Каковы причины расшатывания зубов?

В настоящее время расшатанные зубы являются клиническим показанием к удалению и, безусловно, самой распространенной причиной удаления зубов. Вообще говоря, для врача-стоматолога вполне естественно принять решение об удалении зуба, как только он или она увидит расшатанный зуб. Макроскопически наиболее распространенной причиной расшатывания зубов является длительное хроническое заболевание пародонта, которое не лечится должным образом, что в конечном итоге приводит к повреждению мембраны пародонта и обширной резорбции альвеолярной кости. Однако существует множество деталей, которые необходимо более четко понимать, что может быть полезно при разработке клинических методов фиксации расшатанных зубов. 1. Причины расшатывания зубов 1.1 Воспаление Любое воспаление, травмирующее периодонтальную мембрану, может привести к расшатыванию зубов. Острые эпизоды хронического периапикального воспаления и острые эпизоды длительного хронического периодонтита, которые часто встречаются в клинической практике, могут сопровождаться симптомами расшатывания зубов. В частности, когда воспаление поражает периодонт, периодонт, соединительное волокно, которое соединяет зубную кость с альвеолярной костью, находится в состоянии сильной перегрузки и отека. Волокна теряют свою эластичность, как будто это кусок шпагата, смоченный водой, и становятся намного длиннее, чем обычно, теряя свою способность тянуть и удерживать соединение на месте. Когда застой и отек распространяются на большую часть или всю периодонтальную мембрану, зуб начинает расшатываться. Если воспаление широко распространено, оно может привести к расшатыванию зуба до уровня от 0 до III. С улучшением клинической диагностики и лечения можно точно диагностировать и своевременно лечить как периапикальное, так и периодонтальное воспаление. Если зуб расшатывается только из-за одного воспаления пародонта, то после купирования или лечения воспаления расшатывание зуба возвращается к норме. Это происходит потому, что волокна пародонта восстанавливают свою способность соединяться и удерживать зуб. Прогноз при таком типе расшатывания зубов благоприятный. Однако проблема усложняется, если расшатывание зуба усугубляется не только воспалительными, но и другими сопутствующими факторами. 1.2 Травма зубного ряда Трехмерная природа сил, действующих на зубной ряд: Травма зубного ряда — понятие, знакомое большинству стоматологов как заболевание полости рта. Однако большинство стоматологов имеют в своем сознании понятие «коаптационная травма» как жевательная травма коаптационных зубов. В действительности, этот вид коаптационной травмы является лишь частью всех коаптационных травм. Опыт многих практикующих врачей показывает, что при лечении заболеваний пародонта вместе с реконтурированием, т.е. подтачиванием клыков пораженных или противоположных зубов, или даже удалением их из контакта, расшатывание некоторых пораженных зубов улучшается, но в большинстве случаев расшатывание существенно не улучшается. Очевидно, что в этот момент травма зубного ряда произошла не на этих клыках. Каковы другие причины и способы, которыми может произойти травма коаптации? Под травмой зуба здесь понимается несбалансированное усилие на пораженный зуб, которое вызывает длительное и непрерывное аномальное натяжение периодонта (связки). Это, в сочетании с воспалительным действием на периодонт, приводит к тому, что периодонт не может противостоять этим силам, и волокна повреждаются или даже вытягиваются. Когда зуб испытывает нагрузку, он испытывает нагрузку в трех измерениях (рис. 2). Именно поэтому некоторые молярные зубы эволюционировали, чтобы дифференцироваться на три корня. Эти три направленные силы: Вертикальная корневая сила: это сила, действующая в том же направлении, что и длинная ось зуба. В настоящее время считается, что это основная сила, направленная на жевание. Букколингвальная горизонтальная сила: относится к букколингвальной силе, которая перпендикулярна длинной оси зуба. Проксимально-дистально-медиальная горизонтальная сила: относится к проксимально-дистально-медиальной силе, перпендикулярной длинной оси зуба. Эта сила является более влиятельной. Это сила, которая передается от зуба к зубу. Поэтому, когда зубы не выровнены и эта сила передается на реверсированные зубы, это очень вредно для пародонта, так как зубы не находятся в нормальном положении для приема и передачи этой силы. И именно это направление силы легче всего упустить из виду. Любая сила, приложенная к зубу, представляет собой комбинацию этих сил. Поэтому, пытаясь устранить коаптационную травму зуба путем сошлифовывания клыков или размыкания коаптационного контакта, вы устраняете только вертикальные силы, направленные к корню, а это имеет лишь 30% шансов быть клинически эффективным. Поэтому при рассмотрении корректировки для устранения этих сил следует учитывать все три направления зуба. Таким образом, можно действительно устранить травму зуба и добиться клинически удовлетворительных результатов. Значение зубной дуги: В ходе эволюции человека передняя зубная дуга приобрела форму арки, что имеет положительные последствия с точки зрения противодействия силам, действующим на зубы. В целом, длинная ось зубной дуги зубов человека не перпендикулярна горизонтальной плоскости челюсти, а скорее наклонена вперед (рис. 3). Поэтому при окклюзии вертикальная сила, направленная к корню, также не перпендикулярна горизонтальной плоскости челюсти, а создает силу, направленную вперед. Это означает, что вертикальная корневая сила частично трансформируется в проксимодистально-медиальную горизонтальную силу. Проксимально-дистально-медиальные горизонтальные силы от боковых зубов передаются вдоль центральной борозды, через прилегающие поверхности между зубами на передние зубы и, наконец, на переднюю дугу, где им противодействуют такие же силы, передаваемые на передние зубы в то же время с противоположной стороны, что позволяет зубам оставаться невредимыми даже при воздействии сил в 20-40 кг и более. Некоторые тренированные люди могут тащить зубами автомобиль или более тяжелый предмет, используя форму дуги для противодействия огромным внешним силам и достижения эффекта эффективности. Это фактически то же самое, что держать сырое яйцо в крепкой руке, но яйцо не будет раздавлено. Эти условия возникают при условии, что центральная борозда или резцовый гребень каждого зуба в пределах дуги равномерно располагается на линии дуги. Если центральная борозда или резцовый гребень зуба не располагается на линии дуги из-за торсии, смещения и т.д., это означает, что зуб не может сбалансированно передавать проксимальные и дистальные мезиальные силы, то есть он принимает большую часть этих сил на себя и плохо передает их на соседний зуб, так что зуб подвергается торсионным и упорным силам. В конечном итоге периодонт повреждается, а с развитием пародонтоза зуб расшатывается. Это отражается на рентгеновских снимках. Кроме того, с возрастом увеличивается износ зубов. Износ происходит не только на поверхности зуба, но и на прилегающих поверхностях. В большинстве случаев износ прилегающих поверхностей изменяется пропорционально проксимальной и дистальной мезиальным горизонтальным силам и остается в равновесии на зубной дуге. Однако в некоторых зубах это равновесие теряется, когда происходит истирание прилегающих поверхностей, что позволяет передаче сил постепенно отклоняться от линии зубной дуги и плохо противодействовать, и в конечном итоге, однажды, при возникновении заболеваний пародонта, происходит расшатывание зуба. Повреждение периодонтальной мембраны: Понятие периодонтальной мембраны — это сенсорное впечатление, полученное при визуальном осмотре, особенно на снимке, увиденном на рентгеновских снимках, напоминающее мембранную структуру, которая на самом деле является волокнистой связочной структурой. Поэтому иногда ее более точно называют периодонтальной связкой. Благодаря своей соединительной функции периодонтальная связка зарывается в альвеолярную кость и зубную кость в виде кальцифицированных волокон, которые затем постепенно кальцифицируются и ослабевают, превращаясь в настоящую волокнистую соединительную ткань. Однако при воздействии аномальных скручивающих сил повреждается не сама некальцифицированная волокнистая ткань, а кальцифицированная волокнистая часть связки, которая соединяет зубную кость или альвеолярную кость. Внезапное ощущение разрыва, которое всегда возникает при вывихе зуба во время удаления зуба врачом, на самом деле является переломом кальцифицированной части периодонтальной связки, а не отрывом некальцифицированной части волокон. При растяжении периодонтальной связки травмируется именно эта часть кальцифицированных волокон. Зуб сидит в альвеолярной впадине и удерживается периодонтальной связкой, создавая свою физиологическую степень расшатанности. По сути, это можно рассматривать как микро-двигательный сустав в организме. Когда зуб внезапно подвергается аномальной силе, если мягкие ткани периодонтальной связки частично растягиваются, они в основном заживают в течение двух недель, и симптомы исчезают, что часто называют «колебанием зубов». Однако если зуб вывихнут под воздействием внешней силы, а затем зафиксирован, то для его заживления потребуется более двух месяцев, что указывает на необходимость кальцификации. Это похоже на заживление перелома или повторную фиксацию большой связки в организме. Когда воспаление периодонта атакует и разрушает эпителий связки, периодонтальная связка становится переполненной кровью, что в сочетании с травмирующими зуб силами подвергает зуб постоянному аномальному движению, вызывая повреждение периодонтальной связки в области воспаления и приводя к тому, что периодонтальная связка не может установить контакт с костью зуба или фиксированным положением альвеолярной кости из-за воспаления и травмы зуба, что приводит к потере функциональной стимуляции альвеолярной кости, в результате чего альвеолярная кость теряет функциональную стимуляцию. Это приводит к потере функциональной стимуляции, в результате чего альвеолярная кость рассасывается, что приводит к потере прикрепления и образованию пародонтальных карманов. 1.3 Резорбция альвеолярной кости Следует отметить, что если воспаление и травма коаптации могут спровоцировать расшатывание зубов, то обширная резорбция альвеолярной кости является непосредственной причиной расшатывания зубов. Воспаление и травму зубного ряда можно корректировать и контролировать. Однако, как только произошла резорбция альвеолярной кости, восстановить ее невозможно. До какой степени рассасывается кость, прежде чем зуб расшатывается? При устранении воспаления и травмы цемента клинически наблюдалось, что даже когда альвеолярная кость рассасывается до апикальной 1/3 зуба, зуб не расшатывается и может нормально функционировать (рис. 9). При глубине менее 1/3, конечно, зуб начинает расшатываться. При воспалении и травме зуба, когда альвеолярная кость рассасывается менее чем на 1/3 длины корня, зуб также может расшатываться более чем на II градусов. Таким образом, расшатывание зубов является результатом комбинации всех этих трех причин. Если один из факторов уменьшается с помощью лечения, наблюдается клиническое уменьшение расшатывания зубов. Устранив или устранив все факторы, способствующие расшатыванию зубов, можно восстановить нормальный уровень расшатанности зуба. С помощью системного пародонтологического лечения можно хорошо контролировать воспаление. Устранение травмы зубного ряда и устранение последствий резорбции альвеолярной кости требует использования реставрационных средств для достижения цели. Это называется фиксацией расшатанных зубов. 2, фиксация расшатанных зубов является очень важной частью пародонтологического лечения Системное пародонтологическое лечение включает в себя: При системном пародонтологическом лечении заболевания десен, как правило, можно вылечить с помощью наддесневого скальпирования + этиологического лечения. Отдельные случаи очень глубоких псевдопериодонтальных карманов требуют поддесневого скальпирования. Хирургия десен — это в основном изменение формы десен. Большинство случаев заболеваний пародонта хорошо поддаются контролю с помощью субгингивального скальпирования. Лишь в небольшом количестве случаев целесообразно проведение пародонтологической операции. Свободные зубы, с другой стороны, могут быть рассмотрены для фиксации после основного пародонтологического лечения или хирургического лечения, если они соответствуют показаниям для фиксации свободных зубов. С точки зрения последовательности системного пародонтологического лечения, фиксация расшатанных зубов относится к последнему этапу или двум последним этапам в лечении заболеваний пародонта. Это необходимо учитывать при планировании пародонтологического лечения. 3. значение, обоснование и показания к фиксации расшатанных зубов из-за расшатывания зуба, в соответствии с требованиями пациента и реальной ситуацией, а также клиническими условиями лечения, мы делаем значение фиксации расшатанных зубов: 1) для восстановления функции пораженного зуба. 2) Увеличить срок службы пораженного зуба. 3) Снизить частоту удаления зубов. 4) Способствовать поддержанию и лечению пародонта. 3.1 Теоретическая основа для фиксации расшатанных зубов 3.1.1 Оставшийся периодонт все еще имеет определенную степень поддержки Пока периодонт присутствует, зуб имеет определенную степень поддержки. Оставшегося периодонта может быть недостаточно для противодействия силе, действующей на пораженный зуб, но, тем не менее, он имеет значение для снижения нагрузки на зубы абатмента. Если оставшийся периодонт способен противостоять до 30% сил цементирования, то требования и количество абатментных зубов могут быть соответственно уменьшены. 3.1.2 Изменение подвижности одного зуба на общую подвижность Одиночный зуб, расшатанный более чем на II градусов, обычно превышает нормальную физиологическую расшатанность в двух направлениях. Если два или более зубов фиксируются как единое целое, все фиксируемые зубы могут перемещаться равномерно только в направлении действия силы, когда она приложена. Тогда возможен только диапазон движения зуба с наименьшим перемещением. При правильной конструкции фиксации шатающегося зуба подвижность его значительно уменьшается без повреждения зубов абатмента, и цель и эффект фиксации достигаются [3]. 3.1.3 Сумма опор пародонтальных мембран каждого отдельного зуба меньше, чем общая опора, образованная этими пародонтальными мембранами Согласно результатам исследования, сумма индивидуального сопротивления окклюзионным силам пародонтальных мембран, оставшихся в равном количестве каждого расшатанного зуба, меньше, чем сопротивление, образованное таким же количеством всех расшатанных зубов, зафиксированных вместе [5] (рис. 10). Выражение: A+B+C+D+E+F Показания к пародонтальной фиксации: любое лечение имеет свои показания, за пределами которых лечение чревато неудачей. 3.2 Показания к фиксации шатающихся зубов в передних зубах 3.2.1 Требования к абатментам Фиксация шатающихся зубов в передних зубах обычно основывается на двух клыках в качестве абатментов. В боковых зубах в качестве опорного зуба обычно используется как минимум один моляр. Поэтому требования к абатментным зубам включают: 1) Расшатанность < I степени. 2) Резорбция альвеолярной кости <1/2 длины корня. 3)Отсутствие значительного смещения или перемещения. 4)Заболевания пародонта хорошо контролируются. 5) Эндодонтическое заболевание вылечено. 3.2.2 Требования к расшатанным зубам: (рис. 11, 12) 1) Заболевания пародонта эффективно контролируются. 2) Зуб имеет менее 3 степени расшатанности. 3) Периодонт все еще присутствует на верхушке корня. 4) Травма зубного ряда устранена или может быть устранена после фиксации. 5) Эндодонтическое заболевание было вылечено. 4. Преимущества и недостатки фиксации расшатанных зубов и Преимущества и недостатки фиксации расшатанных зубов многочисленны, а область применения различна. В настоящее время, согласно литературным данным, фиксация расшатанных зубов в основном классифицируется в зависимости от продолжительности времени фиксации, различных принципов фиксации и используемых материалов. 4.1 Временная фиксация расшатанных зубов (Short-term Splint): Этот вид фиксации в основном используется при расшатанных зубах, вызванных стоматологической травмой или острым воспалением. Продолжительность фиксации обычно составляет несколько месяцев, вплоть до одного года. Цель фиксации - временно стабилизировать зуб и способствовать заживлению тканей пародонта. Этот метод не подходит, если есть прогноз, что расшатанность зуба не исчезнет после заживления воспаления пародонта и травмы. В качестве фиксирующих материалов в этом методе используются в основном вощеные проволоки, проволоки и композитная смола. Временная шина: Здесь используется термин "временная" на срок до пяти лет. Обычно это делается по просьбе пациента в сочетании с систематическим пародонтологическим лечением. Временная шина обычно изготавливается из композитной смолы с проволокой или высокопрочными волокнами, и наш клинический опыт показывает, что она обычно используется менее пяти лет. Это в основном связано со свойствами композитных смол. Проблема старения композитной смолы в условиях полости рта еще недостаточно изучена, поэтому со временем, когда характеристики композитной смолы снижаются в условиях полости рта, фиксирующие шины могут ломаться и отпадать (рис. 18). С другой стороны, прочность адгезивной фиксации, которая полагается исключительно на выступы смолы, не может выдерживать окклюзионные сдвиговые силы (в основном горизонтальные силы) в течение длительного времени, и обычно волокна не останавливаются, но смола стареет и разрушается. Поэтому утверждается, что любая фиксация пародонтальной шины с композитной смолой в качестве бондингового интерфейса является временной фиксацией. Поэтому, если в клинических условиях смола предназначена для временной фиксации расшатанных зубов, важно учитывать, что: 1) фиксация ограничена по времени. Если в течение этого срока прогнозируется устранение расшатанности зуба, ее можно использовать. Если зуб расшатался необратимо, важно объяснить это пациенту, оставив при этом возможность для ремонта и переделки, если шина спадет и сломается. 2) Фиксация шиной из смолы имеет эстетические преимущества. При необратимом расшатывании передних зубов для фиксации можно разработать шину из смолы, учитывая настоятельные пожелания пациента, доступность по цене и график работы. Однако важно разъяснить пациенту его своевременность и даже подписать форму информированного согласия, чтобы избежать ненужных медицинских споров. Definitive Splints: В соответствии с английским выражением, это понимается как "окончательная фиксация шиной". В дальнейшем это означает "пожизненное шинирование". Как следует из названия: постоянная фиксация означает, что как с технической точки зрения, так и с точки зрения материала, она должна функционировать в полости рта в течение длительного времени. Что касается современных реставрационных материалов, то единственными материалами, выдержавшими испытание историей и временем, являются сплавы и фарфор. Поэтому для достижения постоянной фиксации расшатанных зубов можно использовать только эти два вида материалов и реставрационный опыт. Здесь кроется междисциплинарный феномен. Отсутствие коммуникации и взаимопонимания между пародонтологическими и ортопедическими специальностями значительно ограничивает разработку постоянных фиксирующих шин для расшатанных зубов. В некоторых случаях они могут быть легко выполнены в первичной общей практике. 4.2 Постоянная фиксация шатающихся зубов обычно делится на две категории 4.2.1 Постоянная фиксация несъемных шатающихся зубов Процедура: 1) Лечение корневых каналов: При наличии показаний для постоянной фиксации шатающихся зубов проводится лечение корневых каналов соответствующих шатающихся зубов и зубов-абатментов. Это обусловлено в основном двумя причинами: во-первых, пульпа расшатанных зубов с заболеваниями периодонта находится в аномальном состоянии; во-вторых, использование реставрационных средств для фиксации расшатанных зубов требует препарирования зуба, при этом происходит большое стачивание зуба и легко повреждается пульпа. 2) Дизайн и реализация несъемной фиксации расшатанных зубов: дизайн несъемной фиксации расшатанных зубов в основном соответствует принципам дизайна реставрации профессионального несъемного моста, в большей степени, чем использование дизайна совместной коронки. Для боковых зубов рекомендуются различные сплавные материалы; для передних зубов по эстетическим соображениям используются фарфороподобные материалы (рис. 22, 23). При разработке и внедрении несъемных мостовидных протезов для шатающихся зубов следует также учитывать: A. Требования к зубам-абатментам относительно невысоки, поскольку периодонт все еще присутствует в шатающемся зубе и имеет определенную степень опоры. B. Конструкция постоянной фиксации несъемных шатающихся зубов учитывает не только фиксацию шатающегося зуба, но и устранение травмы зубного ряда. Поэтому конструкция анатомического профиля и прилегающих поверхностей требует восстановления стандартного профиля или соответствующего уменьшения диаметра, а также выравнивания центральной борозды или резцового гребня в линию зубной дуги для достижения баланса сил на зубы. C. Конструкция фиксаторов коронок должна предусматривать пространство для последующего пародонтального ухода. Поэтому старайтесь проектировать вкладки, полукоронки или наддесневые полные коронки. Подгингивальные края коронок не приветствуются, а нависающие подгингивальные края коронок категорически запрещены, иначе они наносят большой вред тканям пародонта. 4.2.2 Постоянная фиксация съемных расшатанных зубов обычно проводится в сочетании с восстановлением отсутствующего зуба, который расшатался, но не требует удаления. Для фиксации расшатанных зубов часто используются втулочные коронки или шарнирные клипсы. Втулочные коронки используются в случаях, когда отсутствуют несколько зубов, а оставшиеся зубы расшатаны. Наиболее важной особенностью является то, что задействованные зубы (обычно все оставшиеся зубы на одной челюсти) объединяются в единый блок, что уменьшает расшатывание. Основные недостатки: 1) Все зубы, участвующие в протезировании, необходимо лечить с помощью корневых каналов. 2) Для получения общего посадочного канала требуется тщательная шлифовка всех зубов. 3) Слишком высокая стоимость, и в настоящее время его цена и стоимость недоступны для большинства жителей страны. По этим причинам в настоящее время он не широко практикуется в Китае. Кроме того, за рубежом активно развивается съемная несъемная фиксация расшатанных зубов для фиксации пародонта на поздних стадиях заболевания пародонта. В Японии была разработана инновационная пародонтальная шина с артикуляцией для фиксации расшатанных зубов (рис. 24). 4.3 Клинические соображения При составлении плана фиксации шатающегося зуба для пациента необходимо учитывать следующие моменты: 4.3.1 При разработке пародонтологической системы лечения для пациента необходимо уделить внимание фиксации шатающегося зуба. 4.3.2 Обычно фиксация расшатанных зубов проводится после систематического пародонтологического лечения. Однако в отдельных случаях (например, когда фиксация более благоприятна для силового соскабливания зуба с целью предотвращения его смещения во время лечения), ее можно рассмотреть до начала системного лечения. 4.3.3 Возможность фиксации шатающегося зуба всегда должна обсуждаться с пациентом. Цена, количество посещений, процесс лечения и прогноз должны быть подробно объяснены пациенту, а перед началом процедуры необходимо получить его согласие, подписав форму информированного согласия. В противном случае могут легко возникнуть медицинские споры. 4.3.4 Постоянная фиксация расшатанных зубов должна быть разработана с учетом факторов фиксации, устранения травмы зубного ряда и облегчения поддержания пародонта. 4.3.5 Временная фиксация расшатанных зубов обычно используется в передних зубах, главным образом, ввиду эстетических требований к низкой стоимости. Однако особенно важно сообщить пациенту о продолжительности использования и добиться его понимания. После вывиха фиксация может быть рассмотрена путем ремонта, переделки или замены фарфоровой непрерывной коронки или литья лингвальной стороны с помощью шины для ногтей.