Выполнение CTO PCI начинается с тщательного прочтения и анализа коронарных ангиографических изображений, причем в большинстве случаев требуется проведение билатеральной ангиографии. Затем следует разработать план операции, основанный на характеристиках изображения, полученного при коронарной ангиографии, и сохранить определенную степень гибкости для импровизации, если первоначально выбранная стратегия прохождения окажется неудачной. В настоящее время существуют три основные стратегии открытия поражений CTO: 1) метод антероградной эскалации проводника; 2) метод антероградного ложного просвета/возврата к истинному просвету; 3) метод открытия по обратному пути. 1. Метод эскалации направляющего проводника вперед Метод эскалации направляющего проводника вперед является наиболее часто используемой стратегией открытия ВТО. Микрокатетер сначала доставляется к проксимальному концу окклюзированного поражения, а затем пробуются различные по своим характеристикам направляющие проводники. В настоящее время чаще всего в качестве начальной направляющей используется более мягкая раневая направляющая с полимерным покрытием (например, Fielder XT ), а после неудачи применяется более жесткая направляющая с полимерным покрытием (например, Pilot 200) или более жесткая раневая направляющая (например, Confianza Pro 12, Asahi Intecc). В последнее время в клинической практике стали использоваться жесткие направляющие с композитным сердечником (Gaia first, second, third, Asahi Intecc), которые увеличивают скорость раскрытия сосудов за счет лучшей маневренности, но при этом несколько отличаются от других, поскольку выполняются с медленным вращением, что позволяет хорошо контролировать крутящий момент от проксимального конца до дистального конца направляющей. Точное определение положения кончика направляющей проволоки является ключом к увеличению процента успеха и снижению количества осложнений, и о положении направляющей проволоки обычно можно судить по результатам двусторонней коронарной ангиографии. Если два перпендикулярных положения подтверждают, что направляющая проволока вошла в истинный просвет дистального сосуда, то микрокатетер можно направить вперед через окклюзированный сегмент, заменить общую рабочую направляющую проволоку, после чего выполнить баллонную дилатацию и имплантацию стента в один этап. Если обнаруживается, что направляющая проволока находится вне сосуда, ее необходимо втянуть, а затем скорректировать направление продвижения. Если направляющая проволока проходит через окклюзированный сегмент, а затем попадает в субэндотелий, ее можно вернуть в истинный просвет сосуда с помощью техники «параллельной направляющей» или вернуть в истинный просвет с помощью системы возврата в истинный просвет (баллон и направляющая Stingray, Boston Scientific), которая в настоящее время чаще всего используется в Северной Америке. Формирование передней сосудистой ловушки и возврат в истинный просвет Под передней сосудистой ловушкой и возвратом в истинный просвет понимается преднамеренное использование субэндотелиального ложного просвета для открытия хронических окклюзионных поражений коронарных артерий. Впервые эта методика была внедрена в клиническую практику Антонио Коломбо (Antonio Colombo, MD, FACC), который первоначально использовал криволинейную направляющую проволоку, которая продвигалась субэндотелиально до возвращения в истинный просвет дистального сосуда (методика субэндотелиального отслеживания истинного просвета [STAR]). В дальнейшем были разработаны различные модификации методики STAR, однако основной проблемой является высокая частота рестенозов и реокклюзий. Поэтому в настоящее время эта методика используется только в крайнем случае, после того как другие методы не дали результата. Катетер CrossBoss представляет собой катетер OTW с жесткой тупой металлической головкой, закругленной для того, чтобы дистальная головка могла вращаться с высокой скоростью (техника «fast spin») под действием крутящего момента, создаваемого проксимальным устройством, и проникать в окклюзированное коронарное поражение. В одной трети случаев окклюзированный сегмент может быть пройден в дистальный истинный просвет, а в оставшихся двух третях случаев может быть создан ограничительный сэндвич, обеспечивающий маневренную платформу для повторного входа в истинный просвет. Для возврата в истинный просвет можно использовать систему Stingray (Boston Scientific), представляющую собой слегка сплюснутый 1-мм баллон с общим центральным просветом и тремя выходами: дистальным для доставки баллона к месту назначения и двумя выходами под углом ровно 180 градусов в противоположных направлениях, которые расположены в разных дистальных и проксимальных позициях. Из-за формы баллона один выход обращен к истинному просвету, а другой — к tunica albuginea, когда баллон заполняет просвет сосуда. Направляющая Stingray представляет собой жесткую предварительно сформированную направляющую диаметром 0,0035 дюйма, которая вводится в истинный просвет сосуда через выход, обращенный к истинному просвету. После возвращения направляющей Stingray в истинный просвет обычно следует замена ее на более маневренную (техника «stick andswap»). После возврата в исходное положение направляющую Stingray обычно необходимо заменить на более маневренную («stick andswap») (например, Pilot 200, Abbott Vascular). Обратный путь, при котором направляющая проволока доставляется к дистальному концу окклюзированного сосуда через мостовой или коллатеральный сосуд, а затем проходит проксимально через окклюзированное поражение в направлении исходного кровотока, значительно повысил процент успешной васкуляризации поражений CTO (особенно в сложных и проблемных случаях). Дистальная фиброзная пробка относительно мягкая по сравнению с проксимальной частью окклюзии, а ее морфология, как правило, коническая. Клиническое предпочтение отдается мостовым или септальным ветвям коллатеральных сосудов из-за легкости их прохождения и меньшего риска тампонады перикарда после выхода из сосуда, вторым вариантом являются эпикардиальные сосуды. Выбор специально разработанных микрокатетеров (например, Corsair, Asahi Intecc, и Turnpike, Vascular Solutions) и направляющих, таких как направляющие с композитным сердечником (Sion, Asahi Intecc) и мягкие гидрофильные направляющие с полимерным покрытием (Fielder FC, Asahi Intecc. Pilot 50, Abbott Vascular). После того как вход направляющей проволоки в истинный просвет дистального сосуда подтвержден визуализацией, она может быть проведена в поражение CTO с использованием метода последовательного подъема и повторного входа, при котором микрокатетер отклоняется в дистальный колпачок, а затем проходит через поражение CTO. В настоящее время для возврата в истинный просвет используется метод, противоположный прямому, т.е. метод поиска субэндотелиального пути с прямым контролем (reverse CART), который осуществляется путем доставки соответствующего баллона по передней направляющей в субэндотелий и его расширения с целью увеличения субэндотелиального ложного просвета, а затем передней направляющей для входа в истинный просвет проксимального сосуда через ложный просвет, созданный переднеориентированным баллоном. Затем ретроградная направляющая и микрокатетер помещаются в ортогональный направляющий катетер и ретроградно доставляются к наружным стенкам тела, что стало более успешным с появлением на рынке направляющей RG3. Ретроградная доставка направляющего катетера к внешней поверхности тела может привести к глубокому введению направляющего катетера и развитию осложнений, поэтому необходимо следить за тем, чтобы направляющий катетер находился на умеренном расстоянии от коронарного отверстия.