По мере того как хирургия катаракты и рефракционная хирургия становятся все более тесно интегрированными, мы будем уделять больше внимания управлению роговичным астигматизмом, чтобы избавить пациентов от линз и обеспечить им отличное зрение после операции. Цель — добиться рефракционного состояния, свободного от астигматизма (которое может не совсем точно соответствовать стандартному кератометру), и надеяться, что это рефракционное состояние будет оставаться стабильным в течение многих лет. Недавние исследования офтальмологов из Медицинского колледжа Бейлора в Хьюстоне послужили руководством для достижения этих целей и оптимизации рефракционных результатов после хирургии катаракты. Астигматизм роговицы с течением времени Пациент, которому 10 лет назад была проведена операция по удалению катаракты, вернулся в офис на повторный прием и отметил тенденцию к снижению зрения вдаль от года к году. Его хирургическая процедура была практически идеальной: 2,8 мм височный разрез роговицы для устранения предоперационного ретроконформного астигматизма, имплантация асферической ИОЛ и послеоперационный рефракционный статус ортокератологии на обоих глазах. Но теперь, 10 лет спустя, я был очень удивлен, обнаружив, что у пациента прогрессирующий роговичный ретроградный астигматизм (ATR) и ему была проведена коррекция астигматизма на 1,5D.
Это классический пример увеличения роговичного антеградного астигматизма с возрастом. Важно отметить, что в нашем случае пациенту был сделан факоразрез на височной стороне, в самом крутом меридиане. Это было сделано для борьбы с легким астигматизмом и достижения ортокератологии после первоначальной операции по удалению катаракты. Это возрастное изменение рефракции станет более выраженным, если разрез будет сделан выше, так как вышележащий разрез сгладит 90-градусное направление.
Таким образом, хирургия катаракты сохраняет небольшое количество роговичного цис-регулярного астигматизма (WTR), что позволит пациентам иметь отличное зрение невооруженным глазом в течение более длительного периода времени после операции, так как роговичный цис-регулярный астигматизм постепенно уменьшается и с возрастом переходит в ретро-регулярный астигматизм. Если вы можете измерить только кривизну передней поверхности роговицы, то установка целевой рефракции на уровне цис-регулярного астигматизма 0,5D может привести к более высокой степени удовлетворенности пациента.
При астигматизме передней поверхности роговицы недавно был пациент, которому повезло получить практически идеальный результат после операции: сферическая линза -0,25D на правом глазу и полная ортокератология на левом. Это привело к очень высокому уровню удовлетворенности — зрение 20/20 невооруженным глазом на обоих глазах. Любопытно, однако, что, хотя у него не было астигматизма в общей рефракции всего глаза, степень кератометра показала цис-регулярный астигматизм 0,75 WRT (рис. 1). Это связано с природой нашего измерения: кератометр измеряет астигматизм только на передней поверхности роговицы, а не на всей роговице. В данном случае астигматизм передней поверхности роговицы был просто компенсирован астигматизмом задней поверхности роговицы, что в итоге привело к отсутствию послеоперационного астигматизма в глазу.
Хотя наш кератометр измеряет только кривизну передней поверхности роговицы, существуют другие приборы (например, топография роговицы), которые могут точно измерить кривизну задней поверхности роговицы до операции катаракты. Кроме того, интраоперационная аберрометрия позволяет определить астигматизм роговицы в афакическом состоянии до имплантации ИОЛ после удаления помутневшего хрусталика.
Исследования группы Бэйлора показали, что глаза с цис-гауссовым астигматизмом имеют в среднем около 0,5 D астигматизма задней поверхности роговицы, что эквивалентно 0,5 D отрицательного WTR хрусталика. Это означает, что если кератометр измеряет 2,0 D цис-гауссова астигматизма, необходимо устранить только 1,5 D цис-гауссова астигматизма.
При торическом астигматизме астигматизм задней поверхности роговицы составляет приблизительно 0,3D, что эквивалентно той же степени отрицательного WTR линзы. Если кератометр измеряет торический астигматизм 2,0D, то общий торический астигматизм роговицы, подлежащий лечению, выше, ближе к 2,3D. В настоящее время четыре ИОЛ с торическим астигматизмом одобрены FDA: AMO, Alcon, Phalen и STAAR. Возьмем в качестве примера торические ИОЛ Alcon AcrySof — это тип линз с самым большим диапазоном диоптрий и с шагом в 0,5 D астигматизма. При расчете торической ИОЛ, если роговичный астигматизм, измеренный стандартным кератометром, составляет 2,5 D торического астигматизма, должно быть ясно, что астигматизм, подлежащий лечению, на 0,5 D меньше, чем измеренные диоптрии. ИОЛ (2,5 D торичности) до ИОЛ Т5 (2D торичности). Следует помнить, что при цис-регулярном астигматизме следует опускаться на одну ступень (рис. 2).
Для другого пациента, если наш роговичный астигматизм, измеренный стандартным кератометром, составляет 2. 5 D регрессивного астигматизма, наше лечение должно быть немного выше, чем вышеуказанное, поэтому мы увеличиваем с рассчитанной ИОЛ Т6 (2,5 D торичности) до ИОЛ Т7 (3D торичности).
Также мы должны помнить, что для регрессивного астигматизма следует добавить одну ступень (Рисунок 3). Важно отметить, что при любом виде расчета торической ИОЛ хирург должен учитывать влияние разреза фако, назначение сферической линзы ИОЛ и эффективное положение линзы для достижения наиболее точного результата.
Для следующего пациента с катарактой, столкнувшегося с большим роговичным астигматизмом, следует учитывать влияние астигматизма задней поверхности роговицы и допускать небольшое количество цис-гауссового астигматизма для долгосрочных результатов. Когда наши хирургические пациенты достигают идеального рефракционного результата в дополнение к устранению катаракты, они достигают очень высокого уровня удовлетворенности, будучи максимально независимыми от очков.