1. Принципы лечения церебрального вазоспазма
Приведенные ниже основные доказательные данные по профилактике и лечению церебрального вазоспазма относятся в основном к аневризматическому субарахноидальному кровоизлиянию (АСАГ), другие виды церебрального вазоспазма могут использоваться в качестве справочных и управляться в зависимости от состояния пациента.
Церебральный вазоспазм, как только он возникает, представляет собой серьезную опасность, не имеющую специфических клинических признаков и симптомов, и различные пока вспомогательные тесты, такие как DSA, TCD и CTA, имеют свои ограничения, а церебральный вазоспазм демонстрирует несоответствие клинических симптомов и ангиографического воздействия. Кроме того, отсроченный церебральный вазоспазм в основном возникает на 3-5 день после САГ и сохраняется в течение 2-3 недель. Поэтому принципы профилактики и лечения церебрального вазоспазма должны включать четыре аспекта: этиологическое лечение, ориентированное на профилактику, полноценное лечение, профилактика и контроль осложнений.
(1) Ангиография или ТКД позволяют предположить наличие церебрального вазоспазма, а у пациента имеются клинические симптомы: необходимо раннее лечение, а также динамическое наблюдение.
(2) Ангиография или ТКД, свидетельствующие о спазме цереброваскулярных сосудов у пациентов без клинических симптомов: рекомендуется профилактическое лечение, а также динамическое наблюдение и своевременная корректировка плана лечения при появлении клинических симптомов.
(3) Пациенты без церебрального вазоспазма при ангиографии или ТКД, но с клиническими симптомами также нуждаются в лечении и динамическом наблюдении.
(4) Пациенты с высокими факторами риска церебрального вазоспазма, такие как спонтанный АСАГ, травматический САГ и после периваскулярных операций, должны находиться под наблюдением и получать профилактическое лечение, несмотря на временное отсутствие клинических симптомов.
(5) Принципы конкретных терапевтических мер включают: улучшение гемодинамических параметров, восстановление механизмов цереброваскулярной ауторегуляции, поддержание эффективного объема крови, поддержание эффективной церебральной перфузии, контроль внутричерепного давления и предотвращение отека головного мозга.
(6) Два основных аспекта общих профилактических и лечебных мер — это управление артериальным давлением и жидкостями (объем крови и электролитный баланс).
2. этиологическое лечение
Раннее этиологическое лечение пациентов со спонтанным САГ является залогом успешного лечения. Церебральная ангиография или КТА должны быть выполнены как можно скорее после осмотра пациента, а после подтверждения разрыва внутричерепной аневризмы необходимо как можно скорее выполнить пережатие аневризмы или эндоваскулярную эмболизацию, в зависимости от состояния пациента. Это может значительно снизить риск повторного кровотечения из аневризмы и создать условия для удаления дренирующей САГ, или если пациент поступает в больницу позже оптимального срока для лечения, решение должно основываться на состоянии пациента.
Раннее удаление максимально возможного количества крови из субарахноидального пространства является эффективным средством профилактики церебрального вазоспазма после САГ. После лечения аневризмы и других этиологических заболеваний дренаж спинномозговой жидкости может удалить субарахноидальную кровь и уменьшить количество других спазмогенных веществ, снижая внутричерепное давление и предотвращая гидроцефалию. Распространенные методы включают повторные люмбальные пункции для дренирования кровавой спинномозговой жидкости, непрерывное дренирование бассейна мозга или желудочков мозга, а также непрерывное дренирование путем установки люмбальной пункции.
Во время общей черепной хирургии и операций эндоваскулярной интервенционной эмболизации следует также уделять внимание минимизации местного раздражения и повреждения сосудов, чтобы избежать кровотечения в субарахноидальное пространство во время операции и провоцирования церебрального вазоспазма.
3. Наркологическое лечение
(1) Антагонисты кальция
Это наиболее часто используемый метод профилактики и лечения церебрального вазоспазма, блокирующий аномальный поток кальция из гладких кровеносных сосудов и клеток внутрь, чтобы уменьшить частоту и тяжесть церебрального вазоспазма. Ряд доказательных медицинских исследований в стране и за рубежом подтвердили, что антагонисты кальция могут уменьшить ишемические неврологические нарушения, вызванные вазоспазмом, снизить смертность и улучшить прогноз пациентов.
Из различных антагонистов кальция основным, рекомендованным в настоящее время для клинического применения, является нимодипин. Это дигидропиридиновый антагонист кальция второго поколения с высокой степенью внутричерепной сосудистой селективности и слабым вазодилатирующим эффектом на сосуды, отличные от внутричерепных. В настоящее время нимодипин также является препаратом выбора, рекомендованным для профилактики и лечения церебрального вазоспазма после САГ в нескольких национальных и региональных руководствах по лечению САГ, включая руководства Американской ассоциации сердца, Канады и Италии.
Следуя принципам раннего, полного, адекватного и безопасного дозирования, рекомендуемая доза нимодипина следующая.
Раннее: Нимодипин следует вводить как можно скорее после поступления в больницу пациентам со спонтанным САГ, рекомендуется внутривенная инфузия.
Полный курс: Церебральный вазоспазм может сохраняться в течение 2-3 недель после САГ, поэтому поддерживающая терапия нимодипином необходима в течение как минимум 14-21 дня. Рекомендуется перейти на пероральную последовательную терапию нимодипином после 14 дней внутривенной инфузии.
Адекватная доза: Доза нимодипина для внутривенной инфузии зависит от веса. Для пациентов весом менее 70 кг или с нестабильным артериальным давлением: начальная доза составляет 0,5 мг/ч и может быть увеличена до 1 мг/ч через 2 ч при хорошей переносимости; для пациентов весом более 70 кг: начальная доза составляет 1 мг/ч и может быть увеличена до 2 мг/ч через 2 ч при хорошей переносимости. 24-48 мг нимодипина следует вводить внутривенно ежедневно. Непрерывное введение с помощью инфузионного насоса. Рекомендуемая доза для перорального приема составляет 60 мг каждые 4 часа.
Безопасность: Исследования показали, что нимодипин не увеличивает частоту повторных кровотечений после АСАГ. Эффект нимодипина на внутричерепное давление аналогичен эффекту плацебо.
Интраоперационное местное орошение: настроенное разведение нимодипина (1:19 инъекция нимодипина/раствор Рингера) нагревается до той же температуры, что и кровь, а затем капается в интраоперационный бассейн мозга.
(2) Магний
Некоторые клинические исследования в стране и за рубежом подтвердили, что сульфат магния оказывает определенное влияние на профилактику и лечение спазма сосудов головного мозга. Начальная доза — 10 мг/кг массы тела внутривенно капельно, поддерживающая доза — 30 мг/(кг.день).
(3) Маковые основания
Поппин является сосудорасширяющим средством и может применяться местно с высокой избирательностью на спазмированные артерии, при этом недостатком является то, что продолжительность действия короткая и сосудорасширяющий эффект снижается у пожилых пациентов. Применение: 100 мл 0,3% раствора мака вводят внутриартериально со скоростью 0,1 мл/с. Его можно использовать для внутриартериальной инстилляции во время эндоваскулярного вмешательства или для местного орошения во время краниотомии.
(4) Другие наркотики
Фасудил — ингибитор протеазы, который снижает чувствительность сосудистых гладкомышечных клеток к повышению внутриклеточной концентрации ионов кальция, в основном за счет ингибирования активности Rho киназы. Чтобы избежать риска провоцирования повторного разрыва аневризмы, его следует начинать после пережатия или эмболизации внутричерепной аневризмы, вызвавшей САГ. Его также не следует принимать более 2 недель. Рекомендуемая доза фасудила составляет 30 мг внутривенно в течение 30 минут 2-3 раза в день.
Клинические испытания антагонистов эндотелиновых рецепторов подтвердили тенденцию к уменьшению выраженности вазоспазма и снижению частоты церебральной ишемии.
Некоторые клинические исследования инсульта предполагают, что статины также могут снизить частоту церебрального вазоспазма и улучшить прогноз, и все еще находятся в стадии клинических испытаний.
4. эндоваскулярное лечение
Существует два метода эндоваскулярного лечения церебрального вазоспазма: баллонная ангиопластика и прямая инфузия внутриартериальных сосудорасширяющих препаратов. Оба препарата можно использовать по отдельности или в комбинации.
5. Гемодинамическое лечение
Повышение артериального давления, увеличение объема и гемодилюция в совокупности называются терапией 3Н. Это широко используемый клинический метод. При его использовании должны быть предусмотрены усиленные меры контроля, т.е. соответствующие средства динамического мониторинга артериального давления, центрального венозного давления, показателей крови, биохимии и т.д.
(1) Повышение артериального давления следует начинать после успешной операции или эмболизации внутричерепной аневризмы. Систолическое давление можно поддерживать на уровне 140-200 мм рт. ст. и корректировать в зависимости от степени улучшения клинических симптомов. Допамин, добутамин или эпинефрин также могут рассматриваться в качестве широко используемых агентов для повышения артериального давления.
(2) Центральное венозное давление должно контролироваться и поддерживаться на уровне 8-10 мм рт.ст., т.е. 100-130 смH2O.
(3) Гемодилюционная терапия может быть использована для снижения давления эритроцитов до 30-35% с помощью коллоидных растворов.
При использовании лечения тройным Н следует обратить внимание на соответствующие осложнения, такие как повышение артериального давления может увеличить нагрузку на миокард и привести к ишемии миокарда; увеличение объема циркулирующей крови может привести к отеку легких, вазогенному отеку головного мозга, гипонатриемии, снижение вязкости крови и снижение агрегационной способности тромбоцитов может вызвать кровотечение и т.д.
Противопоказания: разрыв аневризмы, еще не пережатой или не эмболизированной; КТ, показывающая уже тяжелый инфаркт головного мозга; выраженное повышение внутричерепного давления в сочетании с отеком головного мозга; пациент с тяжелым первичным заболеванием сердца или почек и т.д.
Пожалуйста, обратитесь к инструкциям вашего врача для конкретного использования этого продукта.