Заболевания труб и органов малого таза являются основными причинами женского бесплодия. На долю эпидемиологического расследования бесплодия приходится 1/3 случаев женского бесплодия. В последние годы в связи с увеличением числа незапланированных беременностей, неправильных абортов и ростом заболеваний, передающихся половым путем, доля факторов заболеваний труб и органов малого таза, приводящих к бесплодию у женщин, составляет более 46% от общего числа причин бесплодия. По данным Xiao Hongmei et al. из репродуктивно-генетической больницы CITIC Xiangya, на долю трубных и тазовых воспалительных заболеваний приходится большинство факторов женского бесплодия, составляя 72,7% от общего числа женских факторов. Сообщается, что на трубный фактор приходится 49,17% причин первичного женского бесплодия. I. Этиология Спайки органов малого таза или воспаление труб, вызванные различными факторами, приводят к изменению структуры и функции маточных труб, их непроходимости, неполноценности или снижению перистальтики, что приводит к бесплодию. Воспаление 1.Неспецифическое воспаление 2.Специфическое воспаление 3.Воспаление, связанное с хирургическим вмешательством Аборт, кесарево сечение, удаление внутриматочной спирали, кольца могут привести к инфицированию органов малого таза и бесплодию. Аппендицит и аппендэктомия также являются причинами бесплодия из-за спаек труб или тазовых органов. При перфорации аппендикса формируется периаппендикулярный абсцесс с вовлечением маточных труб, воспалительная экссудация и другие повреждения могут блокировать маточные трубы. II. Диагностика К трубным факторам относятся трубная неполноценность, трубная непроходимость, частичные или дистальные трубные спайки, трубный гидросальпинкс, эпизиотомия и перитубальное воспаление. (A) Методы обследования 1. Трубное смазывание является наиболее часто используемым клиническим методом, пациентка легче воспринимает его, бесплодие может быть использовано в качестве предварительного обследования. 2. Рентгеновская гистеросальпингография (1)ГСГ с маслом может определить наличие жидкости в маточной трубе и малом тазу.1ч или 24ч пленка может определить наличие флюктуации. По пленке через 1 ч или 24 ч можно определить наличие или отсутствие неполноценности. Через 15 мин после введения водного раствора можно определить наличие или отсутствие неполноценности. (2) Селективная ангиография введения маточного катетера в трубу. 3. Ультрасонография маточных труб (1) Проверка проходимости маточных труб (2) Ультрасонография маточных труб В качестве контрастного вещества используется препарат пузырьковой жидкости. (3) Селективная канюляция труб под контролем УЗИ 4. Эндоскопия (1) Лапароскопия: Лапароскопия занимает все более важное место в лечении бесплодия, и многие зарубежные центры репродукции включили лапароскопию в число рутинных этапов диагностики бесплодия. Лапароскопический тест с красителем является «золотым стандартом» для оценки проходимости маточных труб. (2) Гистероскопия, селективная интубация для прохождения жидкости или визуализации. (3) Тубоскопия: позволяет визуализировать эндотубную выстилку фаллопиевых труб и оценить состояние пациенток с трубным бесплодием при выборе и определении метода лечения. Гистероскопия и лапароскопия, тубоскопия и гистероскопия, лапароскопия совместного применения могут компенсировать их соответствующие недостатки, так что диагноз будет более полным, точным, а лапароскопическое наблюдение при гистероскопии, тубоскопии операции более безопасным. 5. Радионуклидная гистеросальпингография: открывает новый способ изучения функции маточных труб. Ее особенностью является использование превосходных физико-химических свойств трассера, введение в полость матки или введение во влагалище, имитирующее движение сперматозоидов по внутренним половым путям, чтобы показать гладкость маточных труб и их функцию транспортировки в физиологических условиях. 6, открытое абдоминальное исследование Бесплодные женщины для открытого абдоминального исследования, рутинного осмотра линии маточных труб. (B) оценка применения 1, HSG может обеспечить внутреннюю структуру маточной трубы, является ли маточная труба гладкой, особенно в определении места трубной непроходимости, лучше, чем лапароскопическая жидкость, но в уточнении заболеваний малого таза и спайки, меньше, чем лапароскопическая жидкость, два комбинированных применения, может сделать диагноз точным и всеобъемлющим, из-за потенциальной терапевтической роли HSG, должно быть шесть месяцев или один год после лапароскопии HSG. В Китае лапароскопия еще не получила широкого распространения, поэтому рентгеновская гистеросальпингография по-прежнему является важным методом оценки проходимости труб, который пока не может быть заменен другими методами. 2. Оценка проходимости труб с помощью УЗИ брюшной полости лучше, чем обычное исследование трубной жидкости. 3.Вагинальная цветная допплеровская гистеросальпингография и лапароскопическая жидкостная диагностика не имеют существенных различий по показателям соответствия диагностическим требованиям и обладают как минимум такой же точностью, как и ГСГ, в оценке проходимости труб и являются более безопасными (нет аллергии на йод и воздействия радиации). Время исследования обычно составляет 3,5-10 мин, в сложных случаях — около 15 мин, доза контрастного вещества — 10-40 мл. Ультразвуковая диагностика матки и аднекса может быть выполнена путем базового сканирования до введения контраста. Однако диагностическая точность односторонней трубной непроходимости невысока, при этом невозможно рассмотреть внутреннюю структуру маточной трубы, уточнить точную локализацию трубной непроходимости и получить удовлетворительную картину. В-третьих, лечение При лечении трубного бесплодия приходится выбирать восстановление функции труб или экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбрионов. Успешное восстановление функции труб, несомненно, приносит пользу пациенткам, что не только способствует психологическому лечению бесплодных пар и повышению способности пациенток к естественной беременности, но и дает им более одного шанса на наступление беременности. При выборе плана лечения трубного бесплодия необходимо всесторонне учитывать возраст пациентки, функцию яичников, тип и тяжесть поражения труб, сочетание с мужскими факторами бесплодия и социально-экономические условия, и выбирать наиболее подходящий план лечения в соответствии с реальной ситуацией. (I) Проксимальная трубная непроходимость (мезенхимальная или перешеек) составляет 10-30% непроходимости, диагностированной с помощью ГСГ. 1, перевязка маточных труб 2, гистероскопическая перевязка труб является первым выбором, относительно экономична и может быть выполнена под прямым наблюдением гистероскопа, с высокой точностью и высоким давлением введения жидкости через катетер, спайки могут быть легко смыты, а частота послеоперационной внематочной беременности составляет 2,63%. Этот метод подходит для лечения интерстициальной непроходимости и непроходимости перешейка. 3. Селективное лигирование труб Под рентгеновской флюороскопией или под контролем УЗИ через канюлю проводится неинвазивный волоконный проводник для механического дробления препятствия в фаллопиевой трубе. Риск прорыва трубы составляет 3-11. 4. Трубно-маточный анастомоз показан при трубной интерстициальной и перешейковой непроходимости. По данным обсервационных исследований, частота наступления беременности при гистероскопическом введении труб выше, чем при элективной трубной ангиографии, и достигает 49. При проксимальной трубной непроходимости, не сочетающейся с другими патологиями труб, предпочтение может быть отдано гистероскопическому введению труб, которое является менее инвазивным и недорогим. (B) Дистальная трубная непроходимость составляет 85% случаев трубного бесплодия 1, перевязка труб 2, сальпинго-оофорэктомия означает разрез и наложение стомы при полной непроходимости дистального отдела маточной трубы, ГСГ показывает, что пупочный конец маточной трубы спаян, и может использоваться при тазовом спаечном процессе, тубоовариальном абсцессе, гидропсе маточной трубы и для лечения трубной беременности. Общая частота послеоперационных беременностей составила 30, но 1/4 из них были внематочными. Частота наступления беременности после наложения стомы у пациенток с легкой, средней и тяжелой дистальной трубной непроходимостью составила 81, 30 и 16 соответственно. Частота наступления внематочной беременности была выше у пациенток со средней и тяжелой непроходимостью, чем с легкой, но не у пациенток со средней, что может быть связано с нарушением яйцевыводящей функции маточной трубы у тяжелых пациенток. (4) При сравнении лапароскопической сальпинго-оофорэктомии с открытой микроскопической сальпинго-оофорэктомией частота внутриматочной беременности была значительно ниже в первом случае, чем во втором. Лапароскопия позволяет осмотреть весь таз и брюшную полость, увидеть динамическое состояние маточной трубы, в том числе наличие спаек вокруг нее, внешний вид каждого участка маточной трубы, степень проходимости, место непроходимости и объем поражения и т.д. 3. Пупочная умбиликопластика подразумевает частичное заглубление пупочного конца зонта и восстановление нормального пупочного конца после операции по его разделению. Она применяется в основном у тех, у кого имеется спаечный процесс при раскрытии конца зонтика. (C) Трубный выпот Дистальная трубная непроходимость, вызванная инфекцией, может привести к трубному выпоту, при этом УЗИ показывает неравномерную или трубчатую жидкую темную область в паравальвулярной аднексальной области. При масляной ГСГ в просвете трубы видны масляные шарики контрастного вещества. 1. Наложение трубной стомы, после операции около 1/3 пациенток с трубным выпотом могут иметь естественную беременность. 2. ЭКО-ЭТ ① Трансвагинальная аспирация жидкости под контролем УЗИ перед ЭКО-ЭТ или во время извлечения яйцеклетки является менее вредным методом лечения, однако жидкость может накапливаться снова. ② Тубэктомия или перевязка проксимальных труб перед ЭКО-ЭТ. ЭКО-ЭТ после перевязки проксимальных труб имеет более высокий процент наступления беременности, чем ЭКО-ЭТ после тубэктомии. (D) Стерилизация и повторные роды 1, трубный анастомоз Длина остаточных труб, степень повреждения труб при стерилизации, место анастомоза, возраст пациентки, сочетание или отсутствие другой патологии труб — все это влияет на эффективность анастомоза, и длина остаточных труб (см) умножается на 10, то есть примерно равна частоте наступления полноценной беременности, и частота наступления беременности при анастомозе перешеек-перешеек трубы с силиконовым кольцом самая высокая — около 81. При стерилизации силиконовыми кольцами и титановыми клипсами она составила около 81. При стерилизации силиконовыми кольцами и титановыми клипсами анастомоз получался лучше, чем у пациенток, подвергшихся электрокоагуляционной стерилизации. Особенно высока частота внематочной беременности после наложения анастомоза у пациенток с униполярной электрокоагуляционной стерилизацией. 2, ЭКО-ЭТ При всех видах трубного бесплодия пациентки могут выбрать ЭКО-ЭТ, процент успеха которого зависит от возраста пациентки, срока бесплодия и предыдущего анамнеза беременности. Частота наступления беременности в цикле составляет около 30, а с возрастом частота успеха снижается: от 50 для пациенток моложе 30 лет, 28 для пациенток 35-38 лет и менее 9 для пациенток старше 41 года. Кумулятивная частота наступления беременности за 4 цикла составляет более 70 для пациенток с трубным бесплодием, независимо от наличия других сопутствующих заболеваний. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что традиционное лечение является менее дорогостоящим и имеет более высокий общий процент наступления беременности. В заключение следует отметить, что при отсутствии сопутствующей патологии труб проксимальная трубная непроходимость может быть вылечена предпочтительно с помощью гистероскопической интубации. При непроходимости дистальных труб предпочтительным вариантом лечения таких пациенток является лапароскопическая сальпинго-оофорэктомия. У пациенток с трубной непроходимостью перед ЭКО-ЭТ необходимо провести хирургическое удаление поражения, например, остомию или сальпинго-оофорэктомию.