В норме у человека поясничные позвонки выровнены. Если по врожденным или приобретенным причинам один из поясничных позвонков смещается вперед по отношению к соседним поясничным позвонкам, это называется поясничным спондилолистезом. Если непрерывность поясничного позвонка с дугой позвонка или малыми суставными отростками прерывается в результате дегенерации, травмы или врожденных факторов, это называется разрушением поясничного перешейка; если позвонки смещаются так, что непрерывность удлиняется и вышележащий позвонок, дуга позвонка, поперечный отросток и вышележащие суставные отростки смещаются вперед вместе над нижележащим позвоночным сегментом, это называется разрушением поясничного перешейка в сочетании с соскальзыванием поясничного отдела позвоночника. Дегенеративные факторы вызывают более 60% спондилолистеза поясничного отдела. Возраст начала заболевания — от 20 до 50 лет.
Диаграмма спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Этиология
Причины поясничного спондилолистеза изучены не до конца, но большое количество исследований показало, что врожденные дефекты развития и хроническое растяжение или стрессовая травма являются двумя возможными важными причинами, причем последняя обычно считается основной.
Причина соскальзывания поясничного отдела позвоночника может быть врожденной (присутствовать при рождении), когда перешеек поясничного отдела позвоночника разрушается, что приводит к повреждению стабильных структур поясничного отдела позвоночника и последующему соскальзыванию. У таких пациентов в молодом возрасте часто развивается хроническая боль в спине, которая прогрессивно ухудшается, приступы становятся все более частыми и тяжелыми с каждым годом, пока не появятся симптомы повреждения нервов, что в конечном итоге потребует хирургического вмешательства; соскальзывание также может быть приобретенным, возникая в детстве или гораздо позже. Она в основном вызывается чрезмерными механическими нагрузками различного рода, в числе провоцирующих факторов — поднятие тяжестей, тяжелая атлетика, футбол, спортивные тренировки, травмы, ссадины и разрывы, и в конечном итоге также требует хирургического вмешательства. Существует также дегенеративный тип спондилолистеза поясничного отдела позвоночника, т.е. структурная аномалия, возникающая вследствие старения различных структур в поясничном отделе позвоночника. Этот тип спондилолистеза обычно связан со стенозом поясничного отдела позвоночника, который мы часто называем дегенеративным спондилолистезом поясничного отдела позвоночника и чаще всего требует хирургического вмешательства.
Дегенеративный спондилолистез поясничного отдела позвоночника обычно возникает в возрасте около 50 лет и чаще всего встречается у женщин. Основными причинами спондилолистеза поясничного отдела являются следующие: дегенеративные изменения: дегидратация и дегенерация межпозвоночного диска, в результате чего уменьшается его размер и сужается соответствующее позвоночное пространство, что приводит к дряблости передней и задней продольных связок. Во время сгибания вперед и разгибания назад нормальное движение тела позвонка не может быть сдержано, что приводит к чрезмерному движению вперед или назад тела верхнего позвонка, вызывая соскальзывание позвонка. Эндокринные нарушения: эндокринные изменения у женщин во время менструации или менопаузы вызывают остеопороз и в то же время приводят к тому, что связки и капсулы суставов расслабляются и становятся менее гибкими, что приводит к поясничному спондилолистезу, поэтому он чаще встречается у женщин после менопаузы. В легких случаях симптомы соскальзывания не очевидны, но в тяжелых случаях возникает сильная боль в пояснице, в основном в поясничной области и ягодицах, боль характеризуется болезненностью, тянущей болью и отеком. Из-за нестабильности позвонков пациенты не желают долго стоять, опираться на другие предметы или держать руки на поясе, чтобы уменьшить нагрузку на поясничную область.
Предрасполагающие факторы
Причины поясничного спондилолистеза изучены не до конца, но многочисленные исследования показали, что врожденные дефекты развития и хронические травмы, вызванные растяжением или стрессом, являются двумя возможными причинами, причем последняя обычно считается основной.
Травматический
Острые переломы поясничного перешейка могут возникать в результате острой травмы, особенно травмы заднего разгибания, которая чаще всего наблюдается у атлетически сложенных спортсменов или сильных грузчиков, при падении с высоты или травмах в автомобильных авариях.
Врожденное наследование
Поясничный отдел позвоночника рождается с центрами окостенения тела позвонка и дуги, с двумя центрами окостенения на каждую сторону дуги, один из которых развивается как верхний суставной отросток и корень дуги, а другой — как нижний суставной отросток, пластинка и половина остистого отростка. Если они не заживают, происходит врожденный коллапс перешейка (спондилолиз), также известный как разрыв перешейка, что приводит к локальным псевдоартикулярным изменениям. Спондилолистез может также возникнуть при аномальном развитии верхней крестцовой дуги или дуги L5, что приводит к спондилолизу без разрушения перешейка.
Усталостные переломы или хронические травмы от растяжения
С точки зрения биомеханики, тело находится в положении стоя, и на нижний поясничный отдел позвоночника приходится большая нагрузка. Силы, вызывающие смещение вперед, действуют на перешеек, который является относительно слабой костью, что со временем и неоднократно может привести к усталостным переломам и хроническим травмам от растяжения.
Дегенеративные факторы
В результате длительной и устойчивой нестабильности поясницы или повышенной нагрузки соответствующие мелкие суставы изнашиваются, происходят дегенеративные изменения, сустав выпячивается на уровень, в сочетании с дегенерацией диска, межпозвоночной нестабильностью и дряблостью передней продольной связки, что приводит к постепенному соскальзыванию, но перешеек остается неповрежденным, отсюда и термин псевдослип. Он возникает после 50 лет и встречается в три раза чаще у женщин, чем у мужчин, в основном в позвонках L4 и в меньшей степени L5, при этом степень соскальзывания обычно находится в пределах 30%.
Патологические переломы
Это системное или локальное поражение, затрагивающее дугу, перешеек, верхний и нижний синапсы, приводящее к потере стабильности задней структуры позвонка и патологическому соскальзыванию. Локализованные поражения костей могут быть опухолями или воспалительными заболеваниями.
Симптомы
При спондилолистезе поясничного отдела у пациента может вообще не быть никаких симптомов, и его можно обнаружить только на рентгенограммах, или же он может испытывать целый ряд сопутствующих симптомов, таких как боль в спине, боль в нижних конечностях, онемение, слабость и, в тяжелых случаях, ненормальные движения кишечника. У пациентов с более серьезным соскальзыванием может наблюдаться впалая поясница, выпуклость живота или даже укорочение туловища и раскачивание при ходьбе. Если нет значительного обострения спондилолистеза поясничного отдела, его можно лечить консервативно, регулярно делая рентгеновские снимки поясничного отдела позвоночника для проверки состояния спондилолистеза. Если есть боль в спине и дискомфорт в ногах, симптомы обычно могут быть облегчены после отдыха
Рентгенограмма соскальзывания поясничного отдела позвоночника
МРТ спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Лечение
Каково лечение поясничного спондилолистеза? Если нет значительного обострения спондилолистеза поясничного отдела, его можно лечить консервативно с регулярным пересмотром рентгеновских снимков поясничного отдела позвоночника для проверки состояния соскальзывания. Если есть боль в пояснице и дискомфорт в ногах, симптомы обычно можно облегчить с помощью отдыха.
Консервативное лечение включает постельный режим, запрет на деятельность, увеличивающую нагрузку на нижнюю часть спины, такую как поднятие тяжелых предметов и наклоны, в сочетании с физиотерапией, такой как инфракрасная и тепловая терапия, и пероральными противовоспалительными и обезболивающими препаратами, такими как ибупрофен и фенпропатрин. Кроме того, для снижения нагрузки на поясницу и облегчения симптомов можно установить поясничный корсет или опору. У пациентов с более серьезным соскальзыванием может наблюдаться опущение поясничной области, выпуклость живота или даже укорочение туловища и раскачивание при ходьбе. Пациенты с проскальзыванием поясничного отдела позвоночника должны рассмотреть вопрос об операции, если у них есть длительная хроническая поясничная боль, которая влияет на их работу и качество жизни, или если у них развиваются неврологические симптомы, которые не снимаются в значительной степени обычным консервативным лечением, и при этом у них сохраняется длительная поясничная боль и другие сопутствующие симптомы проскальзывания, т.е. консервативное лечение неэффективно и серьезно влияет на их жизнь и работу. Существуют различные хирургические методы лечения поясничного спондилолистеза, наиболее распространенными и эффективными являются репозиция заднего соскальзывания, внутренняя фиксация педикулярным винтом, слияние межпозвонковых имплантатов и др.
Меры предосторожности
При наличии компрессии нервного корешка для устранения боли и онемения в нижних конечностях, вызванных поясничным спондилолистезом, также требуется декомпрессия канала нервного корешка и позвоночного канала.
Лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Профилактика
(1) Усилить функциональные упражнения для мышц поясничного отдела спины. Сильные мышцы поясничного отдела спины могут повысить стабильность поясничного отдела позвоночника и противодействовать тенденции к соскальзыванию поясничного отдела позвоночника. Для тренировки мышц поясничного отдела спины можно использовать следующие два метода. Один из них находится в положении лежа, при этом две верхние конечности находятся в отведенном положении, голова поднята, грудь поднята, верхние конечности оторваны от кровати, а нижние конечности также выпрямлены и подняты назад в положении «летящая ласточка». Второе — в положении лежа, согнув колени и поставив обе стопы на кровать. На вдохе поднимите грудь и талию так, чтобы бедра оторвались от кровати, и на выдохе восстановите положение.
(2) Уменьшите чрезмерное вращение талии, приседания и другие действия, чтобы уменьшить чрезмерную нагрузку на талию. Это позволяет уменьшить чрезмерную нагрузку и дегенерацию мелких суставов поясничного отдела позвоночника и в определенной степени избежать возникновения дегенеративного спондилолистеза поясничного отдела.
(3) Снизить массу тела, особенно уменьшить накопление жира в брюшной полости. Избыточный вес увеличивает нагрузку и напряжение на поясничный отдел позвоночника, особенно накопление жира на животе, что увеличивает тенденцию к проскальзыванию поясничного отдела позвоночника вперед на крестец.
Случай 1: Ли XX, женщина, 60 лет, с соскальзыванием поясничного 4 позвонка на 2°.
Дооперационные рентгенограммы Дооперационная МРТ Послеоперационные рентгенограммы Послеоперационные рентгенограммы