В последнее время я сталкиваюсь со многими пациентами с прогрессирующими опухолями, у которых развивается желтуха, в основном из-за прогрессирующего рака желудка, рака поджелудочной железы, рака желчного пузыря или желчных протоков. Некоторые из них неоперабельны, у других после операции появляются метастатические лимфатические узлы, что приводит к сдавливанию желчных протоков и, следовательно, к обструкции желчных протоков, которая проявляется в виде обструктивной желтухи. Из-за обструкции желчных протоков это может привести к нарушению функции печени, повышению уровня билирубина в крови, в некоторых случаях до 20 раз выше нормы, и повышению уровня трансаминаз в крови. Если не лечить, это может привести к дальнейшему развитию печеночной недостаточности, ускорению прогрессирования заболевания и смерти. Для пациентов с распространенными опухолями, за исключением пациентов с раком головки поджелудочной железы или раком желчных протоков, хирургическое удаление метастатических лимфатических узлов невозможно или уже нецелесообразно. Лечение на данном этапе заключается в том, чтобы улучшить качество жизни пациента и продлить время его выживания. Поэтому для дренирования желчи целесообразнее использовать менее инвазивные методы, а не более инвазивные процедуры. Мы часто используем пункцию печени «кожа к коже» и помещаем дренажную трубку в желчные протоки в печени, чтобы вывести желчь за пределы организма. Это дает выход желчи и улучшает работу печени. Если обструкция желчных путей неполная, может быть рассмотрена возможность установки желчного стента для открытия суженного желчного протока и устранения обструкции. Однако это не всегда возможно, и многие пациенты поступают к нам с полной закупоркой желчного протока, которая препятствует прохождению направляющей проволоки и, следовательно, не позволяет установить стент. Для тех, кому невозможно установить стент в один этап, сначала может быть установлен дренаж желчного протока, а после улучшения функции печени может быть проведена лучевая или химиотерапия вокруг хиларных и желчных протоков, чтобы после лечения у пациента улучшилось сдавление желчных протоков, и обструкция нижнего желчного протока могла быть реканализирована. В этот момент нижний желчный проток может быть расширен и установлен стент, чтобы открыть стриктуру в нижнем конце желчного протока, а затем дренажная трубка может быть удалена. У меня была пациентка с раком желчного пузыря, пожилая женщина, у которой обнаружили опухоль в нижнем желчном протоке, которую нельзя было удалить хирургическим путем, поэтому ей провели паллиативное удаление опухоли и установили наружный желчный дренаж. Однако не все пациенты с билиарной обструкцией могут пройти эту процедуру пункции и наружного дренирования желчных протоков. Некоторым пациентам с обширными метастазами имплантатов в брюшной полости и раковым асцитом наружное билиарное дренирование не подходит и противопоказано. Принудительная пункция и дренирование в это время могут привести к образованию желчи в брюшине после операции, что усугубит прогрессирование заболевания или даже ухудшит ситуацию, если пункцию не проводить. Поэтому выбор показаний должен быть сделан с уверенностью. Однако не стоит слишком надеяться на эту процедуру. Это паллиативное лечение, цель которого — облегчить симптомы обструкции желчевыводящих путей, улучшить функцию печени и обеспечить возможность для последующей радиотерапии, химиотерапии или другого лечения. Сама по себе процедура не оказывает лечебного воздействия на опухоль и поэтому не замедляет ее рост и метастатическую инвазию, а значит, не обязательно улучшает течение опухоли. Я видел пациентов, которые не принимали последующего лечения после дренирования желчных путей и улучшения функции печени, потому что были обеспокоены повреждением, вызванным радиотерапией или химиотерапией, и имели опасное для жизни прогрессирование опухоли в течение примерно 3 месяцев. Также важно избегать сильной рвоты или кашля после наружного дренирования желчных протоков, чтобы предотвратить соскальзывание дренажной трубки. Поскольку внешняя часть дренажной трубки прикреплена к коже, внутрипеченочный желчный проток может быть относительно зафиксирован только за счет косичкообразной кривизны дренажной трубки и поэтому склонен к выскальзыванию. Также важно знать о любой закупорке или разрыве катетера. Если катетер выскользнет, его нужно показать в больнице и при необходимости повторно канюлировать. У меня был пациент, которого трижды реинтубировали, и он прожил с трубкой более шести месяцев после операции. Пациенты с наружным дренажом желчи также должны знать о добавках калия и натрия, так как соль, содержащаяся в желчи, теряется с дренажом и должна восполняться экзогенно путем употребления соленой пищи и регулярного анализа биохимии крови и функции печени. В целом, наружное билиарное дренирование может быть рассмотрено при необходимости для улучшения качества жизни и функции печени у больных раком на поздних стадиях с билиарной обструкцией, предоставляя возможность для последующего лечения, которое может в некоторой степени продлить выживаемость.