С развитием технологии ЭКО показатели успеха улучшаются год от года, и клиническая беременность в каждом цикле трансплантации превышает 50%, а у пациентов с хорошим прогнозом (молодые пациентки с нормальной функцией яичников при первом ЭКО) может достигать даже 70-80%. Однако все же есть пациентки, которым не удается достичь беременности после трех и даже более циклов ЭКО, что в медицине называется «повторной неудачей ЭКО». «Повторная неудача ЭКО — одна из самых распространенных проблем в области вспомогательных репродуктивных технологий, включающая отмену цикла из-за плохого ответа яичников, низкий ответ яичников, неудачу оплодотворения, неудачу имплантации и повторный выкидыш. Повторная имплантационная неудача является разновидностью повторной неудачи ЭКО. В прошлом повторная процедура ЭКО, включающая более 3 переносов или перенос более 10 высокорезультативных эмбрионов без наступления беременности, рассматривалась как повторная имплантационная неудача. В последние годы, с совершенствованием методов культивирования эмбрионов и популярностью культуры бластоцист и переноса одного эмбриона, стало ясно, что старые критерии уже неприменимы. В настоящее время считается, что диагноз «повторная имплантационная неудача» может быть поставлен, если в совокупности было перенесено 4-6 высокорезультативных эмбрионов или 2-3 бластоцисты, но зачатие не наступило. Повторные неудачи имплантации могут быть обусловлены низким потенциалом развития эмбриона, снижением рецептивности эндометрия или нарушениями в диалоге между эмбрионом и эндометрием. Но что именно является причиной у конкретной пациентки? Врачам зачастую трудно судить об этом, а пациентки испытывают растерянность и страх. Какие же аспекты следует учитывать и решать этот непростой вопрос? I. Эмбриональные факторы Наличие внематочной беременности и беременности с рубцом свидетельствует о том, что качество эмбриона является наиболее критическим фактором при имплантации эмбриона. В настоящее время в клинике ЭКО используются следующие показатели оценки качества эмбриона: 1. Морфологический балл эмбриона: наиболее широко используемый стандарт оценки качества эмбриона, хотя он удобен и практичен, но не может всесторонне отразить качество эмбриона и его способность к имплантации. Те, у кого не получилось зачать ребенка после многократных переносов эмбрионов с высокой оценкой стадии расщепления, могут быть дополнительно обследованы с помощью культуры бластоцист. У пациенток с повторяющимися неудовлетворительными морфологическими показателями можно попытаться провести микростимуляцию или естественное циклирование с целью снижения дозы экзогенных препаратов, стимулирующих овуляцию, для улучшения качества яйцеклеток и эмбрионов. 2. Скорость роста эмбриона и время его деления: система микроскопов динамического наблюдения (Time Lapse) позволяет непрерывно наблюдать за эмбрионом в течение 24 часов в процессе его развития, что позволяет оценить скорость его роста и время деления и отобрать наиболее нормальные эмбрионы для переноса. Пациенты с повторяющимися плохими морфологическими показателями также могут наблюдаться с помощью Time Lapse для характеристики процесса деления и фрагментации эмбриона. 3, Хромосомные аномалии эмбриона: хромосомная анеуплоидия эмбриона является одной из причин неудачной имплантации эмбриона. Для некоторых пациенток преклонного возраста, повторных неудач имплантации и повторных самопроизвольных выкидышей также может быть рассмотрена возможность проведения преимплантационного генетического скрининга (PGS). Маточные факторы 1. Маточные факторы: как для посадки растений необходима плодородная почва, так и для имплантации необходим подходящий эндометрий. При наличии аномалий матки, таких как полипы, подслизистые фибромиомы, спайки в матке, эндометрит и другие патологии, они могут снижать вероятность имплантации. Имеются четкие доказательства того, что гистероскопия позволяет выявить и устранить этиологию у некоторых пациенток с повторными неудачами и значительно улучшить показатели имплантации. У пациенток с повторными неудачами, имеющих нормальную морфологию полости матки, для улучшения приемлемости эндометрия в лютеиновую фазу может быть проведено скретчирование эндометрия. 2, трубный выпот: трубный выпот содержит различные «яды», которые, если их не лечить, рефлюксируют в полость матки, «смывают» «топят» «отравляют» эмбрионы. Если не проводить лечение, рефлюкс в полость матки будет «вымывать» «топить» «отравлять» эмбрион, что значительно снижает вероятность имплантации эмбриона. У пациенток с повторными неудачами в первую очередь необходимо проверить, не сочетаются ли трубы с гидросальпинксом. При наличии гидросальпинкса рекомендуется сначала справиться с гидросальпинксом, а затем перевязать или удалить трубы, чтобы устранить влияние жидкости на имплантацию. Если тазовые спайки серьезны и неоперабельны, можно также рассмотреть возможность окклюзии труб. В-третьих, иммунные факторы 1. Иммунные аномалии: исследования показывают, что активность системных или местных естественных клеток-киллеров аномально повышена, что может оказывать токсическое воздействие на эмбрионы и препятствовать имплантации. Лечение может проводиться с помощью внутривенных инфузий иммуноглобулина или жирного молока. Кроме того, активный иммунодефицит можно лечить введением лимфоцитов мужа, которые индуцируют собственную активную иммунную функцию. Однако эффективность различных методов лечения иммунных аномалий неоднозначна. Коагуляционные аномалии: Коагуляционные аномалии, такие как «антифосфолипидный синдром» и «тромбофилия», приводящие к образованию тромбов в мелких кровеносных сосудах плаценты, что приводит к недостаточному кровоснабжению маточной оболочки, снижению вероятности имплантации эмбриона или повышению риска выкидыша, можно предотвратить и лечить аспирином, кортикостероидами и низкомолекулярным гепарином. Это можно предотвратить и лечить с помощью аспирина, кортикостероидов, низкомолекулярного гепарина и т.д. Психологические факторы Чрезмерный психологический стресс может привести к эндокринным нарушениям, которые также могут стать причиной нарушения сокращения мышц матки. Исследования показали, что частота наступления беременности при ЭКО у пациенток с чрезмерным психологическим стрессом значительно ниже, чем у других пациенток. Поэтому релаксация, улучшение образа жизни, соответствующие физические нагрузки, большее общение с членами семьи, обращение за психологической поддержкой и помощью также весьма благоприятны для успешного проведения ЭКО. В заключение следует отметить, что этиология повторных неудач ЭКО сложна, и задача врачей клинического ЭКО — проанализировать причины заболевания и найти меры по улучшению частоты имплантации и исхода беременности в зависимости от конкретных условий пациенток. Задача врача клинического ЭКО — повысить частоту имплантации и улучшить исход беременности. Для решения этой проблемы необходима совместная работа каждого врача, эмбриолога, медсестры и пациента!