар с необъяснимым бесплодием; ④ те, у кого в прошлом наблюдалось аномальное оплодотворение, например, оплодотворение несколькими сперматозоидами. Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) — это метод ранней пренатальной диагностики, при котором проводится анализ генетического материала гамет или эмбрионов до имплантации эмбриона с целью выявления любых отклонений в генетическом материале гамет или эмбрионов; с помощью ПГД эмбрионы с нормальными показателями отбираются для переноса. Показания включают: (i) сцепленные с полом генетические нарушения; (ii) моногенно связанные генетические нарушения; (iii) хромосомные нарушения; (iv) аномалии хромосомного числа и структуры; и (v) группы высокого риска, у которых могут родиться дети с аномалиями. Замораживание эмбрионов и перенос эмбрионов методом замораживания-размораживания Замораживание избыточных эмбрионов для последующего переноса может повысить суммарную частоту наступления беременности при ЭКО и привести к значительной экономии средств. Иногда все эмбрионы замораживают, когда существует серьезный риск развития ОВСС или когда перенос эмбрионов нецелесообразен по другим причинам. Поэтому замораживание эмбрионов и перенос размороженных эмбрионов стали незаменимыми в лечении методом ЭКО. 4. Повторная неудача имплантации эмбриона при ЭКО Существует множество причин повторной неудачи имплантации эмбриона, некоторые из которых неясны. (iv) При наличии гидроцеле его необходимо удалить; (v) У некоторых пациентов вспомогательный хетчинг эмбрионов может повысить вероятность имплантации эмбриона; (vi) Перенос бластоцисты: частота наступления беременности при переносе бластоцисты выше, чем при переносе эмбрионов на стадии расщепления. Оплодотворенная яйцеклетка человека на ранних стадиях заключена в зону пеллюцида, и перед имплантацией эмбрион должен быть вылуплен из зоны пеллюцида. Если zona pellucida слишком твердая, слишком толстая или иным образом препятствует лизису zona pellucida, она может препятствовать вылуплению эмбриона, что приводит к неудачной имплантации. Конкретные методы вспомогательного вынашивания эмбриона включают: (1) разрезание пеллюцидальной зоны; (2) травление кислотой; и (3) лазерную перфорацию: лазер используется для создания отверстия в пеллюцидальной зоне или для истончения пеллюцидальной зоны. У пожилых женщин чаще наблюдается затвердение zona pellucida. Для женщин в возрасте ≥38 лет со слишком толстой zona pellucida и неоднократными неудачами ЭКО может быть рассмотрен вопрос об использовании хетчинга с эмбриологической поддержкой для улучшения показателей оплодотворения эмбрионов. 6. Культура бластоцисты В ЭКО бластоциста — это конечная стадия культивирования эмбриона in vitro, которая обычно формируется на 5-7 день после оплодотворения яйцеклетки. В естественном состоянии человеческий эмбрион имплантируется в организм матери в виде бластоцисты. Поэтому нетрудно понять, что перенос бластоцисты проводится для получения высокой частоты имплантации эмбриона.