При рутинном использовании маммографии и УЗИ при обследовании молочных желез в клинических отчетах часто указывается, что подмышечные лимфатические узлы «показаны» или «увеличены», что часто вызывает беспокойство у пациента и затрудняет для врача уточнение характера узлов. Как объективно лечить подмышечные лимфатические узлы — сложная клиническая проблема. Лимфатические узлы — важные иммунные органы организма. Нормальные поверхностные лимфатические узлы небольшие, 0,1-2,5 см в диаметре, в основном в пределах 0,5 см, с гладкой, мягкой поверхностью, без спаек с окружающими тканями, подвижные, без боли при надавливании. За исключением поверхностных лимфатических узлов в подчелюстной, шейной, подмышечной и паховой областях, лимфатические узлы в других областях обычно нелегко найти. Увеличенные лимфатические узлы в нескольких местах по всему телу могут наблюдаться при некоторых системных инфекциях (например, туберкулезе, инфекционном мононуклеозе), лейкемии и заболеваниях соединительной ткани. Увеличение лимфатических узлов более диагностично, когда оно ограничено определенным участком, поскольку расположение каждой группы лимфатических узлов относительно постоянно, а лимфатический дренаж идет в определенном направлении, принимая лимфу от определенного участка и определенного органа. Увеличение лимфатических узлов — это явление, при котором лимфатические узлы увеличиваются в размерах из-за пролиферации внутренних клеток или инфильтрации опухолевыми клетками. Увеличение лимфатических узлов является распространенным клиническим признаком. Они обычно более 1,5 см в диаметре и связаны с изменением формы и аномальной текстурой. В клинической практике большинство лимфатических узлов небольшого размера и правильной формы, как показывает маммография или УЗИ, имеют нормальный размер и не требуют специального лечения, за ними следует наблюдать. Увеличение лимфатических узлов обычно классифицируется как острое или хроническое в зависимости от течения заболевания. Острое увеличение лимфатических узлов обычно связано с инфекцией, вызванной различными патогенами, часто сочетается с другими симптомами, такими как лихорадка, и клиническая картина типична. Например, опухшие подмышечные лимфатические узлы вследствие острого мастита, травмы верхних конечностей или их инфекционных заболеваний, острого простого лимфаденита, вирусных инфекций, аллергических заболеваний (лекарственная лихорадка, сывороточная лихорадка) и др. Хроническое увеличение чаще всего наблюдается при туберкулезе лимфатических узлов, заболеваниях соединительной ткани и опухолевом увеличении лимфатических узлов. Хроническое увеличение лимфоузлов обычно наблюдается при хроническом инфекционном увеличении лимфоузлов (неспецифический хронический лимфаденит, туберкулез лимфоузлов, филяриатоз, черная лихорадка, сифилис), заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит), неопластическом увеличении лимфоузлов (злокачественная лимфома, злокачественный гистиоцитоз, лейкоз, злокачественные метастазы в локализованных лимфоузлах) и необъяснимом увеличении лимфоузлов. Увеличение лимфатических узлов вследствие острой инфекции связано со значительным давлением и спонтанной болью, поскольку лимфатические узлы быстро увеличиваются в течение короткого периода времени. В отличие от этого, опухолевое увеличение лимфатических узлов обычно безболезненно, за исключением тех случаев, когда они растут слишком быстро. Если опухолевая ткань проникает в брюшину лимфатического узла, она может инвазировать соседние лимфатические узлы и окружающие ткани, вызывая прилипание лимфатических узлов друг к другу или к окружающим тканям. После выявления увеличенных лимфатических узлов следует определить причину их увеличения. Повышенное количество лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови часто свидетельствует о бактериальной инфекции. Большое количество аномальных лимфоцитов в периферической крови и повышенный титр теста на эозинофильную агглютинацию помогают в диагностике инфекционного мононуклеоза. Аспирация костного мозга ценна для подтверждения диагноза лейкемии и злокачественного гистиоцитоза. Пункция лимфатических узлов, мазок и биопсия помогают в диагностике. Наиболее распространенным местом лимфатического метастазирования при раке молочной железы является ипсилатеральный подмышечный лимфатический узел. Сначала увеличенные лимфатические узлы могут толкаться, но со временем они срастаются друг с другом и становятся неподвижными. Если увеличенные лимфатические узлы иннервируют или сдавливают подмышечную вену, они могут вызвать отек ипсилатеральной верхней конечности; если они иннервируют нерв плечевого сплетения, они могут вызвать боль в плече. При осмотре подмышечных лимфатических узлов верхняя конечность на пораженной стороне должна быть максимально расслаблена, чтобы можно было прощупать верхнюю часть подмышечной впадины. При отсутствии уплотнения в молочной железе первый симптом в виде опухшего подмышечного лимфатического узла встречается редко. Если подмышечный лимфатический узел опух и патология подтверждает метастатический рак, помимо тщательного обследования области лимфатического дренажа, следует исключить опухоли легких и желудочно-кишечного тракта. Если патология предполагает метастатическую аденокарциному, важно знать о возможности «оккультного рака молочной железы». В этом случае может помочь маммограмма, поскольку поражение молочной железы не было обнаружено. Если лимфатический узел положителен на гормональные рецепторы, следует подумать об опухоли молочной железы, даже если все анализы не выявили поражения в молочной железе. Рак молочной железы может метастазировать в ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, а также в контралатеральные подмышечные лимфатические узлы через переднюю грудную стенку и внутреннюю грудную лимфатическую сеть, частота метастазирования составляет около 5%. Кроме того, при распространенном раке молочной железы могут быть ипсилатеральные метастазы в надключичные лимфатические узлы или даже контралатеральные метастазы в надключичные лимфатические узлы. Следует отметить метастазы в надключичных лимфатических узлах, которые ранее классифицировались как отдаленные метастазы при стадировании TNM. Метастазы в надключичные лимфатические узлы часто связаны с метастазами в ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, особенно в апикальной группе, но также бывают случаи, когда симптомы и признаки метастазов в надключичные лимфатические узлы появляются раньше, чем метастазы в подмышечные лимфатические узлы. Метастазы в надключичные лимфатические узлы часто проявляются в виде нескольких разрозненных или слившихся образований в надключичной ямке диаметром от 0,3 до 5,0 см. Начальные метастатические лимфатические узлы маленькие и твердые, при пальпации ощущаются как «песок». В некоторых случаях при метастазах в надключичные лимфатические узлы нет явного образования, которое можно было бы пальпировать, только надключичная ямка. Скрытый рак молочной железы с метастатическим надключичным лимфатическим узлом в качестве первого симптома встречается редко, но нередко рак молочной железы выявляется при посещении клиники с увеличенным надключичным лимфатическим узлом. В целом, причины опухших подмышечных лимфатических узлов включают 3 фактора, а именно инфекцию, опухоль и другие факторы. Неопластические причины включают первичные опухоли лимфатической системы и метастатические опухоли лимфатических узлов. К неопластическим относятся инфекции, аллергические реакции и заболевания соединительной ткани. Когда клиницисты сталкиваются с симптомами хронического увеличения подмышечных лимфатических узлов, они могут сначала тщательно обследовать молочные железы на предмет сопутствующих аномалий, таких как уплотнения и переполнение, и должны сначала исключить возможность рака молочной железы. Это связано с тем, что клинически коварный рак молочной железы иногда проявляется исключительно в виде припухших подмышечных лимфатических узлов и часто остается незамеченным. В свою очередь, может потребоваться исключить метастазы в лимфатические узлы других органов, лимфому, туберкулез лимфатических узлов, лейкемию и другие причины. Хирургическая биопсия обычно рекомендуется для тех, у кого причины неизвестны.