Катаракта является одной из основных причин слепоты у пожилых людей. По мере совершенствования экстракапсулярной экстракции катаракты в сочетании с имплантацией ИОЛ качество жизни пациентов с катарактой после операции значительно улучшилось. Тем не менее, все еще есть некоторые пациенты, оперированные по поводу катаракты, которым невозможно имплантировать ИОЛ на первом этапе из-за интраоперационного повреждения или потери задней капсулы по различным причинам, а также из-за ограничений хирургических условий в то время. В этой группе пациентов требуется имплантация ИОЛ на втором этапе. 1. Данные и методы 1.1 Клинические данные
В эту группу вошли 33 пациента из сельской местности с 33 глазами, 8 мужчин и 25 женщин, в возрасте от 56 до 84 лет, в среднем 68 лет. Было 18 послеоперационных случаев во внешних больницах и 15 случаев в нашей больнице. В 3 случаях после перенесенной операции по удалению глаукомы и в 2 случаях после травматической операции по удалению катаракты. Дооперационная острота зрения с наилучшей коррекцией составила 0,15 в одном глазу, 0,2-0,4 в девяти глазах и ≥0,5 в 23 глазах. Время с момента первоначальной операции по удалению катаракты варьировалось от 3 месяцев до 16 лет, в среднем 1,3 года. 31 глаз имел круглый зрачок и 2 глаза — грушевидный зрачок со значительным смещением вверх, но они были пригодны для второго этапа имплантации переднекамерных ИОЛ. Предоперационное плановое глазное и системное обследование, глазные капли с 0,25% хлорамфениколом в течение 3 дней и быстрое внутривенное капельное введение 20% маннитола 250 мл за 2 часа до операции. 1.2 Хирургические методы
Все процедуры проводились под операционным микроскопом. Предоперационные глазные капли 1% пилокарпина точечно вводили 3 раза, чтобы добиться сужения зрачка. Глаз был продезинфицирован, голова была завернута в полотенце. 2% лидокаин и 0,75% бупивакаин были смешаны в равных объемах по 4,5 мл для двусторонней перибульбарной анестезии и субконъюнктивальной местной инвазивной анестезии, бульбарная конъюнктива была вскрыта и был сделан разрез склерального туннеля длиной около 6,5 мм на 1~1,5 мм за височным роговично-склеральным ободком, достигая 1 мм внутри прозрачной роговицы и входя в переднюю камеру, сначала было введено небольшое количество вискоэластика, а затем вдоль радужки. Количество вводимого препарата достаточно для поддержания определенной глубины передней камеры. Линзовые щипцы используются для имплантации переднекамерной ИОЛ, позволяя переднему подъему достичь контралатерального предсердного угла, прежде чем отправить задний подъем непосредственно в предсердный угол под внутренним лоскутом роговицы в месте разреза, внося соответствующие коррективы в положение подъема линзы, чтобы сбалансировать силы каждого подъема. Ножом для прокола передней камеры делается разрез около 2,мм на середине пути между двумя точками давления заднего подъема на внутреннем лимбусе роговицы в месте разреза, и производится периферическая иридотомия, которая не делается при существующих периферических иридотомиях. Разрез склерального туннеля периодически ушивается, а вискоэластик за линзой и в передней камере аспирируется ручной аспирационной иглой, при этом необходимо следить за сохранением стабильности передней камеры. Конъюнктивальный лоскут фиксировался паракаутеризацией и субконъюнктивальным введением 20 000 единиц гентамицина и дексаметазона 3 мг. 2. РЕЗУЛЬТАТЫ 2.1 Послеоперационная острота зрения
Наблюдение 3 месяца~2 года, в среднем 10 месяцев, 1 глаз (3,03%) с последней наилучшей скорректированной остротой зрения 0,1; 6 глаз (18,18%) с 0,2~0,4; 26 глаз (78,79%) с ≥0,5, 23 глаза (69,70%) с предоперационной наилучшей скорректированной остротой зрения ≥0,5, статистическая значимость (P>0,5) по сравнению с дооперационной и послеоперационной (χ2=0,32) отсутствует. . 2.2 Интраоперационные осложнения Один глаз с опущением радужки был эффективно интраоперационно возвращен, два глаза с переполнением стекловидного тела и один глаз с кровотечением во время рассечения околозрачкового пространства. 2.3 Послеоперационные осложнения
Все пациенты после операции регулярно получали противовоспалительные препараты, а передняя камера была заменена в первый послеоперационный день. При осмотре щелевой лампой зрачковой блокады не было, периферический разрез радужки был открыт и не блокирован. 20% маннитол вводился 250 мл в виде быстрой внутривенной капельницы и перорально назначались таблетки винпоцетина, которые восстановили нормальное ВГД в течение 3 дней; в 3 глазах было небольшое скопление крови в передней камере, которое исчезло после гемостатической терапии и последующего лечения кровообращения и стаза. 2.4 Положение переднекамерной ИОЛ и отдаленные осложнения
Было 29 глаз в положении от 3 часов до 9 часов и 4 глаза в положении от 4 часов до 10 часов. Отдаленными осложнениями были заворот оптической зоны линзы на одном глазу, рецидивирующий иридоциклит на одном глазу и отсутствие потери эндотелия роговицы. 3. Обсуждение 3.1 Выбор искусственного хрусталика
Для пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты без хрусталика, вариантами имплантации ИОЛ второго этапа являются переднекамерные ИОЛ и заднекамерные ИОЛ. Имплантация заднекамерных ИОЛ имеет очевидные преимущества: хорошие результаты операции, мало осложнений, низкая частота сотрясения и смещения ИОЛ; имплантация переднекамерных ИОЛ имеет более высокую частоту позднего возникновения большой везикулярной кератопатии, чем имплантация заднекамерных ИОЛ. Частота возникновения крупнопузырчатой кератопатии выше при использовании передних ИОЛ, чем при использовании задних ИОЛ. У пациентов с серьезной потерей задней капсулы или интракапсулярным удалением хрусталика имплантация заднекамерной ИОЛ требует фиксации хрусталика цилиарным швом, что является сложной, дорогостоящей и повреждающей внутриглазные ткани процедурой. Все 33 глаза в этой группе имели тяжелый разрыв задней капсулы или ее отсутствие, пациенты были из сельской местности с плохими экономическими условиями и в возрасте 56-84 лет, поэтому была выбрана имплантация переднекамерной ИОЛ. 26 глаз (78,79%) имели послеоперационную остроту зрения ≥0,5, а 6 глаз (18,18%) — остроту зрения 0,2-0,4, что удовлетворяло основные потребности пациентов. 3.2 Положение переднекамерной ИОЛ
Идеальное расположение должно быть на склеральном выступе на расстоянии от 3 до 9 часов. Это объясняется тем, что склеральная выемка представляет собой относительно неживую коллагеновую ткань, а горизонтальное положение от 3 до 9 часов позволяет избежать расположения поврежденного верхнего разреза ободка роговицы и нижнего угла передней камеры, где материал воспалительной увеальной реакции оседает вниз под действием силы тяжести. Мы считаем, что после имплантации переднего подъема достаточно установить задний подъем непосредственно в угол передней камеры ниже разреза, обычно с незначительной корректировкой, чтобы четыре точки приложения силы на двух подъемах были распределены почти равномерно, чтобы избежать чрезмерного повреждения внутриглазных тканей и ненужных интраоперационных и послеоперационных реакций, а также чтобы облегчить резекцию перириза между двумя точками приложения силы на заднем подъеме у разреза. В этом положении или для выполнения резекции околососкового кружка в другой области делается дополнительный разрез. В этой группе 29 глаз (87,88%) находились в положении от 3 часов до 9 часов. При последующем наблюдении в одном глазу произошел частичный захват оптической зоны ИОЛ. Во всех глазах не было потери эндотелия роговицы. 3.3 Выбор места хирургического разреза
Поскольку у всех этих пациентов в анамнезе были хирургические вмешательства, такие как катаракта или комбинированная глаукома, место хирургического разреза для имплантации ИОЛ второго этапа было выбрано в основном височным[7], чтобы избежать рубцов на первоначальном хирургическом разрезе, но, конечно, также прозрачных разрезов роговицы и первоначального разреза склерального туннеля вскоре после операции катаракты. Преимущества выбора височного склерального туннельного разреза заключаются в уменьшении послеоперационного астигматизма, простоте работы для оператора и отсутствии рубцов на месте первоначального разреза. В заключение, для пациентов, которые стали афакичными из-за тяжелого разрушения задней капсулы или потери задней капсулы по различным причинам, и для пациентов, которые не могут имплантировать ИОЛ в один этап из-за хирургических условий в то время, имплантация переднекамерной ИОЛ по-прежнему является лучшим вариантом для улучшения качества зрительной жизни, особенно для большинства пожилых пациентов в сельской местности.