Переломы ребер возникают в 85% случаев закрытой травмы грудной клетки и обычно являются следствием дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, непрямых травм при раздавливании и прямого насилия. Существует несколько типов переломов ребер, включая переломы одного или нескольких ребер и множественные переломы ребер. Согласно статистическим данным, частота возникновения дужек грудной клетки составляет около 10%-15% тупых травм грудной стенки, а общая смертность достигает 16%-20% [1]. В настоящее время лечение переломов ребер подразделяется на консервативное и хирургическое. Выбор метода лечения переломов ребер до сих пор остается весьма спорным, большинство ученых считают, что переломы со смещенным концом <2 см могут быть излечены консервативным лечением, и в клинической практике это в основном так и есть. Консервативное лечение включает контролируемую регидратацию, анальгезию, соответствующую внешнюю фиксацию и дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, и кратко описано ниже. 1.1 Обезболивание Болезненные переломы ребер могут увеличить вероятность инфицирования легких, ухудшить дыхательную функцию и восстановление после перелома, особенно у пациентов с закованной грудной клеткой. В целом, анальгезия должна применяться при всех переломах ребер, так как адекватная анальгезия может значительно уменьшить количество осложнений и улучшить прогноз. Распространенные методы обезболивания включают пероральные анальгетики, блокады межреберных нервов, внутривенную поддерживающую анальгезию и непрерывную эпидуральную анальгезию. Также сообщалось [2], что для лечения множественных переломов ребер используется интерплевральная или эпидуральная анальгезия, а непрерывная эпидуральная анальгезия в настоящее время используется в качестве рутинного метода обезболивания при множественных переломах ребер во многих зарубежных больницах. В последние годы в клинической практике также используются подкожная электростимуляционная анальгезия и непрерывная анальгезия с помощью грудного паравертебрального блока, причем подкожная электростимуляционная анальгезия применяется в основном при переломах ребер с относительно легкими симптомами. Недавно Davies et al [3] сообщили, что анальгетический эффект непрерывной торакальной паравертебральной блокады был аналогичен эффекту непрерывной эпидуральной анальгезии, но такие осложнения, как неудачная анальгезия, гипотония, рвота и задержка мочи, были значительно ниже, чем у последней. 1.2 Внешняя фиксация грудной стенки Внешняя фиксация грудной стенки используется при множественных переломах ребер или оскольчатых переломах грудной клетки для уменьшения боли и коррекции парадоксального дыхания и может значительно улучшить дыхательную функцию после внешней фиксации, не оставляя значительных деформаций грудной стенки после заживления. К первым относятся простая внешняя фиксация грудной стенки и внешняя тракционная фиксация, к традиционным методам - вытягивание и фиксация широкой ленты, множественные грудные ремни и мешки с песком с давлением и т.д. Этот метод делает грудную стенку в размягченной области, что увеличивает компрессию легкого и может легко привести к ателектазу легкого и пневмонии, а сломанный конец ребра может легко повредить межреберные сосуды и ткань легкого, поэтому он может использоваться только в качестве временного экстренного лечения или фиксации для пациентов с незначительными переломами. Основными показаниями для последнего являются значительные парадоксальные дыхательные движения грудной стенки без серьезного повреждения органов и несостоятельность временной фиксации. Существует четыре основные формы внешней фиксации грудной стенки: (1) гравитационная подвесная тяга с зажимом-шарфом: наиболее классический метод; (2) внешняя рама для фиксации грудной стенки: принцип заключается в использовании нормальной грудной стенки в качестве опоры для внешней фиксирующей тяги сломанного ребра, которая может использоваться для переломов ребер передней и боковой стенки; (3) внешняя фиксация грудной стенки с помощью оргстекла: основной принцип заключается в размещении пористой пластины из оргстекла на грудной стенке для фиксации ребра. (3) Внешняя фиксация грудной стенки с помощью плексигласа: основной принцип заключается в формировании пористой пластины из плексигласа при высокой температуре, чтобы она соответствовала грудной клетке пациента, и фиксации сломанного ребра на пористой пластине из плексигласа с помощью проволоки для фиксации множественных переломов ребер; (4) Подкожная поддержка при переломах ребер: основной принцип заключается в прокалывании штифта Киршнера под кожей по крайней мере одного непереломанного ребра выше и ниже сломанного ребра для фиксации сломанного ребра на непереломанном ребре для фиксации грудной стенки и устранения аномального дыхания. Цель - исправить грудную стенку и устранить аномальное дыхание. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить межреберные нервы, кровеносные сосуды и легкие при наложении тракции внешней фиксации с помощью косыночного зажима или проволочной фиксации. Механическая вентиляция может значительно улучшить гипоксемию, исправить парадоксальное дыхание и вылечить ателектаз легких, и используется в качестве стандартного лечения множественных переломов ребер в некоторых больницах за рубежом. Показаниями являются переломы ребер ≥8 в сочетании с тяжелым ушибом легких, черепно-мозговой травмой и т.д., когда влажная оксигенация не может обеспечить вентиляцию и оксигенацию, при этом специфическими показаниями являются приливной объем <5 мл/кг, частота дыхания >35 вдохов/мин, PCO2 >55 мм рт.ст. и артериальное насыщение кислородом <90%. Для лечения гипоторакса использовались обычная механическая вентиляция, неинвазивная масочная вентиляция, непрерывная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), прерывистая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (IPAP) и т.д., а также сообщалось о неинвазивной наружной вентиляции с постоянным отрицательным давлением (CNEP) [4]. В последние годы другие авторы применяют жидкостную вентиляцию [как полную жидкостную (TLV), так и частичную жидкостную (PLV) вентиляцию, причем чаще используется PLV] для лечения ушиба легких/острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS), и хотя эффективность этого метода все еще обсуждается, он предлагает новый вариант лечения острого повреждения легких (ALI)/ARDS, причем в настоящее время предпочтение отдается PLV в сочетании с другими методами [5]. Краткосрочные осложнения механической вентиляции включают пневмоторакс, гипоксемию до начала действия, гипотонию кровообращения, аритмии и т.д. При длительном использовании может увеличиться вероятность легочной инфекции и сепсиса, а также трудности при декондиционировании, поэтому показания должны строго контролироваться. Выбор метода лечения переломов ребер в клинической практике хорошо известен и основан на понимании того, что (1) смещение конца перелома без репозиции может привести к деформированному заживлению и, таким образом, повлиять на эстетику и даже дыхательную функцию; (2) множественные переломы ребер без фиксации часто приводят к легочной инфекции из-за плохой анальгезии и страха кашля; (3) пациенты, требующие поддержания вентиляции легких без (3) У пациентов, нуждающихся в поддержании вентиляции легких, которые не были своевременно иммобилизированы, может увеличиться частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии и может возникнуть ряд проблем, таких как трудности с декондиционированием. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании за рубежом 37 случаев множественных переломов ребер были случайным образом разделены на 2 группы (18 в группе с фиксатором Judet и 19 в неоперативной группе), и после лечения окончательная продолжительность механической вентиляции, продолжительность наблюдения в отделении интенсивной терапии и частота пневмонии в оперативной группе составила (10,8±3,4) дней, (16,5±7,4) дней и 24% соответственно, что значительно меньше, чем в неоперативной группе ( 18,3±7,4) дней, (26,8±13,2) дней и 77% (p<0,05); и максимальные объемы легких были значительно выше в хирургической группе, из которых 11 были рабочими, по сравнению с одним в нехирургической группе [6]. В другом рандомизированном контролируемом исследовании частота стабилизации грудной стенки составила 85% (17/20) в группе с хирургической (пропилы, фиксация пластинами из нержавеющей стали или комбинация) внутренней фиксацией перелома ребра, что значительно выше, чем 50% (10/20) в нехирургической группе; 45% (9/20) пациентов из хирургической группы нуждались в механической вентиляции в среднем в течение 2 дней, по сравнению с 35% пациентов в нехирургической группе, которым требовалась механическая вентиляция в среднем в течение 12 дней. дней; а вероятность деформации грудной стенки и рестриктивной дыхательной недостаточности была значительно ниже в хирургической группе, чем в контрольной [7]. Поэтому все большее распространение получает мнение о необходимости ранней хирургической фиксации ребра. Показаниями к хирургической внутренней фиксации являются: (1) множественные переломы ребер в грудной клетке, приводящие к значительной деформации и формированию парадоксального непрерывного дугообразного дыхания без тяжелого ушиба легких; (2) особенно значительное смещение конца перелома или множественные, коммитированные переломы ребер с потенциальным повреждением нервно-сосудистой системы, когда консервативное лечение приведет к заживлению деформации и нарушению дыхательной функции; (3) простые переломы ребер с неустранимой болью в грудной стенке с нарушением дыхания и гемопневмотораксом. (4) необходимость проведения операции на открытой грудной клетке или других хирургических процедур, пока возможна фиксация ребер; (5) плохие результаты лечения неинвазивной механической вентиляцией или трудности с декондиционированием; (6) молодые пациенты с высокими эстетическими требованиями и позволяющими экономическими условиями и т.д. Существует множество устройств и методов хирургической фиксации при переломах ребер, но не многие из них являются действительно классическими или доказали свою надежность и эффективность в ходе обширных клинических испытаний. Большинство титановых пластин из ортопедических сплавов имеют большую прочность на изгиб, чем ребра жесткости, и более биосовместимы, поэтому они широко используются. (1) Пластина AO: наиболее часто используемыми инструментами фиксации за рубежом являются 3,5-миллиметровые фигурные пластины для реконструкции таза, миниатюрные титановые пластины, U-образные пластины и т.д. В некоторых экспериментах [8] для фиксации перелома ребра применялась стальная пластина толщиной 3,5 мм для реконструкции таза, стальная пластина толщиной 2,4 мм для нижней челюсти и стальная пластина толщиной 1,0 мм для стоматологии. Было установлено, что стальная пластина для реконструкции таза может прочно зафиксировать конец перелома благодаря наибольшей прочности на изгиб, но она может вызвать послеоперационную боль в груди и потребовать вторичной операции для удаления; кроме того, при фиксации толстой стальной пластиной существует вероятность ослабления винта; стальная пластина для нижней челюсти и стальная пластина для стоматологии могут быть использованы для фиксации конца перелома после операции. Нижнечелюстная пластина и зубная пластина могут быть зафиксированы с помощью фиксирующего гвоздя на цефалическом конце, так что надкостница фиксированного ребра остается практически неповрежденной, особенно в группе фиксации нижнечелюстной пластины. Однако прочность зубной пластины на изгиб ниже, чем прочность самого ребра, что может привести к плохой фиксации. Некоторые эксперименты [9] доказали, что U-образная стальная пластина имеет более сильное сопротивление изгибу, чем стандартная стальная пластина, и гораздо меньше, чем обычный пластинчатый внутренний фиксатор, с относительно небольшим хирургическим разрезом и травмой, поэтому она имеет большие перспективы применения в будущем. (2) Специальные фиксаторы, такие как фиксаторы Judet, Vecsei, Labitzke, Rehm, Sanchez: эти фиксаторы не требуют винтовой фиксации, проще в фиксации и не травмируют костномозговую полость. При простых переломах с целыми обоими концами, особенно при косых переломах, можно использовать фиксатор Judet; при коммитированных переломах ребер или нарушении целостности грудной стенки можно использовать фиксатор Sanchez. Однако биомеханическая прочность этих фиксаторов невысока, и существует риск нестабильного заживления перелома. (3) Кольцо-обниматель из титаново-никелевого сплава с памятью: в Китае сообщается о большем количестве клинических применений [10], кольцо-обниматель из никель-титанового сплава с памятью может деформироваться и разворачиваться при низкой температуре и автоматически возвращаться к своей первоначальной форме при температуре тела, что делает фиксацию перелома простой и удобной. Преимущества: сокращает оперативное время, может использоваться для внутренней фиксации переломов ребер в экстренных ситуациях, уменьшает неблагоприятное воздействие самой операции на пациента; обладает хорошей гистосовместимостью, может использоваться в нескольких точках вокруг ребра для создания окружной силы, так что конец перелома не будет легко вращаться и смещаться после операции; однако материал более дорогой и нелегко удаляется. В целом, существующая шина широко используется и имеет хороший фиксирующий эффект, но она трудно фиксирует перелом ребра, расположенного позади [8], и не может прочно зафиксировать перелом с комбинированным реберным хрящом, а небиодеградирующий материал шины может вызвать дискомфорт или хроническую послеоперационную боль в межреберных нервах, которую необходимо удалять во время второй операции. 2.2 Инструменты для интрамедуллярной фиксации Наиболее часто используются стальной штифт Киршнера, интрамедуллярный штифт Rush или стержень Jergesen и пластина Rehbein. Преимущества этих устройств в том, что разрез относительно небольшой и легко удаляется, и нет необходимости удалять слишком много надкостницы, что делает операцию относительно менее травматичной; недостаток в том, что может произойти вращательное смещение сломанного конца ребра и смещение самого штифта, что может привести к аномальному заживлению перелома или разрыву кости. Интрамедуллярные фиксаторы могут использоваться в сочетании с другими методами для достижения более удовлетворительного эффекта фиксации. 2.3 Вертикальная фиксация используется при множественных переломах нескольких ребер, при этом внутренние фиксирующие устройства обычно крепятся к верхнему ребру первого сломанного ребра и нижнему ребру последнего сломанного ребра, перпендикулярно длинной оси ребра. Обычно используются такие инструменты, как пропильные штифты, костно-цементные протезы и реберные распорки. Недостатком этого метода является то, что фиксированное реберное пространство не может быть расширено при дыхательных движениях, что может повлиять на послеоперационную функцию легких пациента. Недавно сообщалось [12], что для фиксации переломов ребер у педиатрических и довзрослых пациентов предполагается использовать растягивающийся вертикальный реберный фиксатор. 2.4 Другие Стальная проволока и шелковая проволока редко используются самостоятельно из-за их плохой стабильности и в основном применяются в сочетании с другими методами или при переломах ребер у животных. 2.5 Биодеградируемые пластины или интрамедуллярные гвозди О нескольких случаях использования пластин и винтов из полиморфных биодеградируемых материалов - 70:30 поли (LlactidecoD, Llactide) [13], 82:18 поли (левулиновая кислота, гликолевая кислота) [14] - было сообщено в стране и за рубежом. Последним можно придать форму при высокой температуре; в клинической практике также использовались биодеградируемые полиполи-L-лактидные интрамедуллярные гвозди [15]. В настоящее время применение биодеградируемых материалов все еще изучается клинически, и их эффекты фиксации и послеоперационного восстановления необходимо наблюдать клинически в больших масштабах. Основным направлением развития является дизайн минимально инвазивных инструментов и совершенствование хирургических методов для минимизации ущерба от самой операции. При множественных переломах ребер достаточно фиксации 4-10-го ребер, так как 1-3-е ребра расположены близко к подключичной артерии, в то время как переломы 11-го и 12-го ребер мало влияют на парадоксальное дыхание. В случае скованной грудной клетки фиксация нескольких ребер в пределах очага достаточна для коррекции парадоксальных дыхательных движений и не требует полной фиксации для уменьшения хирургической травмы. В дополнение к традиционному разрезу по линии перелома некоторые авторы разработали подход через "слуховой треугольник" для внутренней фиксации очаговой области дужки грудной клетки, что позволяет добиться минимально инвазивного разреза и снизить операционную травму. Торакоскопия является важным достижением в минимально инвазивном лечении множественных переломов ребер или дужек грудной клетки, поскольку она может использоваться в качестве дополнения к внешней фиксации грудной стенки, а также для гемостаза, удаления свободных костных масс и восстановления легких под прямым зрением. Важно отметить, что если у пациента тяжелый ушиб легких, операцию следует отложить до улучшения состояния, поскольку пациенты с тяжелым ушибом легких не получают большой пользы от операции [16]. 3 Тканеинженерное лечение В последние годы для создания дефектов грудной стенки используются искусственные биоматериалы, такие как сетка Prolene, метилметакрилат, сетка Marlex, сетка Vicryl, политетрафторэтилен и полипропилен [17]. Сообщалось [18], что искусственные биоматериалы могут быть использованы для ранней фиксации множественных переломов ребер или гипофизарных грудных костей, а имплантация и удаление не представляют сложности. Предполагается, что с развитием технологии тканевой инженерии появятся новые материалы и методы для лечения множественных переломов ребер или дужек грудной клетки. В целом, переломы ребер очень распространены, и большинство пациентов можно вылечить консервативным лечением, но клинические испытания показали, что селективная внутренняя фиксация ребра более благоприятна для восстановления пациента. Синтетические биодеградируемые материалы могут быть имплантированы без необходимости вторичного хирургического удаления, уменьшая хирургическую травму и такие осложнения, как послеоперационная боль в груди, и в настоящее время используются в клинической практике; современные разработки в области методов тканевой инженерии также предлагают новые терапевтические направления для лечения больших переломов ребер. Ожидается, что комплексный подход к лечению переломов ребер, основанный на показаниях к каждому методу лечения и реальной ситуации пациента, позволит еще больше повысить эффективность лечения переломов ребер, особенно при переломах грудной клетки с дужками.