В течение 16 лет самой большой проблемой при использовании нуклеозидных аналогов была лекарственная устойчивость, и некоторые пациенты действительно страдали от этого. После начала выпуска отечественного энтекавира и быстрого роста благосостояния населения в последние годы в своих амбулаторных клиниках я обычно использую только энтекавир и тенофовир — два нуклеозидных аналога первой линии, к которым редко возникает устойчивость. Энтекавир значительно эффективнее препаратов второго ряда, но примерно в 10% случаев эффект оказывается слабым, и вирус задерживается после 3 или 4 коэ/мл. При условии воздержания от алкоголя при первичном лечении резистентность возникает редко, но у резистентных к ламивудину или телбивудину возникает перекрестная резистентность. За 3 года после начала использования отечественного энтекавира в моей клинике побывало, вероятно, около 2 000 пациентов, при этом побочных реакций было очень мало, и ни один пациент в результате не прекратил прием препарата. Кроме того, нельзя исключить влияние на фертильность и тератогенность плода. Тенофовир является более мощным препаратом, чем энтекавир. В течение 11 лет он используется в качестве основного препарата для лечения СПИДа и в течение 8 лет — для лечения гепатита В. На сегодняшний день не было зарегистрировано ни одного случая подтвержденной резистентности на национальном или международном уровне. Алкоголь, химиотерапия или адренокортикостероиды существенно влияют на его эффективность, а резистентности к нему не наблюдалось. Наша аптека самообслуживания поставляет этот препарат уже более 3 лет, и у меня более тысячи амбулаторных заявок, в основном у беременных женщин с гепатитом, затем с циррозом и снова у пациентов с различной лекарственной устойчивостью. Клинические впечатления таковы: несколько меньшее время оборота вирусного антигена и антигена Е, потенциально несколько более быстрое снижение титров поверхностного антигена, высокая частота обратного развития фиброза печени и цирроза легкой степени, о которой сообщалось за рубежом, и потенциал для существенного снижения заболеваемости раком печени. Кроме того, этот препарат не влияет на фертильность и грудное вскармливание. Однако тенофовир имеет несколько больше побочных эффектов, чем энтекавир, таких как хронически повышенные трансаминазы, кожная сыпь, частый стул и некоторые другие неприятные ощущения, и несколько человек прекратили прием препарата из-за его непереносимости. Многие люди обеспокоены нефротоксичностью тенофовира, но это касается пациентов со СПИДом; при хроническом гепатите В лишь у очень небольшого числа людей наблюдается легкое повреждение почечных канальцев, проявляющееся повышением β2-микроглобулина в 24-часовой моче, которое приходит в норму через 3-6 месяцев после смены препарата. Проблема заключается в том, что некоторым пациентам с гепатитом В, у которых могут быть основные нарушения функции почек, например, пациентам старше 50 лет, имеющим некоторый почечный атеросклероз, высокое кровяное давление, высокий креатинин или небольшое количество белка в моче, следует использовать тенофовир в долгосрочной перспективе, только если в прошлом они были устойчивы к ламивудину. Также рекомендуется использовать тенофовир пациентам с легким циррозом, у которых есть близкий родственник со злокачественной опухолью, особенно раком печени, чтобы минимизировать возникновение рака печени. Но как эти пациенты могут безопасно принимать тенофовир? 1, длительный прием адефовира не может напрямую перейти на тенофовир, чтобы избежать наследования нефротоксичности адефовира, сначала необходимо использовать энтекавир (раз ламивудин устойчивый должен быть 2 таблетки в день) в течение 3 месяцев, проверить 24-часовой количественный анализ мочи β2 микроглобулина в норме перед переходом на тенофовир. 2. у этих пациентов может быть снижена скорость гломерулярной фильтрации, и нефротоксичность будет проявляться при высоком уровне препарата в крови, если использовать обычную дозу 1 таблетка в день. Количественное определение креатинина сыворотки в реальном времени и расчет клиренса креатинина сыворотки может быть эквивалентен скорости гломерулярной фильтрации для снижения суточной дозы лекарств. (1) Формула: (140 — возраст) х масса тела кг / 0,818 х сывороточный креатинин Клиренс сывороточного креатинина ≥ 90%: 1 таблетка в день. (2) 60-90%: 1 таблетка 36 часов, 8 утра в первый день, 8 вечера во второй день, без дозы в третий день и так далее. (3) ≤ 60% ≥ 30%: половина таблетки в день. Чтобы обеспечить точное количественное определение креатинина в сыворотке крови, за 2 дня до анализа уменьшите количество мяса и физическую активность. 3. регулярно проверяйте количественное определение β2-микроглобулина в 24-часовой моче, обычно каждые 3 месяца или раз в месяц при необходимости. Если количественный показатель увеличивается, перейдите на энтекавир на 3-6 месяцев, затем перепроверьте количественный показатель β2-микроглобулина в 24-часовой моче и перейдите на тенофовир, когда он вернется к норме.