Т-образные аномалии матки встречаются редко и могут быть результатом внутриутробного воздействия диэтилстильбэстрола (DES) или других врожденных аномалий, а также периферических маточных спаек, которые придают полости матки Т-образный вид. Т-образные матки имеют узкую полость и более высокую частоту бесплодия и акушерских осложнений, чем нормальные матки. В ряде публикаций сообщается, что Т-образная форма матки вследствие внутриутробного воздействия ДЭС может привести к бесплодию, внематочной беременности, недостаточности шейки матки, повторным выкидышам, преждевременным родам и перинатальной смерти [1,2,3,4]. Гистероскопическая ортопластика Т-образной матки улучшает репродуктивный прогноз, при этом значительно увеличивается частота полноценных беременностей после операции [5,6,7]. В нашем центре три пациентки с врожденными Т-образными аномалиями матки подверглись гистероскопическому рассечению стенки матки (TCUI), и после операции были получены живые младенцы. Случай 1, Фэн, 36 лет, Сюаньвэй, Юньнань, номер госпитализации 185346, поступила в больницу 13 июля 2005 года по поводу бесплодия после 6 лет брака и матки в форме буквы «Т». 31 января 2005 года на внешнем ГСГ была обнаружена матка в форме буквы «Т» (Рисунок 2) и непроходимость одной из фаллопиевых труб. Предоперационный диагноз: 1) первичное бесплодие; 2) «Т»-образная форма матки. Гистероскопия была проведена 18 июля 2005 года под внутривенной общей анестезией с использованием монополярного электрода-экрана. Послеоперационная патология: 04-4043 базальный эндометрий с прикрепленной гладкомышечной тканью. Пациентка забеременела в апреле 2006 года, и в декабре путем кесарева сечения родилась здоровая девочка весом 3300 г, которая жива. Случай 2, Ван, 36 лет, из Фунин, провинция Цзянсу, номер госпитализации 210919, поступила 10 октября 2009 года с шестью самопроизвольными абортами и четырехлетним стенозом матки. С 1996 года у пациентки было 6 повторяющихся спонтанных абортов без причины, все произошли на втором месяце беременности, лечение китайскими и западными препаратами было неэффективным. Последний выкидыш был в 2007 году. 12 октября 2009 года комбинированная гистероскопия и ультразвуковое исследование показали, что полость матки была глубиной 8,5 см, с узким дном и спайками, а в середине задней стенки матки находилась фибромиома диаметром 1 см. 15 октября под внутривенной общей анестезией была проведена гистероскопическая электрохирургия, которая выявила полость матки глубиной 8 см, эктоцервикс в 6 см от верхнего края стеноза матки, внутреннее выпячивание дна матки со спайками и узкую полость матки с глубокими углами (рис. 3), а также Т-образную форму между дном матки и телом матки. Маточное дно имеет Т-образную форму по отношению к телу матки. Видны двусторонние отверстия труб. С помощью плазменного биполярного электроскопа с иглообразными электродами отделялось около 1 см слипшегося эндометрия от дна и около 4 см миометрия от рогов матки, и полость матки восстанавливалась до нормальной формы (рис. 4). Была установлена Т-образная внутриматочная спираль. Через два месяца после операции была проведена гистероскопия и удалена ВМС. 24 мая 2011 года на 38+5W было проведено кесарево сечение для рождения здорового ребенка мужского пола весом 3450 г. Случай 3, Ванг, 27 лет, Тайюань, Шаньси, номер госпитализации 219619, G1P0, 1 год вторичного бесплодия, внешняя ГСГ показала проходимость маточной трубы. Поступила в больницу 10 декабря 2010 года с диагнозом «вторичное бесплодие». 14 декабря 2010 года была проведена комбинированная гистеролапароскопическая операция под общим наркозом с внутривенной комплексной интубацией трахеи, мероцианин был пропущен через трубки билатерально. Глубина полости матки составляла 7 см, стенки полости матки сливались с обеих сторон, а верхняя средняя часть заслоняла просвет обеих маточных труб. В конце 2011 года беременность в правом яичнике была вылечена с помощью лапароскопической операции в нашей больнице. Последняя менструация у пациентки была 16 декабря 2011 года, а 23 сентября 2012 года путем кесарева сечения на сроке 40 недель беременности был рожден здоровый мальчик весом 4000 г. Обсуждение С момента применения ДЭС в 1940 году для предотвращения преждевременных абортов [8], его неблагоприятные эффекты в виде возможных пороков развития репродуктивных органов женского плода, гипоплазии матки и сужения полости матки привлекли широкое медицинское внимание. Этот порок характеризуется узким проксимальным концом матки, напоминающим Т-образную матку с дугообразным основанием [9]. Отмечается высокая частота самопроизвольных абортов (47%) и низкая частота полноценных беременностей (21%) [2]. Гистероскопический разрез матки (TCUI) удаляет избыток мышечной ткани, расположенной на боковых стенках матки, или рассекает гипертрофированный мышечный слой на обеих стенках для расширения объема полости матки и получения треугольной полости матки. гистероскопическая ортопластика Т-образной матки улучшает репродуктивный прогноз, со значительным увеличением частоты полноплодных беременностей после операции [6, 7]. В 2011 году Fernandez et al [5] ввели понятие приобретенной Т-образной матки, например, синдром Ашермана, который классифицируется Европейским обществом гинекологической эндоскопии [10] как класс Va при спайках матки с рубцами, приводящими к крайней деформации и сужению полости матки, что соответствует приобретенной Т-образной матке. Сегодня внутриутробное воздействие ДЭС ушло в прошлое, и новых случаев заболевания нет, однако все еще распространены все виды врожденных и приобретенных пороков развития матки, которые приводят к бесплодию, повторным выкидышам и преждевременным родам. Углубленное обсуждение диагностики и лечения Т-образной матки, дисплазии матки и других аномалий может сыграть важную роль в улучшении репродуктивного прогноза бесплодных женщин. При диагностике Т-образной матки доступны трансабдоминальное, трансвагинальное, двухмерное и трехмерное ультразвуковое исследование и гистеросонография, но комбинированная гистеролапароскопия является золотым стандартом для точной диагностики перегородчатой матки [11]. Kipersztok et al [12] провели двойное слепое контролируемое сравнение полезности ГСГ, МРТ и ТВС для диагностики Т-типа матки у женщин с историей воздействия ДЭС. МРТ и ГСГ выявили 60% стенозов полости матки и 25% Т-типа матки, тогда как ТВС не обнаружил ни одного из них. Находки не были обнаружены компанией TVS. ГСГ по-прежнему считается методом выбора для оценки аномалий матки, связанных с воздействием ДЭС. Поэтому МРТ следует проводить тем, у кого аномалии матки выявлены на ГСГ, а не на ТВ-УЗИ. van Gils et al [13] изучали значение МРТ в диагностике аномалий матки у женщин с воздействием ДЭС в анамнезе и обнаружили отличное согласие между МРТ и ГСГ в выявлении дисплазии полости матки, тела матки и шейки матки, Т-образной формы матки, сужения полости матки и двустороннего трубного выпота, но МРТ не позволила выявить обнаружить дезорганизованные края полости матки и трубные дивертикулы. Приведенный здесь случай 1 свидетельствует о ГСГ и был подтвержден гистероскопией. В случае 2, гистероскопия во внешней больнице и УЗИ в нашей больнице предполагали стеноз матки, а при гистероскопии была обнаружена «Т»-образная форма дна и тела матки. Случай 3 также был обнаружен во время гистероскопии, что показывает важность улучшения гистероскопического распознавания «Т»-образной матки для постановки диагноза «Т»-образной матки». Развитие гистероскопии заменило открытую ортопедическую гистерэктомию при Т-образной форме матки. Сегодня гистероскопические монополярные или биполярные электроды практичны и эффективны и являются предпочтительным методом ортопедической хирургии при деформациях матки. Процедура проводится в ранней фолликулярной фазе или через 1 месяц после приема прогестерона или гонадотропин-рилизинг-гормона для предварительной обработки эндометрия [5]. Вечером накануне операции проводится предварительная подготовка к размягчению шейки матки, которая осуществляется путем осторожного срезания или иссечения избыточного миометрия боковой стенки матки вертикально от рога до перешейка игольчатым или кольцевым электродом под прямым гистероскопическим контролем, разрез не глубже 5-7 мм, постепенно уменьшая глубину по мере продвижения вниз по матке, истончая стенку матки и увеличивая объем полости матки до тех пор, пока полость матки не приобретет нормальную форму и симметричный перевернутый треугольник. Необходимо следить за тем, чтобы во время операции стенка матки не была слишком тонкой. Fernandez и др. сообщили [5] о 97 случаях разрыва матки во время ТЦУИ, которые были вылечены консервативно. Послеоперационные искусственные циклы эстрогенов и прогестинов назначались на 2 месяца, а гистероскопия проводилась через 2 месяца после операции на втором визите, чтобы определить наличие окружных краевых спаек, оценить морфологию полости матки и при необходимости подрезать полость. При послеоперационном наблюдении в пяти случаях были обнаружены спайки или неполная морфология, и они были повторно прооперированы без ухудшения репродуктивного прогноза. В данной работе случай 1 был выполнен путем иссечения слишком большого количества миометрия боковой стенки матки, а случаи 2 и 3 были выполнены путем рассечения миометрия боковой стенки матки, и в обоих случаях родились живые дети. В 1980 году Viscomi et al [6] сообщили о результатах ультразвукового сканирования 18 женщин, подвергшихся внутриутробному воздействию ДЭС, и 20 женщин контрольной группы того же возраста. Объем матки составил 49,4 см3 ± 25,5 SD в группе с воздействием и 90 см3 ± 22 SD в группе без воздействия, что указывает на то, что при данном типе порока развития преобладает гипоплазия матки и стеноз ее полости. В 1993 году Нагель и Мало [14] впервые сообщили о восьми случаях ТКУИ при пороках развития матки, вызванных ДЭС, в пяти случаях были рождены живые дети после вторичного бесплодия и в трех случаях без беременности после первичного бесплодия. Katz et al [6] сообщили о восьми случаях ГСГ и гистероскопической диагностики Т-образной матки, рассекая матку. боковой стенки до тех пор, пока полость матки не станет нормальной, а морфология полости матки после операции будет удовлетворительной. До операции было 10 спонтанных абортов и одна внематочная беременность. Гарбин и др[15] сообщили о 24 случаях ДЭС, приведших к дисплазии матки, при этом частота выкидышей после ТЦУИ снизилась с 88% до 12,5% до операции, а частота полноплодных родов увеличилась с 3% до 87,5% до операции. Ауприот и др[16] сообщили о 51 случае ТЦУИ с Т-образной формой матки через 16 месяцев после операции. Barranger et al[17] сообщили об увеличении частоты родов с 3,8% до 63,2% после ТКУИ у 29 пациенток с диспластическими пороками развития матки, которые были бесплодны, имели повторяющиеся выкидыши и преждевременные роды. Fernandez et al [7] сообщил об увеличении частоты преждевременных родов с 5,5% до 59% в 170 случаях с неправильной формой матки TCUI, а Fernandez et al [5] сообщил, что 94% из 97 случаев с T-типом матки TCUI имели хорошие анатомические данные при гистероскопии, 48 (49,5%) имели 57 беременностей, частота ранних абортов снизилась с 78,2% до 26,9% (p<0,05) до операции, а живорождение Частота живорождений увеличилась с 0% до 73% до операции. Очевидно, что ТКУИ действительно улучшает прогноз беременности и увеличивает количество живорождений у пациенток с первичным бесплодием, повторяющимся выкидышем или преждевременными родами с Т-образной формой матки. Возможность вагинальных родов после ортопедической операции, но высокая частота кесарева сечения, является показанием не для ортопедической хирургии как таковой, не для акушерских показаний, а для ощущения, что беременность ценна для бесплодных пациентов. 4. Оценка процедуры TCUI Среди различных типов аномалий матки самая высокая частота наступления полноценной беременности после ортопедической операции наблюдалась при Т-образной матке (66,7%), 62,8% при полной и неполной септальной матке и 55,6% при перегородчатой матке [7]. Эти результаты позволяют предположить, что гистероскопическая ортопластика Т-образной матки улучшает репродуктивный прогноз. Однако гистероскопическая ортопластика не является методом лечения бесплодия при Т-образной форме матки, тем более методом первого выбора, и не рекомендуется, если полость матки менее 4 см. Исход успешной послеоперационной беременности трудно оценить из-за возможного наличия других факторов бесплодия, таких как оплодотворение, просроченный аборт и преждевременные роды. Поэтому, как правило, она рекомендуется только для пациенток со стенотическим кольцом в матке как единственным фактором бесплодия, неудачным лечением после диагностики бесплодия, необъяснимой неудачей ВРТ и пациенткам с необъяснимыми повторными выкидышами [16]. Сообщалось о перфорации матки во время ТКУИ [5]. В литературе описано несколько случаев спонтанного разрыва матки при послеоперационной беременности, а в 2003 году Porcu, Франция, сообщил [18] о случае неосложненного разрыва у 28-летней пациентки, матка которой имела в анамнезе воздействие ДЭС. При отсутствии в анамнезе операций на матке, острой боли в животе на сроке 12 недель беременности при вскрытии был обнаружен разрыв передней стенки матки около основания и нормальные двусторонние фаллопиевы трубы. Данный случай является первым сообщением о спонтанном разрыве матки, подвергшейся воздействию ДЭС, на ранних сроках беременности, а в 2008 году Велемир и др. сообщили [19] о случае разрыва матки на 26 неделе беременности у женщины, подвергшейся воздействию ДЭС, после коррекции расширения матки. Кроме того, Голан и другие[2] сообщили о недостаточности шейки матки у 30% женщин с Т-образной формой матки и однорогой маткой, при этом частота преждевременного и позднего выкидыша у женщин с цервикальным керкажем составила 50%, а у женщин без него - 21% (p<0,001). Кауфман сообщил[20] о 33% (178) аномалий шейки матки у 537 женщин с историей внутриутробного воздействия ДЭС. Поэтому для улучшения исходов после ортопедической операции по удалению Т-матки следует обращать внимание на недостаточность шейки матки и проводить профилактическое цервикальное керкляж или экстренное цервикальное керкляж в случае появления симптомов. В трех представленных здесь случаях профилактический цервикальный керкляж не проводился и изменения в эндоцервикальном отверстии не отслеживались во время беременности, но все беременности достигли полного срока, что является случайностью и должно быть отмечено в будущем.