Хлорид калия Относительная молекулярная масса KCl 39+35,5=74,5 г/моль
1 моль хлорида калия составляет 74,5 г. 1 ммоль хлорида калия составляет 0,0745 г.
1 г, деленный на 0,0745 г, равен 13,4228 моль, что приблизительно равно 13,4 моль.
Общее количество добавок калия: (Примечание! Это общее количество, а не ежедневное! Это включает внутривенное и пероральное введение).
Легкий дефицит калия: сывороточный калий 3,0-3,5 ммоль/л может быть дополнен 100 ммоль калия (эквивалентно 8,0 г хлорида калия)
Умеренный дефицит калия: сывороточный калий 2,5-3,0 ммоль/л, добавка 300 ммоль калия (эквивалентно 24 г хлорида калия)
Тяжелый дефицит калия: сывороточный калий 2,0-2,5 ммоль/л, добавка 500 ммоль калия (эквивалентно 40 г хлорида калия)
Внутривенное введение калия ограничено по концентрации и скорости. Количество калия, содержащегося в каждом литре инфузии, не должно превышать 40 ммоль (эквивалентно 3 г хлорида калия), а количество вводимого калия должно контролироваться на уровне 20 ммоль/ч (эквивалентно 1,5 г/ч хлорида калия) или менее. Общий суточный объем внутривенного введения обычно не должен превышать 6 г.
Добавка калия (ммоль) = (4,2 — измеренное значение) x масса тела (кг) x 0,6 + продолжающаяся потеря + физиологические потребности. При необходимости повторите проверку через 2-6 ч. Обычно выбирают раствор хлорида калия. После того как концентрация K+ в крови нормализуется, в течение нескольких дней все еще необходимо добавлять раствор хлорида калия.
Когда глюкоза вводится в качестве регидратационного раствора, она стимулирует секрецию инсулина и сопровождается аллогенным эффектом гликогена (связанного калия), что может снизить концентрацию калия в сыворотке крови; когда в качестве регидратационного раствора вводится физраствор или бикарбонат натрия, концентрация натрия во внеклеточной и внутриклеточной жидкостях повышается, активируя фермент Na+-K+-АТФазу, который переносит калий в клетки и снижает уровень калия в крови. Поэтому, если соли калия вводятся внутривенно в 5% или 10% растворе глюкозы (где концентрация сахара значительно выше концентрации глюкозы в крови) или в физрастворе (где концентрация натрия выше концентрации натрия в крови) при лечении гипокалиемии, концентрация калия может быть временно снижена при слишком быстрой инфузии. 5% физраствор с сахаром, как обычный раствор для регидратации, может усугубить гипокалиемию из-за двойного переноса K+ глюкозой и Na+. Это также требует особого внимания.
2. Патофизиология и клинические проявления
(1) Нейро-мышечная система
(1) Слабость и паралич скелетных мышц: при гипокалиемии увеличивается разница между концентрацией K+ внутри и вне клетки, увеличивается отрицательное значение потенциала покоя, увеличивается значение триггерной области потенциала действия, снижается возбудимость и проводимость нервно-мышечного аппарата и возникает мышечная слабость. Мышечная слабость обычно начинается в нижних конечностях, особенно в четырехглавой мышце, и проявляется в виде трудностей при ходьбе и неустойчивости при стоянии; по мере нарастания гипокалиемии мышечная слабость усугубляется и охватывает мышцы туловища и верхних конечностей, пока не поражает дыхательные мышцы и не возникает дыхательная недостаточность. Миастения гравис обычно возникает при уровне калия в сыворотке крови ниже 3 ммоль/л, а при уровне ниже 2,5 ммоль/л может возникнуть паралич, который также легко может осложниться дыхательной недостаточностью.
У пациентов с легочной недостаточностью гипокалиемия, приводящая к дыхательной недостаточности или обострению дыхательной недостаточности, встречается чаще, но ее легко не заметить клинически.
(2) Слабость и паралич гладких мышц: проявляется растяжением живота, запорами и, в тяжелых случаях, паралитической кишечной непроходимостью, а также задержкой мочи.
(2) Система кровообращения Гипокалиемия может привести к дисфункции клеток сердечной мышцы и их проводящих тканей, а также к множественным, мелкоочаговым некрозам миокарда, мононуклеарной и лимфоцитарной инфильтрации и, наконец, образованию рубцов.
① Аритмии: связаны с нарушениями в возбудимости вегетативных сердечных клеток и проводящих тканей, в основном проявляются снижением возбудимости синусового узла, замедлением проводимости в атриовентрикулярной зоне и повышением возбудимости клеток эктопического ритма, так что могут возникать различные аритмии, включая синусовую брадикардию, преждевременные предсердные или желудочковые сокращения, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий, атриовентрикулярную блокаду и даже желудочковую тахикардию. фибрилляция желудочков. Восприимчивость к токсичности дигиталиса.
ЭКГ имеет значение для диагностики гипокалиемии. По мере усугубления гипокалиемии может появиться расширение Р-волны, расширение волны QRS и вышеупомянутые аритмии.
(ii) Сердечная недостаточность: Изменения в функции и структуре миокарда, вызванные тяжелой гипокалиемией, могут непосредственно вызвать или усугубить сердечную недостаточность, особенно у пациентов с плохой основной функцией сердца.
(iii) Гипотензия: она может быть связана с вазодилатацией вследствие вегетативной дисфункции. [2]
(3) Поперечный миелолиз
В нормальных условиях К+ высвобождается из поперечнополосатой мышцы во время мышечного сокращения, а кровеносные сосуды расширяются для обеспечения повышенного энергетического метаболизма. У пациентов с тяжелой гипокалиемией эти эффекты снижаются, мышечная ткань относительно ишемизирована и гипоксична, может возникнуть рабдомиолиз, при этом большое количество миозина попадает в почечные канальцы, что может вызвать острую почечную недостаточность. Рабдомиолиз возможен, если концентрация калия в сыворотке крови ниже 2,5 ммоль/л.
(4) Нарушение функции почек
Основными патологическими изменениями являются гипофункция почечных канальцев, дегенерация эпителиальных клеток, интерстициальная лимфоцитарная инфильтрация и, в тяжелых случаях, фиброзные изменения. Клинические проявления: (1) снижение активности натриевого насоса эпителиальных клеток почечных канальцев, снижение внутриклеточного K+, повышенный водородно-натриевый обмен, кислая моча и метаболический алкалоз; повышение внутриклеточного Na+, снижение реабсорбции Na+ в канальцевой жидкости и гипонатриемия. (ii) Снижение концентрационной функции: полиурия, повышенная ноктурия, низкий удельный вес мочи, гипотоническая моча, слабая реакция на антидиуретический гормон. (iii) Повышенное производство аммиака, повышенное выделение кислоты, повышенная реабсорбция HCO-3 и метаболический алкалоз. (iv) Хроническая гипералгезия. Чаще встречается у пациентов с хронической, длительной гипокалиемией или гипомагниемией.
(5) Пищеварительная система Это в основном приводит к гипотонии гладких мышц желудочно-кишечного тракта и предрасполагает к потере аппетита, тошноте, рвоте, растяжению живота, запорам и даже параличу кишечника.
(6) Нарушения кислотно-основного состояния и других электролитов
При гипокалиемии снижается активность натриевого насоса, уменьшается активный транспорт ионов внутрь и наружу клетки (пассивная диффузия относительно увеличивается), соотношение водородно-натриевого обмена превышает соотношение калий-натриевого обмена, происходит снижение концентрации Na+ в сыворотке крови или гипонатриемия, внеклеточный алкалоз, повышение внутриклеточной концентрации Na+ и ацидоз. Как упоминалось выше, снижается активность натриевого насоса эпителиальных клеток почечных канальцев, усугубляя алкалоз и гипонатриемию; повышается способность выработки аммиака, дальнейший метаболический алкалоз с соответствующим снижением способности удерживать хлор и снижением содержания хлорида в крови.
Следует подчеркнуть, что влияние K+ на организм также связано с дефицитом натрия. При одновременном дефиците натрия и калия симптомы дефицита калия выражены слабо; однако при дефиците калия и нормальном потреблении натрия симптомы дефицита калия более выражены, что может быть связано в основном с переносом натрия, а также с изменениями в соотношении натрия и калия, влияющими на потенциал покоя и единицы действия. При дефиците калия и нормальном содержании натрия в организме перенос K+ наружу клетки и Na+ внутрь клетки приводит к внутриклеточным ионным нарушениям, которые непосредственно влияют на метаболизм организма; перенос Na+ внутрь клетки может привести к внутриклеточному отеку; большой перенос K+ и Na+ приводит к серьезному дисбалансу в соотношении внутриклеточного и внеклеточного K+ и внутриклеточного и внеклеточного Na+, что непосредственно влияет на потенциал покоя и потенциал действия, вызывая явные клинические симптомы. Однако при одновременном недостатке Na+ и K+ внутри- и внеклеточный перенос ионов не очевиден, а влияние на клеточный метаболизм и электрофизиологию довольно незначительно. Поэтому при тяжелой гипокалиемии следует строго контролировать потребление натрия.
1. хроническая гиперкапния с гипокалиемией
(1) Причины
(1) снижение потребления калия; (2) ослабление функции натриевого насоса, ухудшение функции удержания калия почками, некоторая степень выделения K+ с мочой, несмотря на низкую концентрацию K+ в крови; увеличение выделения после применения диуретиков или механической вентиляции; (3) компенсация функции почек, увеличение выведения Cl-, добавление KCl, неизбежно сопровождается увеличением выведения K+, т.е. дальнейшим ослаблением функции удержания калия почками; (4) перенос калия: ранняя стадия дыхательной недостаточности, ацидоз, приводящий к Обмен K+-Na+ внутри и вне клетки ослаблен, и уровень K+ в клетке низкий. После устранения дыхательного ацидоза усиливается обмен K+-Na+, что приводит к быстрому увеличению поступления K+ в клетки; также увеличивается его выведение через почечные канальцы и собирательные протоки. Поэтому пациенты с хронической гиперкапнией склонны к гипокалиемии.
(2) Принципы профилактики и лечения
У пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, если концентрация K+ в крови ниже нормы или даже на нижней границе нормы, в первую очередь следует ввести хлорид калия; при этом объем механической вентиляции должен постепенно увеличиваться, чтобы гиперкапния постепенно улучшалась, иначе это может привести к тяжелой гипокалиемии. В случаях умеренно нормальной концентрации K+ в крови добавление хлорида калия проводится в сочетании с механической вентиляцией. Если концентрация K+ в крови очень низкая, добавьте в рацион глутамат калия и хлорид калия, чтобы повысить эффективность добавки калия. Увеличьте вентиляцию, чтобы медленно снизить PaCO2, обеспечивая при этом постепенное повышение концентрации K+ в крови. Если концентрация K+ в крови не повышается или имеет тенденцию к снижению, вентиляцию следует быстро уменьшить, а затем увеличить, когда концентрация K+ в крови повысится, чтобы избежать » Следует избегать гипервентиляции» и алкалоза.
Также необходимо избегать высокого потребления Cl- и Na+ и быстрых гипертонических капельниц глюкозы. Это объясняется тем, что алкалоз и гипертоническая глюкоза ускоряют перенос К+, а алкалоз и Cl- и Na+ способствуют переносу и выведению К+.
Тяжелая гипокалиемия, возникающая в результате скачка рН (который может быть нормальным или выше нормы), должна быть быстро снижена с помощью вентиляции, чтобы вернуть рН на уровень, близкий к долечебному.
2. гипокалиемия в сочетании с гипонатриемией
Гипокалиемия в сочетании с гипонатриемией часто встречается в клинической практике. В острых случаях наблюдается острая потеря пищеварительной жидкости, которую можно лечить путем восполнения Na+ и K+, например, с помощью раствора Рингера или путем добавления хлорида калия в физраствор внутривенно. Однако с хроническими случаями справиться сложнее. Поскольку и гипокалиемия, и гипонатриемия приводят к ослаблению натриевого насоса, в результате чего происходит внутриклеточный перенос Na+ и внеклеточный перенос K+, неправильный прием добавок может привести к дальнейшему переносу ионов и ионным нарушениям. Поскольку концентрацию K+ в жидкостях для регидратации часто необходимо строго контролировать, обычно концентрация KCl не превышает 0,3%; в то время как концентрация Na+ в жидкостях для регидратации может быть выше, обычно до 3%, причем последняя в 10 раз выше первой, а физраствор является обычно используемой жидкостью с концентрацией 0,9%, что также в три раза превышает самую высокую концентрацию KCl, допустимую в обычных условиях. Повышение содержания натрия в крови увеличивает концентрацию Na+, поступающего в клетки, активируя натриевый насос и способствуя переносу K+ в клетки и дальнейшему выведению через почки, что приводит к стойкой гипокалиемии. Гипокалиемия в свою очередь подавляет активность натриевого насоса, способствуя дальнейшему внутриклеточному переносу Na+ и его выведению через почки, в результате чего не удается эффективно повысить концентрацию Na+, что в свою очередь может привести к сочетанию «неустранимая гипонатриемия». Как упоминалось выше, если Na+ дополняется до нормального уровня, симптомы гипокалиемии могут усугубляться. Поэтому при гипокалиемии в сочетании с гипонатриемией, особенно у хронических больных, основное внимание должно быть уделено дополнению K+. У пациентов с тяжелой гипонатриемией требуется эффективное добавление K+ наряду с добавлением Na+.
Наконец, важно отметить, что эта группа пациентов часто сочетается с дефицитом Mg2+, а также может иметь «оккультную почечную тубулярную недостаточность», что требует внимания к анализу мочи на электролиты и соответствующего ионного дополнения.
3. Гипокалиемия в сочетании с гипернатриемией
Гипонатриемия наблюдается в основном у пациентов с тяжелыми инфекциями, травмами и другими критическими заболеваниями, приводящими к стрессу, или в сочетании с глюкокортикоидами; она также часто встречается при эндокринных нарушениях, возникающих в результате кровоизлияния в мозг, травмы или гипоталамо-гипофизарных нарушений. Как упоминалось выше, большинство гормонов работают, сохраняя натрий и выводя калий; в то время как обычно используемые жидкости для регидратации имеют высокое содержание хлорида натрия и низкое содержание хлорида калия, что делает их склонными к гипокалиемии и гипернатриемии, а также к сопутствующей реактивной гипергликемии.