I. Анатомические особенности Задняя 1/3 пяточной кости выступает назад и называется пяточным бугром, который имеет седловидную форму и покрыт жиром. Задняя верхняя граница выступает кзади и кверху в виде заднего верхнего пяточного бугорка, также известного как бурсальный отросток. Задний аспект пяточной кости имеет форму негладкого выступа, расположенного ниже бурсального отростка, который выступает назад посередине и становится задним латеральным пяточным бугорком. Со стороны плюсневой кости на пяточном бугре имеется более крупный медиальный бугор и более мелкий латеральный бугор. Ахиллово сухожилие заканчивается на заднем бугорке пятки под бурсальным отростком и имеет ширину от 1,2 до 2,5 см в месте окончания. Между ахилловым сухожилием и задним бугорком расположена бурса, называемая ахилловой капсулой. Передняя стенка капсулы ахиллова сухожилия представляет собой фиброзно-хрящевую ткань, прикрепленную к пяточной кости, а задняя стенка — перитендинозную ткань ахиллова сухожилия. Перед капсулой ахиллова сухожилия находится жировая прокладка, а между ахилловым сухожилием и кожей пятки находится бурса, называемая подкожной капсулой. В нормальном состоянии бурса действует как смазка между ахилловым сухожилием и пяточным бугром, а также между ним и кожей. При дорсифлексии ахиллово сухожилие и пяточный бугор сдавливают бурсу, а при плантарфлексии давление на бурсу уменьшается. Этиология и патология ахиллова тендинопатия изучены недостаточно хорошо. Она может возникать не только у спортсменов, но и у людей среднего и пожилого возраста, которые не очень активны. Ахилловый тендинит у спортсменов может быть вызван недостаточной подготовкой к тренировкам, резким изменением объема упражнений и частым передвижением по неровным или наклонным поверхностям. Ахиллово сухожилие подвергается чрезмерным, ненормальным и повторяющимся нагрузкам, и возникают микроразрывы. С другой стороны, ахиллов тендинит, не связанный с остановкой движения, обычно наблюдается у женщин среднего и старшего возраста с избыточным весом и может быть вызван скорее дегенерацией, чем чрезмерной активностью. Кроме того, аномалии силовых линий стопы также могут быть причиной травмы и дегенерации ахиллова сухожилия. Например, чрезмерное вращение стопы вперед является дисбалансом нагрузки на ахиллово сухожилие и увеличивает момент силы, действующий на ахиллово сухожилие, увеличивая нагрузку на ахиллово сухожилие. Высокий свод стопы ослабляет способность стопы поглощать нагрузку на грунт во время ходьбы, увеличивая нагрузку на ахиллово сухожилие. Боль в задней части пятки также может быть вызвана рядом системных заболеваний, таких как анкилозирующий спондилит и подагра. У пациентов с тендинитом ахиллова сухожилия в месте остановки ахиллова сухожилия происходит фибромукозная дегенерация, которая в конечном итоге приводит к фиброзу, кальцификации, утолщению ахиллова сухожилия и образованию узелков. Чаще всего ахилловый тендинит сочетается с изменениями в других окружающих структурах. Например, задний верхний ахиллов узел может стать гипертрофированным и раздражать капсулу ахиллова сухожилия, вызывая боль. Боль также может быть вызвана воспалением подкожной капсулы в результате трения между кожей выступающей области и верхом обуви при ношении узкой или жесткой обуви. Поскольку Патрик Хаглунд впервые описал это поражение в 1928 году, задний верхний пяточный узел может стать гипертрофированным, что также известно как деформация Хаглунда. Клиническая картина Застойный ахиллов тендинит у спортсменов часто проявляется в виде боли в пятке во время физической нагрузки. Обычно это не мешает повседневной деятельности. Тендинит ахилла у неспортсменов может проявляться в виде постепенного появления боли в задней части пятки. Она может начинаться как периодическая боль, а затем стать постоянной. Стопы ахиллова сухожилия имеют нормальный или увеличенный вид, присутствует локальное давление. Это затрудняет или причиняет боль при подъеме пятки на одной ноге. Разрыв ахиллова сухожилия во время активности может произойти у небольшого числа пациентов, и тест Томпсона будет положительным. Капсулит ахиллова сухожилия обычно развивается у людей среднего и пожилого возраста, которые мало занимаются спортом. Типичным началом заболевания является внезапный приступ боли и локализованный отек в задней части пятки. Сухожилие может быть выпуклым с обеих сторон, температура кожи может быть повышенной, а давление может оказываться как на медиальный, так и на латеральный аспект ахиллова сухожилия. Деформация Хаглунда обычно наблюдается у молодых людей. Он проявляется в виде выпячивания заднелатеральной части пяточного бугра. При отсутствии бурсита она может протекать бессимптомно, а кожа выступающей кости может тереться о верхнюю часть обуви, вызывая локальное болезненное покраснение и отек кожи. Однако у многих пациентов наблюдается сосуществование тендинита ахилла стопы, бурсита ахилла и деформации Хаглунда. Лабораторные анализы проводятся для проверки уровня мочевой кислоты в крови, а также HLA-B27 для определения наличия подагрического артрита и анкилозирующего спондилита. Рентгенографические данные: потеря тени передней капсулы ахиллова сухожилия видна на боковой рентгенограмме, расширение ахиллова сухожилия более чем на 9 мм на протяжении 2 см над бурсальным выступом, а также кальцификация и образование остеофитов в месте прикрепления ахиллова сухожилия. Существует три типа бурсальных выступов, и увеличенный бурсальный выступ может вызвать раздражение и воспаление ахиллова сухожилия. Поэтому для оценки этого существует ряд рентгеновских измерений. Задний пяточный угол: На рентгеновском снимке пятки угол пересечения линии, соединяющей заднюю границу бурсального отростка с задней границей заднего бугорка, и линии, соединяющей нижнюю границу медиального бугорка с нижней границей переднего нижнего бугорка пятки, становится задним пяточным углом. Это измерение было впервые предложено Фаулером и Филипом в 1945 году и также известно как угол Фаулера CPhilip. Они пришли к выводу, что у нормальных людей этот угол колеблется от 44° до 69°, а угол более 75° указывает на аномальное увеличение бурсального отростка, что может вызывать боль в пятке. Павлов пришел к выводу, что величина заднего пяточного угла связана не с болью в пятке, а со степенью выступания бурсального отростка вверх, и предложил использовать для измерения степени выступания бурсального отростка параллельную распорную линию. Параллельная распорная линия: на рентгенограмме пятки линия, соединяющая нижнюю границу медиального пяточного бугра с нижней границей переднего нижнего пяточного бугра, и параллельная линия, проходящая через заднюю границу суставной поверхности таранной кости пятки. В нормальных условиях бурсальный отросток не выходит вверх за пределы второй линии. Chauveaux и Liet считали, что параллельные наклонные линии не отражают взаимосвязь между бурсальным отростком и ахилловым сухожилием, а также предложили измерять угол пересечения отвесной горизонтальной линии и линии, соединяющей бурсальный отросток с задним латеральным бугорком после нагрузки на стопу (угол C-L) для определения взаимосвязи между бурсальным отростком и ахилловым сухожилием. Однако другие врачи обнаружили, что нет прямой связи между размером этих углов и симптомами пациента. МРТ обычно не используется в качестве рутинного теста. Если нехирургическое лечение не помогает и требуется хирургическое лечение, МРТ может четко показать грыжу ахиллова сухожилия, бурсу и пяточные узлы, чтобы облегчить разработку плана хирургического вмешательства. Лечение 1. Нехирургическое лечение 95% пациентов могут достичь хороших результатов при нехирургическом лечении. (1) Для спортсменов с остановившимся ахилловым тендинитом следует соответствующим образом уменьшить объем физической нагрузки и избегать бега и прыжков на рампах или твердых поверхностях. В тяжелых случаях может потребоваться отдых или торможение в течение 4-6 недель. (2) После физических упражнений можно использовать холодные компрессы. (3) Нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты (НПВП). При капсулите ахиллова сухожилия можно использовать инъекции гормонов, но не вводить их в ахиллово сухожилие. При подагре необходимы такие препараты, как колхицин и аллопуринол, а при ревматоидном артрите — соответствующее медицинское лечение. (4) Носите мягкую обувь, чтобы уменьшить компрессию упора ахиллова сухожилия, и защищайте его носком ахиллова сухожилия с силиконовой прокладкой. Подъем пятки снижает нагрузку на ахиллово сухожилие. Ортопедическая обувь или подушечки для стопы могут исправить слабые силовые линии стопы. (5) Физиотерапия, щадящие упражнения по вытяжению ахиллова сухожилия. (6) При неспортивном тендините ахиллова сухожилия можно также сначала попробовать вышеуказанные нехирургические методы лечения. Однако у пациентов среднего и пожилого возраста, которые обычно не ведут активный образ жизни, нехирургическое лечение менее эффективно и может потребоваться хирургическое вмешательство. 2. Хирургическое лечение Хирургическое лечение позволяет удалить дегенеративные и воспалительные ткани ахиллова сухожилия в стопе, бурсу и гиперпластические задние верхние пяточные узлы. Хирургический подход может быть медиальным, латеральным, двусторонним или через ахиллово сухожилие. Обычно используется латеральный разрез, чтобы избежать повреждения медиального сенсорного нерва икры. Сначала удаляется воспаленная ткань бурсы, затем костным ножом или пилой для костей начинают примерно на 1,5 см кпереди от задней границы ахилловой кости и работают по диагонали вниз до упора ахиллова сухожилия, стараясь полностью удалить оставшийся костный гребень перед ахилловым сухожилием, чтобы избежать послеоперационного раздражения и боли. Иссечение на 2 см выше остановки ахиллова сухожилия обычно безопасно. Иногда при иссечении слишком большой части задневерхнего бугорка может быть затронут упор ахиллова сухожилия; можно также увидеть разрез для прикрепления к латеральной границе ахиллова сухожилия, чтобы при необходимости можно было иссечь ахиллов бугорок. Ткань сухожилия выше остановки ахиллова сухожилия исследуется на предмет дегенерации и кальцификации, а пораженная ткань сухожилия иссекается и восстанавливается нерассасывающимися швами 3-0. Разрезанный ограничитель ахиллова сухожилия можно перфорировать на пяточной кости и зафиксировать нерассасывающимся швом №2 или анкером для фиксации мягких тканей. Дебридмент ахиллова сухожилия при ахилловом тендините с остановкой может быть также выполнен через срединный или косой подход к ахиллову сухожилию (подход Дикинсона). Если стопа ахиллова сухожилия сильно поражена и ахиллово сухожилие утрачено после удаления пораженной ткани, стопу ахиллова сухожилия необходимо реконструировать. Если стопа не может быть реконструирована, ахиллово сухожилие необходимо реконструировать с помощью транспозиции сухожилия. Послеоперационные осложнения включают: 1. Инфицирование незаживающей раны. Это можно вылечить общей сменой повязки на ране. 2. повреждение малоберцового нерва. Латеральное онемение пятки, но редко вызывает долгосрочный плохой функциональный результат. 3. рецидив симптомов и продолжающаяся боль после операции. Необходимо проверить, насколько адекватно удалена кость и полностью ли очищена больная ткань в ахилловом сухожилии. При тяжелых симптомах может потребоваться повторная операция для полного удаления пораженной ткани и укрепления ахиллова сухожилия с помощью пересадки сухожилия flexor hallucis longus или flexor digitorum longus. 4. Разрыв места прикрепления ахиллова сухожилия. Это часто происходит в течение 6-8 недель после операции и вызвано повторной травмой. Требуется наложение повторных хирургических швов.