Травмы ACL часто сопровождаются повреждением мениска и суставного хряща.[1] Реконструкция ACL считается лучшим вариантом восстановления функции колена, но хирургический подход к реконструкции все еще остается спорным[2]. ACL — это не только механическая структура, но и проприоцептивный орган, богатый нервами и кровеносными сосудами, который помогает поддерживать баланс колена, сохраняя механическую стабильность коленного сустава [3]. В последние годы все больше ученых стали проводить интратекальную реконструкцию ACL с сохранением культи, чтобы повысить стабильность сустава, а также способствовать васкуляризации трансплантата и восстановлению проприоцепции в суставе.
Поэтому в данном исследовании была выдвинута гипотеза, что сохранение оригинальной культи ACL и реконструкция ACL с проникающим через нее трансплантатом может помочь создать коленный сустав с высокой степенью стабильности, облегчить заживление сухожильной кости и проприоцептивное восстановление, а также способствовать скорейшему восстановлению функции колена после операции. 31 пациенту с повреждениями ACL, поступившему с июля 2009 по июнь 2011 года, была проведена реконструкция с сохранением культи связки и применением аутологичного интратекального сухожилия N-пуповины. Клиническая эффективность интрасиновиальной реконструкции ACL сравнивалась с эффективностью реконструкции без сохранения культи связки у 37 пациентов, которым реконструкция проводилась в одно и то же время. Результаты представлены следующим образом.
1. материалы и методы
1.1 Клинические данные
Шестьдесят восемь пациентов с реконструкцией ACL с июля 2009 по июнь 2011 года жаловались на слабость, болезненность и дискомфорт в пораженной конечности при поступлении, а также на ограничение возможности экстренного перемещения и остановки. Тест переднего выдвижного ящика, тест Лахмана и тест осевого смещения были положительными под анестезией до операции, измерения KT2000 были все >3 мм разницы между латеральной и боковой сторонами, а МРТ коленного сустава — все указывало на повреждение ACL.
Критерии включения интратекальной реконструкции с сохраненной культей: все повреждения ACL были впервые подтверждены артроскопически, и было подтверждено, что более 1/3 длины культи большеберцовой кости ACL сохранена. Критерии исключения: комбинированное повреждение задней крестообразной связки или повреждение коллатеральной связки III степени; комбинированное повреждение суставного хряща OutBridge IV степени; культя большеберцовой кости ACL не видна или сохранена менее чем на 1/3 своей длины. Тридцать один из этих пациентов был включен в группу интратекальной реконструкции с сохраненной культей.
Критерии включения в группу очистки культи (контрольная группа): артроскопическое подтверждение и сохранение <1/3 или >1/3 длины культи ACL большеберцовой кости; критерии исключения: комбинированное повреждение задней крестообразной связки или повреждение коллатеральной связки III степени; комбинированное повреждение суставного хряща IV степени по OutBridge; 37 пациентов были включены в группу очистки культи. Все пациенты дали информированное согласие.
1.1.1 Группа интрасфинктерной реконструкции.
Среди них было 18 мужчин и 13 женщин; возраст варьировался от 15 до 46 лет, в среднем 28,4 года. Среди них 11 случаев были левосторонними и 20 случаев — правосторонними. Было 9 случаев комбинированного повреждения менисков и 8 случаев повреждения хряща I степени по Аутбриджу. Время между травмой и операцией варьировалось от 2 до 22 недель, в среднем 8,5 недель. У всех пациентов в этой группе в анамнезе была явная травма, включая 9 случаев травмы от удара в автомобильной аварии, 15 случаев спортивной травмы, 6 случаев растяжения связок и 1 случай удара тяжелым предметом.
1.1.2 Контрольная группа.
21 мужчина, 16 женщин; возраст от 15 до 55 лет, средний возраст 32,1 года. Среди них 13 случаев были левосторонними и 24 случая — правосторонними. Было 15 случаев комбинированного повреждения мениска и 16 случаев повреждения хряща Outbridge степени I. Время между травмой и операцией варьировалось от 2 до 50 недель, в среднем 23,1 недели. У всех пациентов в этой группе была явная травма в анамнезе, включая 14 случаев травмы от удара автомобиля, 12 случаев спортивной травмы, 5 случаев растяжения связок и 6 случаев травмы от тяжелых предметов.
В обеих группах не было статистически значимых различий (P>0,05) в предоперационной оценке по шкале Lysholm, оценке Международного комитета по документации коленного сустава (IKDC), поле, возрасте, сочетанных травмах, оценке Lysholm, оценке IKDC и длительности заболевания, а также других общих данных между двумя группами. Различия были статистически значимыми (P<0,05) при сравнении времени от травмы до операции, но пациенты с более длительным временем от травмы до операции все соответствовали критериям включения. 1.3 Хирургический подход Исследование стабильности коленного сустава сначала проводилось под анестезией и включало в себя тест переднего выдвижного ящика, тест Лахмана, тест осевого смещения и измерение KT2000. Колено регулярно осматривалось с использованием трех доступов: переднелатерального (LP), промежуточного (CP) и переднебокового ассистированного доступа (AMP) (рис. 1), полость сустава очищалась, а поврежденный мениск сшивался или восстанавливался. Морфологию культи ACL наблюдали, чтобы оценить, соответствует ли она критериям включения. В обеих группах использовалась одна и та же техника реконструкции ACL, т.е. однопучковая изометрическая анатомическая реконструкция. В группе интратекальной реконструкции продольный разрез длиной около 3 см был сделан на 3 см медиальнее середины бугристости большеберцовой кости на пораженной или здоровой стороне, чтобы обнажить гусиную лапку, и полусухожильное и тонкое бедренное сухожилия были иссечены с помощью сухожильного стриппера. При сгибании колена более чем на 120° делается переднебоковой подход для наблюдения, межкондилярная ямка очищается и обнажается латеральная задняя стенка межкондилярной ямки. Через переднебоковой вспомогательный подход вводится полое сверло для определения центра культи бедренной кости ACL, чуть ниже гребня ординатора и над центром латерального бифуркационного гребня межкондилярной ямки, чтобы создать подходящий бедренный туннель. 3. Обсуждение 3.1 Преимущества сохранения культи для реконструкции ACL В данном исследовании при применении аутологичного сухожилия пуповины N для сохранения культи интратекально для реконструкции ACL по сравнению с реконструкцией без сохранения культи, не было обнаружено разницы в передне-задней стабильности колена после операции. Однако наблюдалась разница в послеоперационных оценках функции коленного сустава, особенно в раннем послеоперационном периоде. Это говорит о том, что реконструкция ACL с сохранением культи создает высокостабильный коленный сустав, помогает восстановить проприоцепцию и способствует скорейшему восстановлению послеоперационной функции колена. Сохранение большеберцовой культи ACL может иметь преимущество в ускорении васкуляризации трансплантата, содействии проприоцептивному восстановлению и предотвращении расширения туннеля. 3.1.1 Ускоренная васкуляризация сухожилия трансплантата Даже при анатомической реконструкции ACL восстановление функции является неудовлетворительным. Чем медленнее скорость лигаментирования сухожилия трансплантата, тем дольше период послеоперационного восстановления. В последние годы некоторые ученые начали изучать процесс и механизм регенерации нервно-сосудистой системы и патологического расширения костного тоннеля трансплантата, чтобы стремиться к скорейшему восстановлению нормальной функции ACL [4]. Сохранение культи большеберцовой кости для реконструкции ACL ускоряет регенерацию и лигаментацию трансплантата, а также улучшает биологическую среду для заживления трансплантата большеберцового туннеля [5]. Чем быстрее происходит процесс реканализации трансплантата, тем меньше негативных последствий некроза. Кровоснабжение ACL происходит в основном из окружающей синовиальной мембраны и мелких артерий инфрапателлярной жировой площадки [6], а после реконструкции ACL кровоснабжение обеспечивают инфрапателлярная жировая площадка, волокна культи большеберцовой кости и мелкие синовиальные артерии между передней и задней крестообразными связками. Поэтому сохранение волокон культи большеберцовой кости, инфрапателлярной жировой подушки и окружающей синовиальной мембраны важно для васкуляризации трансплантата. Annear et al. сравнили частоту и интенсивность реваскуляризации трансплантата после реконструкции ACL с сохранением культи и без сохранения культи и показали, что реконструкция с сохранением культи может способствовать ранней васкуляризации трансплантата[7]. 3.1.2 Содействие восстановлению проприоцепции Будучи функциональным органом чувств, ACL не только защищает и стабилизирует мышечные реакции, но и предоставляет проприоцептивную информацию. Восстановление проприоцептивной функции ACL так же важно, как и восстановление стабильности ACL [5]. Lee et al[9-10] сравнили клиническую эффективность сохранения культи ACL и использования аутологичного сухожилия пуповины для реконструкции ACL и обнаружили, что У пациентов с >20% сохраненных культей ACL функция колена и проприоцепция были значительно лучше, чем у пациентов с <20% сохраненных культей, а иммуногистохимическое исследование поврежденных культей связок ACL показало наличие механорецепторов. Ochi et al [11] обнаружили рефлекторные волны в центральной нервной системе при стимуляции травмированной культи ACL, что указывает на наличие остаточных рецепторов в культе. Поэтому сохранение культи при реконструкции ACL сохраняет эти рецепторы и способствует восстановлению проприоцептивной функции ACL. В группе интрасфинктерной реконструкции с сохраненной культей все сохраненные культи связок составляли более 1/3 длины, что было длиннее, чем сохраненные культи связок, о которых сообщалось в литературе. Восстановленная связка могла быть обернута культей связки, содержащей проприоцепторы, что способствовало васкуляризации восстановленной связки и производству проприоцептивных волокон, способствуя скорейшему восстановлению функции колена после операции. В раннем послеоперационном наблюдении также было обнаружено, что все показатели функции коленного сустава были выше в группе реконструкции с сохраненной культей по сравнению с контрольной группой. 3.1.3 Профилактика расширения туннеля Расширение костного тоннеля является одной из основных причин неудач реконструкции АКЛ. Биологические факторы, вызывающие расширение костного тоннеля, включают иммунное отторжение аллогенной ткани (аллогенные сухожилия), токсины (этиленоксид, металлы), некроз остеокластов из-за термического воздействия при сверлении костного тоннеля и опосредованные цитокинами неспецифические воспалительные реакции [12]. Артроскопический хирург способен контролировать многие биологические и механические факторы. Однако наличие определенных уровней концентрации факторов роста в полости травмированного сустава является неотъемлемым биологическим фактором, который невозможно легко контролировать. Через несколько недель после травмы или реконструкции ACL в синовиальной жидкости полости сустава повышается уровень NO, различных факторов воспаления, таких как IL-1, IL-6 и TNF-a [13]. Barber и др. обнаружили, что IL-1β, IL-6 и TNF-a активируют остеокласты и способствуют резорбции кости, что приводит к увеличению костных туннелей [14]. Zysk и др. [15] обнаружили, что послеоперационная ночь в суставе может привести к увеличению объема костной ткани. Этот "эффект погружения синовиальной жидкости" был также подтвержден Zysk et al [15], которые обнаружили увеличение концентрации IL-6 в послеоперационной суставной ночи при неполном и медленном заживлении проксимального суставного конца туннелированного трансплантата. Lee et al[3] впервые сообщили, что после реконструкции ACL с использованием сохраненной культи большеберцовой кости трансплантат и культя находятся в непосредственной близости друг от друга, что позволяет избежать утечки синовиальной жидкости и уменьшить "эффект впитывания синовиальной жидкости" и расширение костного туннеля, вызванное остеолизом, опосредованным воспалительным фактором. Sun Lei et al [16] показали, что сохранение культи при реконструкции ACL значительно уменьшает или задерживает утечку синовиальной жидкости в костный туннель. В группе, использовавшей интрасфинктерную реконструкцию с сохраненной культей, культя большеберцовой кости и трансплантат находились в непосредственной близости друг от друга, что уменьшало утечку суставной жидкости в костный тоннель и предотвращало расширение костного тоннеля. Ни в одном из случаев реконструкции с сохраненной культей не наблюдалось расширения костного туннеля во время послеоперационного наблюдения, а кость сухожилия зажила хорошо.