Тромбоэмболия легочной артерии, заболевание, серьезно влияющее на здоровье людей, привлекает широкое внимание медицинского сообщества в разных странах. По некоторым данным, заболеваемость тромбоэмболией легочной артерии высока, и она является третьим по распространенности сердечно-сосудистым заболеванием, после ишемической болезни сердца и гипертонии; по уровню смертности уступает только опухолям и инфаркту миокарда, составляя третью причину смерти; только 30% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии были правильно диагностированы до смерти. Из-за высокой распространенности, смертности и инвалидизации ПТЭ является важной научной темой в клинической медицине на сегодняшний день. Ранее считалось, что это редкое заболевание, в основном из-за недостаточной осведомленности об этом состоянии, недостаточного научного освещения, отсутствия диагностической осведомленности среди врачей и низких диагностических навыков. Дело не в том, что заболеваемость низкая, а в том, что уровень выявления низкий. Поэтому повышение осведомленности о заболевании и методах диагностики может способствовать дальнейшему улучшению точности диагностики и прогноза заболевания. Тан Сяофэн, отделение радиологии, больница Яньтай Шань I. Легочная тромбоэмболия — это клинический и патофизиологический синдром, при котором эндогенные или экзогенные эмболы эмболизируют легочную артерию или ее ветви, вызывая обструкцию легочного кровообращения. Легочная тромбоэмболия — это заболевание, вызванное обструкцией легочной артерии и ее ветвей тромбом из венозной системы или правого сердца, основными клиническими и патофизиологическими признаками которого являются нарушение легочного кровообращения и дыхательной функции. Это наиболее распространенный тип ПЭ, составляющий более 90% случаев, и обычно обозначается как ПТЭ. Инфаркт легкого: Когда эмболия возникает в легочной артерии и легочная ткань в ее иннервируемой зоне становится некротической из-за обструкции или прекращения кровотока, это обозначается как инфаркт легкого. Эмболия сегментарной легочной артерии обычно не вызывает инфаркта легкого, поскольку хорошо налаженного бронхиального артериального кровообращения достаточно для поддержания кровоснабжения зоны легочной эмболии, наряду с прямой альвеолярной оксигенацией и противоточным кровоснабжением из легочных вен. Поэтому инфаркт легкого встречается относительно редко, составляя около 10-15% случаев ПЭТ. Иногда возникают солидные изменения вследствие экстравазации крови и заполнения альвеол отечной жидкостью, которая обычно не вызывает некроза легочной паренхимы и может рассасываться в течение 3-10 дней без фиброзных изменений. II. Этиология и механизм Эмболии ПТЭ в основном исходят из системы нижней полой вены (вены нижних конечностей, вены таза), составляя примерно 93%, затем следует система верхней полой вены — 4% и правое сердце — 3%. В отличие от артериального тромбоза, повреждение эндотелия не является важным фактором венозного тромбоза, скорее медленный застой кровотока, местная травма и инфекция, повышенная вязкость крови и снижение тромболитической способности являются важными патогенными механизмами. Общие предрасполагающие факторы для клинического тромбоза периферических вен: 1. бездеятельность, например, после травмы, операции и длительного постельного режима. 2. варикозное расширение вен, тромбофлебит. 3. заболевания сердца и легких. III. Клинические проявления Легкие случаи могут протекать бессимптомно, в то время как тяжелые случаи могут проявляться в виде гипотензии, шока или даже внезапной смерти. Общие симптомы включают одышку, боль в груди, кровохарканье и обмороки. Существует два типа боли в груди: плевритическая боль в груди и ангиноподобная боль в груди. Одышка при нагрузке 84%-90%, менее 1/3 истинной классической триады инфаркта легкого. Место эмболии: двусторонняя > односторонняя, множественная > одиночная, нижнее легкое > верхнее легкое, правое легкое > левое легкое. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является отличительным признаком тромбоэмболии легочной артерии. При физикальном обследовании выявляется асимметричный отек обеих нижних конечностей, давящая боль в области глубоких вен, расширение поверхностных вен, окрашивание кожи, легкая утомляемость после ходьбы и увеличение отеков. Диагноз в основном основывается на визуализации, которая включает СКТПА, МРПА, В/К, ПАА, УЗИ и т.д. Методы КТ ПТЭ привлекают все большее внимание медицинского сообщества, а своевременная и точная диагностика и лечение могут значительно улучшить прогноз и снизить смертность. Легочная артериография долгое время считалась «золотым стандартом» в клинической практике, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, однако ее широкое применение ограничено высокой стоимостью, инвазивностью и сложностью техники проведения операции. В последние годы, с широким распространением многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), преимущества КТ-ангиографии (КТА) становятся все более очевидными, что делает ее методом визуализации выбора для клинической диагностики заболеваний сердечно-легочных сосудов. Недавно была представлена объемная компьютерная томография (VCT), которая обеспечивает более высокую скорость сканирования, больший охват и более четкие изображения, чем традиционная МДКТ. С появлением аппарата объемной компьютерной томографии была введена «триада боли в груди», т.е. использование технологии кардиологического стробирования на VCT с толщиной слоя 0,625 позволяет сканировать все легкое от верхушки легкого до диафрагмы, обычно менее чем за 10 секунд, что позволяет одновременно проводить скрининг на легочную эмболию, ишемическую болезнь сердца и коарктацию грудной аорты, которые являются основными симптомами боли в груди. Это позволяет проводить одновременный скрининг таких высоколетальных неотложных поражений, как тромбоэмболия легочной артерии, ишемическая болезнь сердца и коарктация грудной аорты, при которых основным симптомом является боль в груди, что позволяет выиграть время для оказания помощи пациенту. (i) . Выбор йодистого контрастного вещества: КТ визуализация основана на разнице в коэффициентах ослабления тканей, т.е. плотности, к рентгеновским лучам. Обычно разница в плотности между текущей кровью, тромботической бляшкой и окружающими мягкими тканями лишь изредка различима невооруженным глазом, поэтому для усиления сканирования необходимо вводить контраст, чтобы увеличить разницу в плотности между текущей кровью и тромбом. В настоящее время существует два основных типа йодных контрастных веществ, используемых в клинической практике для КТ-сканирования, включая ионные (например, пантетин, анкиграфин и т.д.) и неионные (например, иофорол, иогексол, иопапрол и т.д.), причем первые имеют высокое осмотическое давление и определенные токсические побочные эффекты. Поэтому КТПА при тромбоэмболии легочной артерии обычно проводится не с ионными йодными контрастными веществами, а с неионными йодными контрастными веществами, чтобы избежать токсичных побочных эффектов высокого осмотического давления ионных контрастных веществ, уменьшить осложнения усиленного сканирования и повысить безопасность обследования. (ii) Техника введения контраста: йодный контраст используется для проведения КТПА визуализации и вводится через периферическую вену с помощью шприца высокого давления со скоростью потока 3-3,5 мл/с. Рекомендуется использовать внутривенную иглу, чтобы избежать утечки или экстравазации контрастного вещества из-за высокой скорости потока. В основном для инъекции используется локтевая вена, но на наблюдении правой верхней доли легочной артерии сказывается интерференция артефактов контраста высокой плотности в верхней полой вене, поэтому для инъекции также выбирается дорсальная вена стопы, но из-за индивидуальных различий во времени циркуляции в ноге и легочной артерии эффект сканирования ухудшается, особенно при низкопольной спиральной КТ. (iii) Дозировка контрастного вещества: при классическом методе сканирования для взрослых обычно используется 1,5-2,0 мл/кг ( 300 мгI/мл), а общий объем обычно составляет 100-120 мл, в основном из-за низкой скорости сканирования и длительного времени сканирования. С появлением и широким применением МСКТ использование высоких скоростей потока (4-5 мл/с) для коротких временных протоколов может удовлетворить диагностические потребности даже при малых дозах контраста, так как время сканирования значительно сократилось, а легочное артериовенозное контрастирование очевидно. Тест на аллергию к йоду должен проводиться регулярно, и следует проявлять осторожность у пациентов с аллергией на другие препараты в анамнезе. Положительный йодный тест должен быть абсолютным противопоказанием к использованию йодного контраста, и тогда для подтверждения диагноза может использоваться МРТ. Йодный контраст выводится почками в 98% случаев. 38% йода выводится через 1 час после внутривенного введения, 45% — через 3 часа, 83% — через 6 часов и практически весь — через 24 часа. Поэтому перед исследованием необходимо правильно оценить функцию почек пациента, а у пациентов с низкой функцией почек его следует применять с осторожностью. (iv) Задержка времени сканирования: это время от начала введения контраста до начала получения данных компьютерной томографии. Более ранние однорядные спиральные КТ обычно не имеют функции определения времени цикла и автоматического запуска, в этом случае можно ссылаться на теоретические значения. По нашему опыту, задержка начала сканирования на 12-14 секунд (которая должна быть соответствующим образом увеличена в случаях тяжелой легочной гипертензии или недостаточности правого сердца) дает более удовлетворительные результаты. Последние модели МДКТ и более современные аппараты ВКТ поддерживают определение времени цикла, и время задержки должно зависеть от измеренного времени цикла. Можно также установить порог непосредственно для включения технологии автоматического запуска, но поскольку на эффект изображения влияет разница во времени между зоной интереса триггера и линией начала сканирования, рекомендуется регулярно использовать измерение времени цикла, если оно доступно. (v) Техника сканирования: Пациента укладывают в положение лежа и просят как можно глубже вдохнуть, задержав дыхание. Усиленное сканирование проводится от дуги аорты до уровня наддиафрагмы, включая субсегментарные легочные артерии. Сторонник дуплексного сканирования легко достигается с помощью MDCT и EBCT, в то время как односпиральная КТ, полученная ранее, часто имеет длительное время охлаждения луковицы, и в этот момент количество слоев может быть соответствующим образом уменьшено, а количество входящих слоев увеличено. Толщина слоя 2-4 мм, шаг 1,5-2,0, 120-140 Кв, 200-250 мА, FOV 28-35 см, матрица 512×512. Для МДКТ и ВКТ в основном используется толщина слоя 0,625 мм и шаг 0,2. Для обеспечения качества изображения важно, чтобы пациент задерживал дыхание во время сканирования. У взрослых пациентов допустимо задерживать дыхание на 18 секунд или чуть дольше, но у пациентов с тяжелыми заболеваниями легких и дыхательной недостаточностью период задержки дыхания значительно короче, и технические параметры визуализации должны быть скорректированы соответствующим образом. При односпиральной КТ диапазон сканирования может быть уменьшен, а шаг увеличен; если пациент не может достичь требуемого времени задержки дыхания, его следует проинструктировать медленно выдыхать для обеспечения ровного дыхания, чтобы искусственные артефакты, вызванные дыхательными движениями, были сведены к минимуму. Время сканирования новейших МДКТ и ВКТ составляет всего 2-4 секунды, поэтому даже пациенты, которые не могут самостоятельно задержать дыхание, могут получить изображения хорошего качества. Принято использовать ориентацию сканирования от цефалада к стопе, но некоторые авторы утверждают, что предпочтительнее ориентация сканирования от стопы к цефаладу, так как это может помочь уменьшить артефакты дыхательных движений, поскольку в кончиках легких дыхательные движения относительно малы. (vi) Техника отображения изображения: Основной техникой является техника окна, которая включает окна средостения и легких. Для более типичных ПТЭ можно использовать обычное медиастинальное окно с шириной окна 300-400Hu и положением окна 40-50Hu. При ранних и более мелких ПТЭ обычное медиастинальное окно не способствует визуализации эмболов, и техника окна должна быть соответствующим образом изменена и отрегулирована до оптимального состояния. Окно в легком должно применяться для наблюдения за изменениями текстуры легкого, прозрачности и косвенных признаков, таких как перфузия, и следует уделять внимание сравнительному наблюдению обеих сторон и ипсилатеральной стороны. (vii) Компьютерная томография с постобработкой позволяет получить двухмерные данные по оси X-Y и получить изображения поперечного сечения за одну реконструкцию, что уже может удовлетворить диагностические потребности ПТЭ. С быстрым развитием аппаратного оборудования КТ и непрерывной модернизацией компьютерного программного обеспечения компьютерная постобработка постепенно широко используется для полного использования исходных данных, особенно данных, полученных при изотропном объемном сканировании МДКТ. Как правило, это делается путем реорганизации изображений с использованием в основном изображений поперечных сечений, дополненных компьютерной постобработкой. Обычно используемые методы постобработки включают многоплоскостную реорганизацию, реорганизацию поверхности, проекцию максимальной плотности, VIP, воспроизведение объема, воспроизведение поверхности, симуляцию эндоскопии и т.д. MPR является простой, практичной и наименее трудоемкой техникой реконструкции. Основной принцип заключается в получении 2D реконструированного изображения любого профиля путем перехвата объемных данных с произвольным сечением. Ключевым моментом методики является двунаправленная корректировка, в противном случае она влияет на точность диагностики или вызывает ошибочный диагноз. Например, для получения двусторонних корональных МРТ-изображений легочных артерий, двусторонние легочные артерии должны быть скорректированы симметрично в плоскости поперечного сечения, а верхний и нижний ход легочных артерий должны быть скорректированы в сагиттальной плоскости для получения коронального изображения хорошего качества. CPR — это модифицированный MPR, который сначала восстанавливает реконструированное изображение поверхности вдоль оси сосуда путем ручного рисования центральной линии сосуда или автоматического отслеживания траектории сосуда в объемных данных. Наибольшим преимуществом является то, что сосуды, которые изогнуты или не проходят в одной плоскости, например, легочная артерия, отображаются в одной плоскости, что наиболее полезно для просмотра внутренней структуры просвета; ключевым моментом является необходимость изотропного источника объемных данных и тщательного отображения осевой линии сосуда. Основной принцип метода MIP заключается в проецировании линии взгляда оператора из воображаемой позиции вдоль и сквозь объемные данные на экран; в процессе проецирования компьютер сохраняет только максимальные значения КТ вдоль линии взгляда хлопкового поля; этот метод часто используется для приоритетного отображения контрастно заполненных сосудистых структур или скелетной системы, обычно с использованием разнонаправленных проекций через определенные угловые интервалы (5-15°) во время операции для получения разнонаправленного вращательного обзора. Это также широко используемый и эффективный метод постобработки для КТПА, который имеет то преимущество, что он воспроизводим и дает полную оценку пораженных сосудов в зоне сканирования. Вариации этой техники включают проекцию минимальной плотности, показывающую дыхательные пути и воздухосодержащий кишечник (Min MIP). MIP имеет существенные ограничения, одно из которых заключается в том, что интенсивность отображаемой плотности пикселей представляет только максимальную плотность КТ на проецируемой линии визирования, и обязательно происходит перекрытие и другие наложения. Второе — MIP-изображения не могут разрешить трехмерные пространственные отношения, не могут отображать поверхностную и глубокую структурную информацию и даже влиять на отображение тромботических бляшек; третье — увеличивает среднюю интенсивность плотности фона изображения и т.д. Учитывая вышеперечисленные недостатки, для высокой диагностической точности MIP-изображения также необходимо комбинировать с оригинальными изображениями поперечного сечения или MPR-изображениями. VR — это новая методика постобработки изображений, появившаяся в последние годы, а также результат быстрого развития компьютерной техники и программного обеспечения, клиническое применение которой постепенно растет и дает положительные результаты. Основной принцип — объемное воспроизведение с использованием модели световой проекции, где свет поглощается или отражается при прохождении через объемные данные, или где сами данные излучают дополнительный свет. Наиболее важной особенностью является неизбирательное использование данных всего объема, что объединяет проекцию каждого растворимого вокселя вдоль линии зрения оператора и присваивает различные значения прозрачности значениям КТ, которые составляют изображение, или отображаются как различная яркость или как различные цвета, таким образом, представляя пространственные характеристики различных типов тканей и их взаимосвязи с высокой степенью достоверности. Яркость и цвет определяют яркость света, излучаемого объемными данными; прозрачность определяет поглощение и отражение света объектом. 3D стереоскопические изображения, воссозданные с помощью VR, имеют сильное ощущение трехмерности, отображаются более интуитивно и могут быть просмотрены под разными углами, что делает их легкими для понимания и применения клиницистами. Следует уделить внимание настройке ширины и центра окна, прозрачности, яркости, теней и цвета. Некоторые методы постобработки должны быть выбраны соответствующим образом в зависимости от состояния оборудования. V. КТ-анатомия поперечного сечения легочных артерий Главная легочная артерия исходит из правой и левой легочных артерий, и после выхода из легочного бугра ветви легочной артерии в основном совпадают с ветвями трахеи, поэтому название ветвей легочной артерии основано на номенклатуре ветвей бронхов. Правая легочная артерия делится на верхнюю, среднюю и нижнюю лобарные ветви, всего 10 сегментов; левая легочная артерия делится на верхнюю, язычную и нижнюю лобарные ветви, всего 10 сегментов. Для анализа поперечных легочных артерий доступны серийные объемные сканирования грудной клетки SCTPA и EBCTPA. Многочисленные исследования показали, что КТПА (включая SCTPA, MDCTPA и VCTPA) может использоваться для диагностики ПТЭ вплоть до уровня сегмента легочной артерии, также можно анализировать отдельные субсегменты, но большинство из них тонкие и могут использоваться только для анатомических исследований, а не для диагностики ПТЭ на основании неоднородности ее внутрипросветной визуализации, также они не имеют большого практического клинического значения. КТ поперечное анатомическое чтение и анализ легочных артерий затруднены, главным образом потому, что: 1. Существует много вариаций в открытии и ходе легочных артерий ниже долей, например, правая верхняя легочная артерия может иметь одно отверстие, два отверстия (заднее апикальное и переднее отверстие ветви) и три отверстия (апикальное, заднее и переднее отверстия сегментов соответственно). 2. на расширенных КТ-пленках видны одновременные легочные артериовенозные изображения, особенно на сегментарном уровне. Однако вены обычно тонкостенные и имеют более толстые просветы, чем артерии на том же уровне, поэтому они выявляются позже и слабее. Открытие и распределение легочных сосудов на левой и правой сторонах одного и того же уровня асимметричны, и нет соответствующего рисунка изменения сосудов с обеих сторон. 4. каждый сегмент легкого имеет два подсегмента, которые могут быть идентифицированы на расширенной КТ, но слишком малы для выявления внутрилегочных дефектов наполнения. 5. ветви легочной артерии, идущие в направлении, параллельном или косом к уровню КТ, могут сильно затруднить диагностику, поскольку пространственный объемный эффект может заставить нас пропустить или неправильно диагностировать тромб придатка, переднюю верхнюю долю, правую среднюю долю, левый язычковый сегмент и т.д. Многосекционная реорганизация улучшает идентификацию легочных артерий и повышает точность диагноза. Тщательное наблюдение за отсутствием дефектов наполнения в сосудах может исключить тромбоэмболию легочной артерии, но подтвердить диагноз все еще сложно в 9% случаев. VI. КТ-проявления легочной тромбоэмболии: из прямых и косвенных признаков. (i). Прямые признаки легочной тромбоэмболии Прямая демонстрация эмбола внутрилегочной артерии является наиболее надежным прямым признаком для диагностики ПТЭ. На изображениях КТПА тромбоэмболы демонстрируют выраженную разницу в плотности по сравнению с контрастсодержащей кровью в расширенной легочной артерии, которая проявляется в виде гипоинтенсивного дефекта наполнения. КТ-представление самого легочного эмбола варьируется по размеру и морфологии, а также по длительности заболевания. 1. центральная тромбоэмболия: тромбоэмболы свободно располагаются в просвете сосуда. Тромб, расположенный в центре сосуда, выглядит на трансаксиальных КТ-изображениях как круглый дефект наполнения низкой плотности, окруженный полосой кровотока с контрастом высокой плотности в виде «знака мишени», или в виде «двухпутного» знака, если он параллелен плоскости сканирования, и множественных «знаков мишени». Если параллельно плоскости сканирования, он может выглядеть как знак «двойной дорожки», или несколько «знаков-мишеней» могут группироваться в виде «сот». Плавающий тромб в просвете может быть виден на пленке КТ и известен как «плавающий знак», признак острой ПТЭ. 2. полная тромбоэмболия: тромб, по сути, полностью обтурирует легочную артерию в виде округлого пестика неправильной формы. Просвет почти полностью занят тромбом низкой плотности, без окружной тени высокой плотности или признака «двойной дорожки». 3. частичные или боковые дефекты наполнения: внутрипросветные дефекты наполнения различной степени выраженности располагаются с одной стороны легочной артерии и чаще всего свидетельствуют о старой эмболии. 4. пристеночный дефект наполнения: эмбол может прилипать к стенке сосуда с определенной степенью механизации, что проявляется неравномерным утолщением стенки эмболизированного сосуда, при этом тромб низкой плотности прилипает к стенке легочной артерии циркулярно, с центральным усиленным потоком легочной артерии, что является признаком хронической легочной эмболии. Конечно, острое и хроническое — понятия относительные, и иногда их невозможно различить; острый и хронический тромбы могут сосуществовать у одного и того же пациента. 5. кальцифицированная эмболия: кальцификация может происходить в механизированных тромбах, и кальцифицированные тромбы также являются признаком хронической тромбоэмболии легочной артерии, когда они отображаются на многослойных реконструированных изображениях, с частотой обнаружения около 10%. 6. пристенный тромбоз: проявляется в виде тромботических бляшек в стенке предсердий или желудочков и перегородке. (ii). Косвенные признаки: 1. Признак «мозаики»: перфузия паренхимы легких неравномерно распределена на усиленных сканах, и эмболия вызывает региональное снижение сосудистой перфузии и увеличение прозрачности, что приводит к выраженной разнице в плотности с нормальными или гиперперфузированными участками, представляя собой «черно-белое» явление в легочном поле. Этот признак известен как «мозаичный». На обычном сканировании отмечается истончение сосудистых ветвей в области эмболии, разреженная сосудистая текстура и повышенная прозрачность в легочном поле. 2. Инфаркт легкого: инфаркт легкого как прямое следствие ПТЭ встречается редко, но обычно это сегментарный инфаркт, наиболее частыми очагами которого являются два нижних отдела легких. На поперечном срезе КТ инфаркт выглядит как клиновидная сплошная тень, основание которой расположено близко к плевре или диафрагме, а вершина направлена к холмику, часто с плевральной реакцией. В острой фазе края поражения размыты. Последующее наблюдение показывает, что рассасывание поражения начинается с хилярной стороны легкого и постепенно продвигается к плевральной стороне, в конечном итоге образуя полное рассасывание или рубцовую тень и плевральную гипертрофию. 3. плевральный выпот: в основном возникает на той же стороне, где был инфаркт. При правосторонней сердечной недостаточности плевральный выпот возникает сначала в правой половине грудной клетки. В легочном окне видны грубые неровности плевральной поверхности легочной ткани в зоне инфаркта. 4. признаки легочной гипертензии: проявление дилатации главной легочной артерии или/и правой и левой легочных артерий, диаметр главной легочной артерии > 1,5 раза превышает диаметр восходящей аорты, по сравнению с истончением сосудов ниже легочного сегмента и увеличением правого желудочка. (iii) Легочная эмболия-реперфузионное повреждение: Основным проявлением легочной эмболии-реперфузионного повреждения является реперфузионный отек легких, при котором увеличивается содержание воды в легочной ткани. Реперфузионный отек легких — это острый, смешанный, некардиогенный отек легких, характеризующийся осмотическим отеком с диффузным альвеолярным повреждением и характеризующийся патофизиологическими изменениями в основном в воспалительной реакции, отеком легких и легочной дисфункцией, включая значительную сосудистую дисфункцию, особенно нарушения микрососудистой системы и повышение легочного артериального сопротивления. Воспалительные клетки, медиаторы и факторы воспаления, а также свободные радикалы кислорода вызывают повреждение эндотелия сосудов, альвеолярного эпителия и интерстиция легких, что приводит к формированию интерстициального и альвеолярного отека. (iv) Клиническая классификация: В соответствии с количеством эмболизированных артерий и клиническими проявлениями, существует два типа ПТЭ: большие ПТЭ и не большие ПТЭ Большие ПТЭ: (1). С эмболизацией 2 и более долевых легочных артерий, 7 и более сегментарных легочных артерий, с сопутствующим снижением артериального давления или без него. (2). Менее 2 лобарных артерий или 7 сегментарных легочных артерий с падением артериального давления (систолическое артериальное давление в системе кровообращения составляет 40 мм рт. ст. в течение более 15 минут, при условии исключения нового приступа аритмии, гиповолемии или падения артериального давления в результате инфекционной токсичности). Неосновная ПТЭ: пациенты, которые не соответствуют диагностическим критериям основной ПТЭ. Пациенты этой категории, у которых наблюдается недостаточность правых отделов сердца без гемодинамических нарушений, классифицируются как субмажорные ПТЭ. Большие ПТЭ и субмажорные ПТЭ классифицируются как критические и тяжелые ПТЭ и обычно требуют лечения по разумному терапевтическому плану. В зависимости от расположения тромба различают три типа: центральный, периферический и смешанный. Центральный: тромбоз легочной артерии локализуется в главной легочной артерии, правой и левой легочных артериях и лобарных артериях. Периферический: тромбоз легочной артерии локализуется в легочных сегментах и в легочных артериях, расположенных ниже сегментов. Смешанный: тромбоз легочной артерии локализуется в центральной и периферической легочных артериях. VII. Дифференциальный диагноз: 1. Артефакт дыхательного движения: быстрое изменение положения легочной артерии вследствие дыхательного движения на непрерывном уровне, с гипоинтенсивным затенением внутри сосуда из-за эффекта частичного объема, похоже на легочную эмболию. 2. артефакты, связанные с потоком: неравномерное смешивание контраста с кровью в легочной артерии вследствие различных причин, что приводит к появлению полосатой гипоинтенсивной тени, похожей на легочную эмболию. 3. Артефакты жесткого пучка: лучи различной энергии могут создавать артефакты теневого пучка, т.е. радиопрозрачные гипоинтенсивные тени, при прохождении через верхнюю полую вену, содержащую высокие концентрации контраста, которые могут затемнять и мешать отображению правой верхней легочной артерии; обратите внимание на различие. 4. лимфатические узлы между легочным бугром и сегментами: знакомство с расположением лимфатических узлов и внимание к анализу хода легочной сосудистой сети поможет их выявить. 5. у пациентов с сердечной недостаточностью наблюдаются периваскулярные округлые гипоинтенсивные тени, которые могут быть периваскулярным отеком и не должны быть приняты за хроническую ПТЭ. 6. аортит с вовлечением легочных артерий вызывает стеноз или окклюзию пораженных легочных артерий с редкими дистальными ветвями, но без измененного вовлечения аорты или дефектов наполнения с тромбозом в легочных артериях. Многие исследования продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность КТА для диагностики ПТЭ, а также ее диагностическую точность. Однако однослойная спиральная компьютерная томография занимает много времени, артефакты движения также могут влиять на четкость изображения, и все еще существует проблема невозможности диагностики субсегментарной ПТЭ. С внедрением MDCT, VCT и EBCT изображения стали более четкими благодаря сокращению времени получения, уменьшению артефактов движения и возможности получать изображения, когда сосуды наиболее полно развиты. В результате это стало основным методом подтверждения диагноза ПТЭ или важным инструментом для руководства лечением и оценки результатов.