1.Что такое лейкоз М3?
О: Острый лейкоз можно разделить на острый лимфобластный лейкоз и острый миелоидный лейкоз. Лейкоз М3 — это разновидность острого миелоидного лейкоза. Миелоидные клетки проходят необходимый процесс от стволовых клеток до зрелости. Из-за влияния генетики или молекулярной биологии на разных стадиях развития в клетках могут развиваться различные раковые изменения. Затем, в соответствии с морфологией клеток, острый миелоидный лейкоз можно разделить на восемь категорий, от M0 до M7.
М3 лейкоз — это дифференцировка лейкоцитов до ранней ювенильной стадии, а затем прекращение дифференцировки. Этот лейкоз носит название острый промиелоцитарный лейкоз.
Недостаточно данных последних эпидемиологических обследований лейкемии в Китае. Общая заболеваемость лейкемией в Китае оценивается как 4 на 100 000, из которых на долю АМЛ приходится 60-70%. На долю M3 приходится 15% острого миелоидного лейкоза.
2. Каков эффект лечения лейкемии M3?
A: Среди острых лейкозов, эффект лечения лейкоза M3 относительно хороший, с частотой излечения до 95%, и большинство пациентов могут выжить в течение длительного времени.
3.Как выбрать ретиноевую кислоту, мышьяк и химиотерапию в лечении зарождающегося лейкоза M3?
А: В отличие от химиотерапии, ретиноевая кислота является своего рода «индукционной терапией», которая имеет эффект «индуцирования дифференцировки». Ретиноевая кислота побуждает миелоидные клетки, которые остановились в дифференцировке до промиелоцитарной стадии, продолжать «расти», пока они не созреют. Затем следует естественное старение клеток и их окончательная гибель.
Арсеникум является традиционным китайским лекарством. Впервые он был использован некоторыми китайскими врачами на северо-востоке Китая для лечения различных лейкемий, и было установлено, что он особенно подходит для лейкемии М3. Дальнейшие исследования в больнице Ruijin обнаружили, что мышьяк обладает эффектом «индукции апоптоза», который может вызывать гибель раковых клеток.
Причина, по которой ретиноевая кислота + мышьяк особенно эффективны в лечении лейкемии M3, заключается в том, что лейкемия M3 характеризуется эктопической хромосомой 15 и 17, в результате чего происходит слияние двух особых генов, а именно гена PML и гена RARα, образуя ген слияния PML-RARα. Этот слитый ген является первопричиной лейкемии М3. Совпадений не бывает. Ретиноевая кислота + мышьяк могут «нацелиться» на эти два специфических гена. Мишенью ретиноевой кислоты является ген RARα, а мишенью мышьяка — ген PML. Одновременное воздействие ретиноевой кислоты + мышьяка может остановить действие гена слияния. Таким образом, ретиноевая кислота + мышьяк стали первым препаратом «направленной терапии».
В настоящее время от одной только химиотерапии отказались, и в лечении лейкемии М3 используются ретиноевая кислота, мышьяк и химиотерапия. Существуют небольшие различия в схемах лечения в стране и за рубежом. В западных странах в предыдущие годы в основном использовалась ретиноевая кислота + химиотерапия.
4.Как проходит процесс лечения лейкемии M3?
А: Лечение лейкоза M3 делится на 3 этапа.
Первый этап — индукционная терапия, в основном с ретиноевой кислотой + мышьяк и с или без химиотерапии в соответствии со стратификацией риска. На этом этапе делается только 2 вещи, а именно нормализация крови и костного мозга для достижения «гематологической ремиссии». Однако больше внимания уделяется тому, становится ли ген слияния отрицательным или нет. После того как индукционная терапия эффективна и болезнь находится в стадии ремиссии, мы переходим ко второй фазе, т.е. консолидирующей терапии, которая в основном состоит из ретиноевой кислоты + мышьяк, с химиотерапией или без нее. Через 2-3 курса лечения мы должны проверить, является ли ген слияния отрицательным. Если ген слияния отрицательный, это означает, что достигнута «молекулярная ремиссия». Некоторые пациенты достигают молекулярной ремиссии во время первой фазы индукционной терапии, что свидетельствует о высокой чувствительности к лечению. Только после преобразования отрицательного гена пациент может перейти к третьей фазе — поддерживающей терапии. Поддерживающая терапия также проводится с использованием ретиноевой кислоты + мышьяк.
На каждом этапе лечения лейкемии М3 есть четкие узлы, и если они не достигнуты, то нельзя переходить на следующий этап.
5. Каких пациентов с начальной стадией заболевания можно лечить без химиотерапии?
А: Этот вопрос мы сейчас изучаем. Многие заболевания можно классифицировать как заболевания низкого риска, промежуточного риска или высокого риска. Последние исследования позволили сделать вывод, что пациентам с низким риском М3 может не потребоваться химиотерапия, а только ретиноевая кислота + мышьяк, либо в индукционной терапии, либо в фазе консолидации и поддержания. В то время как пациентам с высоким риском необходима ретиноевая кислота + мышьяк + химиотерапия.
6.Как отличить низкий, средний и высокий риск лейкемии M3?
А: Это зависит от результатов анализов и отличается от стадирования заболевания в понимании широкой общественности.
В основном для классического М3 лейкоза, то есть для тех, у кого хромосомы 15 и 17 эктопические, мы пройдем через анализ крови и проведем стратификацию. Те, у кого лейкоцитов больше 10 000, входят в группу высокого риска. Если лейкоцитов меньше 10 000, а тромбоцитов больше 40 000, они относятся к группе низкого риска. Те, у кого лейкоцитов меньше 10 000, а тромбоцитов меньше 40 000, относятся к группе промежуточного риска.
7.Возможно ли в некоторых больницах лечить лейкемию M3 только ретиноевой кислотой + химиотерапия или мышьяк + химиотерапия?
А: Согласно результатам исследований нашего центра и международных исследований, более признано, что комбинация ретиноевая кислота + мышьяк является более эффективной.
Высказывалось мнение, что ретиноевая кислота + мышьяк — это как два козыря в покере, сначала можно использовать один, а потом другой, когда ситуация критическая. И в нашем исследовании мы обнаружили, что частота рецидивов лейкемии M3 после ретиноевой кислоты + мышьяк + химиотерапия ниже, чем ретиноевая кислота + химиотерапия или мышьяк + химиотерапия.
8. Существует ли риск ранней смерти при индукционной терапии М3? Какие причины смерти включены?
А: В лечении лейкоза М3 есть два основных нерешенных вопроса. Первая — это ранняя смерть, и наиболее важной причиной смерти является кровотечение, частота которого составляет 7-8%, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском. Это связано с тем, что начало действия ретиноевой кислоты + мышьяк занимает 1 неделю. И у вышеупомянутых пациентов в течение двух-трех дней после постановки диагноза может возникнуть сильное кровотечение, приводящее к смерти.
Второе — рецидив. Он редко встречается в группе низкого и промежуточного риска и в основном наблюдается в группе высокого риска, с частотой около 5%. Более того, рецидив связан с резистентностью к мышьяку и низким эффектом лечения.
9.Как предотвратить и избежать ранней смерти при М3?
А: Это вопрос, который изучают врачи во всем мире.
Для пациентов высокого риска мы можем ожидать, что они имеют высокий риск смерти от кровотечения, но до сих пор не существует эффективных методов контроля. Существует возможность тщательного мониторинга, чтобы вовремя контролировать кровотечение и спасти жизнь пациента. У пациентов, которые умирают рано, очень высокие лейкоциты в крови, и очень важно контролировать их как можно скорее. Раннее выявление и раннее вмешательство в состояние пациента также может снизить риск смерти.
10. Нужно ли делать пересадку костного мозга пациентам с первым эпизодом? Когда я должен это сделать?
А: После стандартного лечения лейкоареоза М3 с помощью ретиноевой кислоты + мышьяк + химиотерапия, большинство пациентов могут быть излечены и в принципе не нуждаются в трансплантации костного мозга. Менее 1% больных М3 рефрактерны, нечувствительны к винкристину + мышьяк + химиотерапия, при этом эффективность лечения составляет менее 10%. В группе высокого риска также около 20% пациентов, у которых возможен рецидив. Для обеих этих групп может потребоваться пересадка костного мозга.
Например, после рецидива, если пациент соответствующего возраста и если после индукционной терапии ген слияния становится отрицательным, может быть проведена аутологичная трансплантация стволовых клеток. Если ген слияния не становится отрицательным, т.е. всегда имеется остаточное поражение, необходима трансплантация аллогенных стволовых клеток.
11.Как предсказать эффект лечения лейкемии М3?
А: Большинство типичных лейкозов М3 излечимы, но мы обнаружили, что эффект терапии ретиноевой кислотой + мышьяк обычно неудовлетворителен при атипичных лейкозах М3, т.е. причина не в эктопии хромосом 15 и 17.
Как и в типичных рефрактерных М3 и рецидивных случаях, предсказать исход лечения сложнее.
12.Чтобы оценить эффект лечения М3, нужно ли проводить костную аспирацию или генетическое тестирование?
А: Независимо от стадии, необходимо проводить как аспирацию костей, так и генетическое тестирование. Поскольку гены в тысячи раз более чувствительны, чем изображения костного мозга. Поэтому цель лечения — посмотреть, можно ли сделать ген слияния отрицательным.
13.Когда лечение М3 достигает каких критериев, это считается клиническим излечением?
A. Когда ген слияния становится отрицательным, а курс поддерживающей терапии достигает 5 циклов, клиническое лечение в основном завершается. В Европе и США было предложено, что поддерживающее лечение может быть меньше или вообще отсутствовать, и только ген слияния может стать отрицательным в качестве стандарта для окончания клинического лечения, что все еще находится в стадии дальнейшего изучения.
14.Что делать, если у M3 рецидив?
А: Некоторые пациенты рецидивируют в течение короткого периода времени, то есть во время применения ретиноевой кислоты + мышьяк, и их лечение после рецидива становится более сложным. Это указывает на то, что пациент может быть устойчив к ретиноевой кислоте + мышьяк, и химиотерапия чаще используется после рецидива.
Если пациент прекратил лечение на длительное время и снова рецидивирует, то он может быть все еще чувствителен к ретиноевой кислоте + мышьяк и должен следовать клиническому пути индукционной терапии — консолидирующей терапии — поддерживающей терапии.
15.Влияют ли интрамедуллярные и экстрамедуллярные рецидивы на выбор лечения?
А: Интрамедуллярные рецидивы также известны как гематологические рецидивы. Лечение зависит от времени возникновения рецидива, будь то краткосрочный рецидив или рецидив после прекращения лечения на длительное время.
Экстрамедуллярные рецидивы — это рецидивы, не связанные с костным мозгом, например, рецидивы центральной нервной системы. Лечение экстрамедуллярного рецидива затруднено, поскольку ретиноевая кислота + мышьяк с трудом преодолевают гематоэнцефалический барьер. На этом этапе необходимо продолжать химиотерапию, также может потребоваться трансплантация стволовых клеток. Прогноз при экстрамедуллярном рецидиве еще хуже.