Приобретенная тромбофилия — это группа заболеваний или состояний, при которых приобретенные факторы риска, такие как хирургическая травма, торможение, оральные контрацептивы, иммунные нарушения матери, злокачественные новообразования и некоторые сопутствующие заболевания, вызывают приобретенные аномалии факторов свертывания, антикоагулянтных белков и фибринолитических белков, что приводит к предрасположенности к тромбоэмболии. Приобретенная тромбофилия часто является фактором, предрасполагающим к тромбоэмболии у пациентов с наследственной тромбофилией, и эти два фактора часто сочетаются, причем сосуществование нескольких приобретенных тромбофилий предрасполагает к тромбоэмболии. Склонность женщин к повышению коагуляции во время беременности приводит к высокому динамическому балансу между коагуляцией и фибринолизом, что приводит к гиперкоагуляционному состоянию, которое облегчает гемостаз при abruptio placenta и уменьшает послеродовое кровотечение. В то же время, сосуды таза и нижних конечностей расширены в результате сдавливания маткой и гормонального влияния во время беременности, что приводит к замедлению кровотока, повышению венозного давления, увеличению факторов свертывания и фибриногена и относительному снижению активности фибринолитической системы; роды или кесарево сечение могут вызвать повреждение сосудистого эндотелия, что приводит к явной тенденции к тромбообразованию в кровеносной системе во время беременности, что увеличивает вероятность тромбоза глубоких вен (ТГВ) и акушерских осложнений.
1. факторы риска приобретенной тромбофилии при беременности
1.1 Физиологические факторы риска Преклонный возраст (≥ 35 лет), курение, ожирение (ИМТ > 27,0 кг/м2), увеличение веса более чем на 15 кг во время беременности, приобретенная гиперкоагуляция (VIII), гипергомоцистеинемия, приобретенная резистентность активированного протеина С (APCR), высокая концентрация D-димера (D-D).
1.2 Патологические факторы риска Сахарный диабет, заболевание почек, хроническая истощающая болезнь, нарушение липидного обмена, острая травма спинного мозга или паралич нижних конечностей, семейная история гипертонии, сахарного диабета, предыдущая история венозного тромбоза или семейная история такового.
1.3 Акушерские факторы риска Преэклампсия и эклампсия, HELLP-синдром, абрупция плаценты, ограничение роста плода (FGR); малое количество околоплодных вод; неблагоприятная история беременности и родов, такая как гиперемезис, синдром поликистозных яичников (PCOS), многоплодная беременность, история мертворождения и мертворожденных, повторный выкидыш; послеродовая инфекция, послеродовое кровотечение.
1.4 Иммунологические факторы риска Системная красная волчанка (СКВ), положительные антифосфолипидные антитела (включая антикардиолипиновые антитела или волчаночный антикоагулянт), идиопатическая тромбоцитопения, иммунная нефропатия.
1.5 Медицинские факторы риска Пост-IVF-ET, синдром гиперстимуляции яичников (OHSS), переливание крови при послеродовом кровотечении, кесарево сечение или вагинальные роды и разрыв матки, послеоперационные гемостатические препараты, послеродовая отмена эстрогена, оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия.
1.6 Прочее Торможение на срок более 3 дней, дальние поездки или синдром эконом-класса и т.д.
2. Последствия приобретенной эктимии для матери и ребенка
Приобретенная эктимия может вызвать сдвиг в балансе коагуляции, антикоагуляции и фибринолиза, в результате чего относительное повышение коагуляции вызывает плацентарный микротромбоз, инфаркт ворсин и фибриноидный некроз сосудов мекония, что приводит к снижению плацентарной перфузии и осложнениям, которые могут серьезно повлиять на здоровье матери и ребенка.
2.1 Влияние на материнство Беременность и послеродовой период относятся к факторам риска приобретенной тромбофилии. Материнская предрасположенность к тромбозу усугубляется различными факторами, такими как акушерские осложнения и аутоиммунные заболевания, которые предрасполагают мать к различным осложнениям, таким как гипертензивные расстройства беременности, срыв плаценты, антифосфолипидный синдром, повторный выкидыш и тромбоз глубоких вен. Приобретенная тромбофилия часто взаимодействует с различными факторами риска, что приводит к неблагоприятным исходам беременности. По статистике, от 49% до 65% женщин с осложнениями беременности имеют склонность к тромбозам. Частота акушерских осложнений в 8-40 раз выше у женщин с предрасположенностью к тромбозу, чем у женщин без нее.
2.1.1 Преэклампсия Вазоспазм, агрегация тромбоцитов, повреждение эндотелия и микротромбоз при преэклампсии вызывают нарушение микроциркуляции в матке, что приводит к инфаркту плаценты и ряду клинических проявлений преэклампсии. Исследования показали, что 40-72% беременных женщин с преэклампсией имеют по крайней мере один фактор, способствующий склонности к тромбообразованию, по сравнению с 8-20% беременных женщин без преэклампсии. Другое исследование показало, что риск развития преэклампсии в три раза выше у женщин с приобретенным APCR, чем у женщин с нормальной беременностью. У беременных женщин с гипергомоцистеинемией риск развития преэклампсии повышен в 4-5 раз по сравнению с нормальной беременностью.
2.1.2 Отрыв плаценты — более серьезное осложнение приобретенной эмболии во время беременности. Это серьезное осложнение приобретенной тромбофилии, при котором некротические плацентарные ворсины и метапластическая ткань высвобождают тканевой тромбин в материнскую циркуляцию, активируя систему коагуляции и формируя микротромбы, что приводит к ЦМВ.
Приобретенная тромбофилия является важным фактором повторяющихся выкидышей у беременных женщин, вызывая поверхностную имплантацию плаценты и плацентарный микротромбоз, что приводит к нарушению функционирования плаценты и влияет на эмбриональное развитие. Robertson et al. (2006) обнаружили корреляцию между генетической и приобретенной тромбофилией и плохими исходами беременности в исследовании 7 167 ранних выкидышей и 4 038 поздних выкидышей: (i) мутации FVL и гетерозиготные мутации PT G20210A были связаны с ранними выкидышами; (ii) ранние выкидыши были значительно связаны с антикардиолипиновыми антителами. (ii) ранний выкидыш значительно связан с наличием антикардиолипиновых антител.
2.1.4 Венозный тромбоз Риск тромбоэмболии значительно повышается при сосуществовании нескольких тромботических предрасположенностей (включая генетические и экологические факторы) и чаще возникает на ранних и поздних сроках беременности и в послеродовом периоде. Клинические проявления в основном представлены венозным тромбозом, причем ТГВ является наиболее опасным, включая венозную эмболию нижних конечностей, легочную эмболию и церебральную эмболию. ТГВ при беременности обычно развивается в левой нижней конечности, часто начинаясь в малоберцовой, подвздошной или бедренной венах. Легочная эмболия (ЛЭ) является распространенным и серьезным осложнением ТГВ и основной причиной внезапной материнской смерти вследствие венозного тромбоза. ТГВ также может привести к тромбозу внутричерепных венозных синусов, что приводит к головным болям, гемиплегии и эпилепсии, которые могут серьезно повлиять на качество жизни пациента.
2.2 Влияние на плод
2.2.1 Ограничение роста плода Гиперкоагуляционное состояние крови и локальный инфаркт плаценты у пациентов с приобретенной тромбофилией тесно связаны с возникновением ФГР, который может проявляться в виде склероза сосудов, отложения фибрина и тромбоза мелких спиральных артерий плаценты, инфаркта плаценты, уменьшения сосудистого русла в плацентарных ворсинах и ограничения переноса веществ между межворсинчатыми сосудами, что приводит к снижению поступления питательных веществ к плоду и влияет на рост и развитие плода. В настоящее время многие ученые в стране и за рубежом провели углубленные исследования взаимосвязи между APCR и тромбозом, и результаты этих исследований показывают, что APCR является наиболее важной причиной венозного тромбоза из-за нарушений в системе коагуляции.
2.2.2 Гипоамниотическая жидкость на средних сроках беременности Гипоамниотическая жидкость является распространенным осложнением на средних сроках беременности, составляя 3,9% беременностей, и может вызвать ФГР в легких случаях и дисплазию легких плода, скелетные пороки развития и даже смерть в тяжелых случаях. В нашем опыте лечения гипогидрамниоза мы обнаружили, что у пациенток с гипогидрамниозом без явных пороков развития плода антикоагуляция гепарином и аминокислотная диетотерапия могут значительно улучшить соотношение S/D индекса амниотической жидкости и пуповинного кровотока, тем самым улучшая прогноз для плода. Существует гипотеза, что гипогидрамниоз вследствие плацентарной дисфункции может быть связан с приобретенной эклампсией.
3. как уменьшить влияние приобретенной эклампсии на мать и ребенка
3.1 Беременность до беременности Люди с приобретенной эмболией должны бросить курить и воздержаться от приема противозачаточных таблеток в течение 6 месяцев до беременности. Оперативно лечить первичные медицинские состояния, такие как гипертония, диабет и аномальный липидный обмен, и стандартизировать показания к лечению овуляции. Обучение перед беременностью, беременность под наблюдением врача и ранняя антикоагуляция у пациенток с высоким риском.
3.2 Беременность Усилить ведение материнства, улучшить образ жизни, уделять внимание физическим упражнениям, сбалансированному питанию, предотвращать чрезмерное увеличение веса, избегать торможения и по возможности избегать дальних поездок. Сократить создание групп высокого медицинского риска, стандартизировать показания к кесареву сечению и принимать пероральные поливитамины, добавки кальция и железа во время беременности.
3.2.1 Мониторинг состояния матери Отслеживайте изменения в коагуляционной, антикоагуляционной и фибринолитической системе матери в динамике для предотвращения эмболической болезни.
3.2.2 Мониторинг плода ① Учет движений плода матерью; ② Мониторинг плацентарной функции: динамический мониторинг эстриола (E3) и человеческого плацентарного лактогена (HPL) в крови; ③ Биофизический показатель плода: он может предоставить своевременную информацию о развитии плода и полезен для определения сроков лечения и родов; ④ Цветное доплеровское измерение пупочного кровотока плода: если систолическое/диастолическое отношение (S/D) кровотока пупочной артерии увеличено, это может указывать на плацентарную дисфункцию, ФГР и т.д. Если в конце диастолы пуповинный поток плода обрывается или обращается вспять, это признак гибели плода, и беременность следует прервать как можно скорее.
Оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия противопоказаны в послеродовом периоде у пациенток с высоким риском, а гемостатические препараты и эстроген противопоказаны в послеродовом периоде.
3.4 Фармакологическая профилактика Современное профилактическое использование гепарина, низкомолекулярного гепарина и низких доз аспирина в качестве антитромботической терапии в сочетании с инструментальной профилактикой (например, компрессионными чулками), когда это необходимо, может значительно улучшить исходы беременности. Однако иммунопрофилактика с помощью глюкокортикоидов не приносит пользы.