Гипопаратиреоз, называемый паратиреозом, — это клинический синдром, при котором выработка паратиреоидного гормона (ПТГ) снижена и/или нарушена. Наиболее распространенные клинические состояния включают идиопатический гипопаратиреоз, вторичный гипопаратиреоз, гипомагниемический гипопаратиреоз и неонатальный гипопаратиреоз. Другие редкие состояния включают псевдопаратиреоз, псевдо-псевдопаратиреоз и псевдо-идиопатический гипопаратиреоз. Он характеризуется повышенной нервно-мышечной возбудимостью, гипокальциемией, гиперфосфатемией и сниженным или неизмеренным уровнем ПТГ в сыворотке крови. Это состояние также может быть вызвано дефектным ответом клеток-мишеней на ПТГ и называется псевдогипопаратиреозом.
I. Этиология гипопаратиреоза
1. недостаточная секреция ПТГ
(1) Хирургический гипопаратиреоз: Любая операция на шее, включая удаление щитовидной железы, паращитовидных желез или злокачественных опухолей на шее, может вызвать послеоперационный гипопаратиреоз из-за недостаточной выработки ПТГ в результате удаления паращитовидных желез, травмы или нарушения кровоснабжения, частота которого зависит от объема и продолжительности операции и технического опыта хирурга.
(2) Идиопатический гипопаратиреоз: он может быть семейным или спорадическим в зависимости от способа возникновения, а также ранним или поздним в зависимости от возраста начала заболевания, при этом спорадическое позднее начало является наиболее распространенным. Причина разрушения железы неясна, у большинства пациентов наблюдается только атрофия паращитовидных желез, а у некоторых — аутоиммунная полигландулярная эндокринопатия. Большинство пациентов с ранним началом заболевания являются семейными, и способ наследования не известен, большинство считает, что он является аутосомно-рецессивным.
(3) Функциональный паратиреоз: может произойти обратимое снижение синтеза и/или высвобождения ПТГ.
(4) Другие причины гипосекреции ПТГ: метастатический рак паращитовидных желез может вызвать инвазивное разрушение паращитовидных желез, наиболее распространенной первичной опухолью является рак молочной железы; фармакологический гипопаратиреоз, например, при онкологической химиотерапии; врожденная дисплазия тимической железы. Тимус и паращитовидные железы отсутствуют из-за врожденного дисгенеза III и IV жаберных бурс, и чаще всего они погибают в возрасте от 1 до 2 лет из-за тяжелой гипокальциемии и/или инфекции; нарушения отложения железа. При гемохроматозе и чрезмерных переливаниях крови, в дополнение к гонадальной и панкреатической β-клеточной недостаточности, может произойти инфильтративное разрушение паращитовидных желез; гепатомегалия также может инфильтрировать паращитовидные железы и вызвать их гипофункцию.
2. биологически неактивный ПТГ
3. резистентность к ПТГ — псевдогипопаратиреоз
II. Клинические проявления гипопаратиреоза
Симптомы гипопаратиреоза зависят от степени и продолжительности гипокальциемии. Однако скорость снижения сыворотки крови также играет важную роль.
1. гипокальциемия
Онемение и покалывание в кончиках пальцев или во рту, мышечные спазмы в руках, ногах и лице, сопровождающиеся подергиванием рук и ног (уровень кальция в сыворотке крови обычно ниже 2 ммоль/л), обычно проявляющиеся сильным внутренним отведением больших пальцев обеих рук, сгибанием пястно-фаланговых суставов, разгибанием фаланг плечевых суставов, сгибанием лучезапястных и локтевых суставов, образуя орлиный коготь, и иногда тоническим разгибанием обеих стоп. Коленные и тазобедренные суставы сгибаются. Во время приступа может быть боль, но судороги усугубляются ужасной формой, и пациент часто необычайно напуган; у некоторых пациентов, особенно у детей, могут быть конвульсии или эпилептиформные генерализованные судороги. Если они не сопровождаются конвульсиями, их часто можно ошибочно диагностировать как припадки сильного сердцебиения. Судороги рук-ног могут также сопровождаться ларингоспазмом и хрипами, что в свою очередь может спровоцировать эпилептиформный припадок grand mal из-за недостатка кислорода. У некоторых пациентов с легкой или затяжной формой заболевания не всегда наблюдаются судороги рук и ног.
Помимо вышеперечисленного, гипокальциемия может вызывать следующие проявления. На рентгенограммах черепа у большинства пациентов можно обнаружить кальцификацию базальных меридианов, могут присутствовать экстрапирамидные неврологические симптомы, в том числе характерные для болезни Паркинсона. Коррекция гипокальциемии может привести к улучшению симптомов. У небольшого числа пациентов может наблюдаться повышение внутричерепного давления и папиллоэдема зрительного нерва.
2. хронический гипотиреоз
У пациентов могут развиться неврологические симптомы, включая раздражительность, возбуждение, депрессию или психоз. Дети часто отстают в умственном развитии и имеют нарушения развития зубов.
3. катаракта
При этом заболевании чаще встречается катаракта, которая может серьезно ухудшить зрение. Коррекция гипокальциемии может остановить развитие катаракты. Хронический гипопаратиреоз вызывает сухость, шелушение кожи, продольные гребни на ногтях, грубые, сухие волосы, которые легко выпадают, и инфекции Candida. Эти симптомы также улучшаются после коррекции уровня кальция в крови. Удлиненное время QT может быть обнаружено при ЭКГ-исследовании, и изменения ЭКГ исчезают после коррекции уровня сывороточного кальция.
Тесты для выявления гипопаратиреоза
1. лабораторные исследования
(1) Снижение уровня кальция в крови и повышение уровня фосфора в крови: дефицит ПТГ может снизить роль остеокластов и уменьшить мобилизацию костного кальция.
(2) Снижение содержания кальция и фосфора в моче: снижение содержания кальция в моче при паратиреозе менее выражено, чем при хондромаляции, поскольку в первом случае кальций в крови снижается вторично, тогда как во втором случае ПТГ в крови в основном повышен, что может способствовать реабсорбции кальция почечными канальцами. Поскольку ПТГ ингибирует реабсорбцию фосфора почечными канальцами, при дефиците ПТГ реабсорбция фосфора в моче увеличивается, а экскреция фосфора уменьшается.
(3) Измерение уровня ПТГ в крови: клинически большинство случаев гипопаратиреоза связано с дефицитом ПТГ, и уровень ПТГ в крови ниже нормы, но у некоторых пациентов он может быть и в пределах нормы, поскольку гипокальциемия при непаратиреозе оказывает сильное стимулирующее действие на паращитовидные железы, и существует значительная отрицательная корреляция между низким содержанием кальция в крови и уровнем ПТГ в крови. Поэтому, даже если уровень ПТГ в крови при гипокальциемии находится в пределах нормы, это все равно указывает на гипопаратиреоз. Однако в паращитовидных железах, секретирующих неактивный ПТГ, и при гипопаратиреозе, вызванном резистентностью к ПТГ, происходит компенсаторное увеличение секреции ПТГ, при этом в первом случае измеряется увеличение iPTH, а во втором — увеличение биологически активного ПТГ.
(4) цАМФ в моче: Снижение цАМФ в моче является функциональным показателем ПТГ, поэтому у пациентов с паратиреозом цАМФ в моче в основном ниже нормы.
(5) Нормальная щелочная фосфатаза крови: ALP повышена у пациентов с гиперпаратиреозом и скелетными изменениями щелочной фосфатазы сыворотки. ALP в норме у пациентов с низким паратиреозом.
2. другие вспомогательные тесты
(1) Электрокардиограмма: показывает удлинение сегмента ST, удлинение интервала Q-T и изменения Т-волны.
(2) Тесты визуализации: около 20% рентгеновских снимков черепа показывают кальцификацию базальных ганглиев, а у нескольких пациентов — кальцификацию шишковидной железы и хороидного сплетения; компьютерная томография более чувствительна, чем рентген, и может обнаружить внутричерепные кальцификации раньше и чаще.
Диагностика гипопаратиреоза
Для диагностики гипопаратиреоза следует повысить клиническую настороженность. У лиц, имеющих в анамнезе хирургическое вмешательство на шее, полигландулярную эндокринную недостаточность, хронический кандидоз слизистых оболочек кожи, катаракту, онемение и стянутость пальцев, спонтанные и вызванные спазмы лицевых мышц или кистей и стоп, следует неоднократно измерять содержание кальция и фосфора в крови. Наличие типичных подергиваний рук и ног, низкого содержания кальция в крови, высокого содержания фосфора в крови и сниженного содержания кальция и фосфора в моче без почечной недостаточности убедительно свидетельствует в пользу диагноза гипопаратиреоза.
V. Лечение гипопаратиреоза
1. следует придерживаться диеты с высоким содержанием кальция и низким содержанием фосфора, ограничивая потребление молочных продуктов, таких как молоко, яичный желток, цветная капуста и другие продукты с высоким содержанием фосфора. По возможности избегайте применения препаратов, которые могут усугубить гипокальциемию, таких как контрацептивы, глюкокортикоиды, диазепам, фенитоин натрия, фенобарбитал (фенобарбитал натрия) и другие препараты, и даже если они используются, их не следует применять в течение длительного времени.
2. пациентов с гипокальциемией и подергиванием рук и ног необходимо лечить внутривенными инъекциями кальция. Не используйте большие дозы кальция, так как при гиперкальциемии сердце становится чрезвычайно чувствительным к сердечным гликозидам и подвержено аритмии и даже внезапной смерти, поэтому лучше отказаться от применения сердечных гликозидов.
3. пациенты с низким уровнем кальция в крови до 2,0 ммоль/л, но без подергивания рук или ног или только с легкими нервно-мышечными симптомами, могут принимать только пероральный кальций или добавлять витамин D или его производные, без внутривенного введения кальция.
4. рекомендуется контролировать уровень кальция в крови пациента на уровне 2,13-2,25 ммоль/л, с ежедневным потреблением 3-6 г кальция (1-2 г элементарного кальция). При употреблении кальция следует обращать внимание на количество элементарного кальция, содержащегося в каждой кальциевой добавке.
5. чтобы избежать токсичности витамина D, следует использовать меньшие дозы витамина D.
6. при использовании витамина D и его производных следует учитывать, что на их эффективность влияет ряд факторов, которые необходимо принимать во внимание при их клиническом назначении. Более высокие дозы витамина D или его производных могут легко вызвать гиперкальциемию или даже токсичность витамина D. Влияние различных производных витамина D на обмен кальция и фосфора зависит от кишечной абсорбции, почечной экскреции и костной резорбции, поэтому во время лечения необходимо тщательно контролировать уровень кальция в крови и своевременно корректировать дозу.
7, у пациентов, например, после лечения, кальций в крови был повышен, но все еще наблюдается повышенный неврологический стресс, следует рассмотреть возможность гипомагниемии, своевременно определить уровень магния в крови. Не увеличивайте количество только кальция или витамина D и его производных.
8, послеоперационный период, если сопровождается гипотиреозом, должен быть дополнен гормонами щитовидной железы. При наличии гипоадренокортицизма следует своевременно принимать кортизол, но следует отметить, что кортизол и витамин D обладают очевидным антагонистическим действием и могут увеличить выведение кальция с мочой, уменьшить всасывание кальция в кишечнике, усугубить гипокальциемию, поэтому при использовании кортизола следует своевременно корректировать дозу витамина D и кальция.
9. гель гидроксида алюминия может связываться с кишечным фосфатом и стимулировать почечный синтез 1,25-(OH)2D3, тем самым способствуя кишечному всасыванию кальция; однако длительный прием соединений алюминия может повлиять на всасывание фосфора и нарушить фосфатный обмен; снизить аденозинтрифосфат и повлиять на активность ПТГ; вызвать избыток алюминия или хроническую алюминиевую токсичность. Поэтому алюминий следует применять с осторожностью или не использовать у пациентов, принимающих высокие дозы витамина D.