Цель Изучить клиническую эффективность метода гибридизации в лечении окклюзионных поражений общей бедренной артерии с вовлечением наружной подвздошной артерии. Методы Проведен ретроспективный анализ клинических данных 47 пациентов с окклюзионными поражениями общей бедренной артерии с вовлечением наружной подвздошной артерии, поступивших с мая 2008 по апрель 2013 года. Всем пациентам была выполнена эндартерэктомия бедренной артерии и баллонная дилатация и стентирование подвздошной артерии для наблюдения за периоперационным исходом и реканализацией артерии. Все пациенты успешно завершили процедуру. Среднее количество стентов, имплантированных на одного пациента, составило (1,51±0,75), а послеоперационный лодыжечно-брахиальный индекс (ABI) увеличился на 0,54 по сравнению с дооперационным уровнем, при этом значительно улучшилась ишемия нижних конечностей. Частота периоперационных осложнений составила 17,0%; (8/47), смертей не было. Среднее время наблюдения составило (673,6±384,4) дней. У четырех пациентов во время наблюдения развилась окклюзия стента. С помощью анализа выживаемости Каплана-Мейера частота проходимости первого стента составила (97,8±2,2%) через 12 месяцев и (86,3±6,7%) через 24 месяца после операции. Заключение Периоперационные результаты и раннее наблюдение гибридной техники при окклюзионных поражениях общей бедренной артерии с вовлечением наружной подвздошной артерии являются удовлетворительными. В последние годы, благодаря быстрому развитию эндолюминальных методик, большинство поражений подвздошных и бедренных артерий могут быть устранены с помощью эндолюминальных методик. При стенозах и окклюзионных поражениях общей бедренной артерии хорошие результаты дает традиционная эндартерэктомия [1]. Однако у некоторых пациентов поражение общей бедренной артерии затрагивает наружную подвздошную артерию, и эндартерэктомия не может устранить поражение подвздошной артерии, расположенной выше паховой связки. Мы провели лечение 47 случаев окклюзионных и стенотических поражений общей бедренной артерии с вовлечением наружной подвздошной артерии с использованием метода гибридизации. С мая 2008 года по апрель 2013 года 47 пациентам с атеросклеротическим окклюзионным заболеванием общей бедренной артерии и наружной подвздошной артерии была проведена эндартерэктомия, баллонная дилатация и стентирование подвздошной артерии. Сорок один из них были мужчинами и шесть женщин; их возраст варьировался от 43 до 81 года, средний возраст составил (65,5±8,73) лет. У 25 пациентов были левые илеофеморальные метастазы, у 22 — правые илеофеморальные метастазы. 7 из этих пациентов также имели стеноз контралатеральной подвздошной артерии. Средняя продолжительность поражения составила 8,52 года. Средняя длина поражения составила 8,52±3,31 см, а предоперационный лодыжечно-брахиальный индекс (ABI) — 0,39±0,12 (0-0,7). Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца в 32 случаях, гипертония в 33 случаях, сахарный диабет в 10 случаях, гиперлипидемия в 16 случаях, церебральный инфаркт в 12 случаях, почечная недостаточность в 3 случаях и хроническая обструктивная болезнь легких в 3 случаях. Из 47 пациентов 28 лечились под общей анестезией, а 19 — под местной анестезией плюс интенсивная внутривенная анестезия. Делался продольный паховый разрез от передней верхней подвздошной ости до середины лобкового симфиза, рассекались общая бедренная артерия, поверхностная бедренная артерия и глубокая бедренная артерия, паховая связка оттягивалась вверх, чтобы освободить проксимальную общую бедренную артерию от наружной подвздошной артерии. После гепаринизации общая бедренная артерия рассекается в продольном направлении, тщательно удаляются местные эндотелиальные обломки и плавающие эндотелиальные фрагменты, а дистальный эндотелиальный фрагмент надлежащим образом фиксируется. Проксимальную направляющую проволоку пропускают через пораженный сегмент подвздошной артерии с помощью катетера, а каудальный конец выводят из разреза бедренной артерии в поверхностную бедренную артерию, где ее сшивают напрямую или накладывают заплату для расширения разреза бедренной артерии, начиная с проксимального шва для частичного закрытия разреза бедренной артерии, а затем снова его перекрывают. Баллонная дилатация и стентирование наружной подвздошной артерии из верхней конечности или из контралатеральной бедренной артерии, при этом стент располагается над паховой связкой и полностью перекрывает наружную подвздошную артерию. Послеоперационная медикаментозная терапия: тем, кто предоперационно получал клопидогрель и аспирин, после операции продолжают двойную антибиотикотерапию; тем, кто предоперационно не получал двойную антибиотикотерапию, проводят помповую терапию гепарином (поддерживая активированное время свертывания (ACT) на уровне 200с-300с) или низкомолекулярным гепарином подкожно (0,1 мл/кг один раз в 12 часов) в зависимости от путей оттока. Через 3 дня антикоагуляционную терапию прекращали и продолжали двойную антитромбоцитарную терапию. Последующие визиты включали общее состояние, клинические симптомы, такие как хромота, допплеровское ультразвуковое исследование и флоуметрию для проверки проходимости артерий и ABI. 1.4 Статистические методы Использовалось статистическое программное обеспечение SPSS13.0. Все измерения выражались как среднее х — ± s стандартное отклонение, а частота проходимости рассчитывалась по методу KaplanMeier. 2. Результаты 2.1. Периоперационные результаты Все пациенты успешно завершили операцию. Операционное время составило (112±37,4) минут, а интраоперационное кровотечение — (276,3±197,8) мл. 4 пациентам интраоперационно ввели 4 ЕД взвешенных эритроцитов, остальным переливание крови не проводилось. Каждому пациенту было имплантировано в среднем (1,51±0,75) стентов, причем у 7 пациентов одновременно имплантировался стент контралатеральной подвздошной артерии. Типы стентов включали стенты Smart control (Cordis, США), Complete SE (Medtronic, США), Maris (Intec, Италия) и Fluency (Bard, США). У одного пациента бедренная артерия была укреплена аутологичной заплатой из подкожной вены. Послеоперационный ABI составил 0,93±1,89 (0,47-1,23), со средним увеличением на 0,54 по сравнению с дооперационным периодом. Частота послеоперационных осложнений составила 17,0%; (8/47), смертей в группе не было. Периоперационные осложнения включали острый тромбоз подвздошно-бедренной артерии в одном случае, который был вызван плавающими остаточными фрагментами эндотелия при повторной трансбрахиальной ангиографии. У двух пациентов развилось разжижение раны, которая хорошо зажила после смены повязок. Среднее время наблюдения составило (673,6±384,4) дней (100-процентная частота наблюдения в этой группе; в группу не были включены пропущенные пациенты). Три пациента были повторно открыты с помощью эндолюминального лечения, а состояние одного пациента улучшилось при консервативном медикаментозном лечении. Показатель выживаемости по Каплану-Мейеру составил (97,8±2,2%) через 12 месяцев и (86,3±6,7%) через 24 месяца после операции. Существует несколько способов лечения окклюзионных поражений общей бедренной артерии с вовлечением наружной подвздошной артерии. Традиционное шунтирование подвздошно-бедренной артерии и аортофеморальное шунтирование имеют хорошие долгосрочные результаты, но требуют открытого или внебрюшинного подхода и являются более инвазивными. В последнее время лечение также проводится полностью эндолюминальными методами, но при этом требуется стентирование через тазобедренный сустав, и некоторые отчеты показали приемлемые показатели проходимости в ближайшей перспективе, но данные о долгосрочной проходимости отсутствуют. Bonvini et al [6] провели эндолюминальное лечение у 360 пациентов со склеротическими окклюзиями общей бедренной артерии, из которых 133 были стентированы после дилатации, а остальным была выполнена только баллонная дилатация. Частота рестеноза (>50%) в течение 1 года составила 27,6%, а частота повторных вмешательств — 19,9%. Simó et al [7] провели лечение 155 пациентов с такими поражениями с использованием гибридной техники, т.е. эндартерэктомии бедренной кости со стентированием подвздошной артерии, и результаты наблюдения показали, что показатели проходимости первой стадии, вторичной проходимости первой стадии и проходимости второй стадии в течение 1, 3 и 5 лет составили 80,2%; 74,7%; и 69,7%, соответственно. 74,7%; и 69,3%; 84,8%; 82,4%; и 78,2%; 86,8%; 84,2%; и 79,6%; соответственно, демонстрируя хорошие результаты гибридизации в лечении этих поражений. Есть и другие сообщения о хороших результатах лечения этих поражений с помощью гибридизации [8, 9]. В нашей группе из 47 пациентов, у всех из которых были поражения наружной подвздошной и общей бедренной артерий через тазобедренный сустав, мы решили лечить эти поражения с помощью гибридизации, когда долгосрочный результат трансартикулярного стента был неясен. Есть некоторые технические детали, которые необходимо учитывать: во-первых, выбор доступа к подвздошной артерии. Мы решили открыть окклюзированный сегмент наружной подвздошной артерии путем пункции через артерию верхней конечности или контралатеральную бедренную артерию, а не открывать наружную подвздошную артерию путем рассечения эндотелия бедренной артерии на стороне поражения. Если мы решим открыть наружную подвздошную артерию ретроградно, направляющая проволока легко войдет в субинтиму и образует тромб, а принудительное открытие легко приведет к повреждению нормального сегмента подвздошной артерии или даже к образованию тромба в брюшной аорте. Если артерия открывается с верхней конечности или с контралатеральной бедренной артерии, открытие производится в направлении кровотока, начиная точно с проксимального просвета, что имеет высокий процент успеха и меньшую вероятность попадания в субэндотелий и образования сэндвича. После успешного открытия окклюзированного сегмента направляющая проволока вводится в дистальную поверхностную бедренную артерию перед эндотелиальным стриппингом бедренной артерии, при этом проксимальный и дистальный концы направляющей проволоки располагаются в истинном просвете, что обеспечивает безопасность эндолюминального лечения. Кроме того, дистальный конец стента подвздошной артерии должен быть установлен в пределах рассеченной артерии таким образом, чтобы он был точно позиционирован: либо слишком низко, чтобы войти ниже паховой связки, либо слишком высоко, чтобы полностью перекрыть пораженный сегмент. Высвобождение стента из артерии верхней конечности или контралатеральной бедренной артерии позволяет точно контролировать головку стента для позиционирования и обеспечивает большую уверенность, чем ретроградное высвобождение для контроля хвоста стента. После рассечения бедренной артерии проксимальный разрез частично ушивается перед высвобождением стента. При прямом сшивании и наложении заплаты шов начинают на проксимальной бедренной артерии и сшивают примерно 1/2 всей длины до блокирования проксимальной бедренной артерии и высвобождения стента подвздошной артерии, а затем ушивают весь разрез бедренной артерии после высвобождения стента. Если стент наружной подвздошной артерии освобождается первым, проксимальная бедренная артерия не может быть блокирована из-за наличия стента, и насильственное пережатие может привести к повреждению стента. Если накладывается заплата, конец стента должен располагаться в начале заплаты, а не в слабом месте проксимального эндотелиального дебридмента, где дистальный конец стента может вызвать повреждение стенки сосуда или даже разрыв из-за силы расширения стента. В одном случае конец стента был помещен не в заплату, а проксимальнее заплаты, в конце наружной подвздошной артерии, поскольку подвздошно-бедренная артерия была сильно кальцифицирована, а стенка сосуда была очень слабой после эндотелиальной дебридментации. Было обнаружено, что конец стента проколол стенку сосуда, и после стентирования возникло небольшое кровотечение. В результате для укрепления слабого участка была наложена аутологичная заплата из подкожной вены. С развитием эндолюминальной технологии и усовершенствованием устройств трансартикулярные поражения больше не являются запретом для эндолюминального лечения. Новые стенты, такие как Supera (IDEV Technologies, Inc., США), обладают лучшей гибкостью и устойчивостью к переломам, чем обычные стенты, выдерживают длительное изгибание с меньшим количеством переломов и могут использоваться для трансартикулярных поражений. Недавние исследования показали хорошие ближайшие результаты, но не хватает данных о долгосрочных результатах в большом количестве случаев. В данном исследовании использование небольшого разреза в паховой области для лечения поражений общей бедренной артерии с вовлечением наружной подвздошной артерии с использованием гибридной техники показало свою эффективность с низким уровнем серьезных периоперационных осложнений и значительным улучшением симптомов ишемии нижних конечностей у всех пациентов. Результаты нашего наблюдения показывают, что процент проходимости очень хороший и может быть методом выбора при трансацетабулярных поражениях. Конечно, с разработкой новых стентов эффективность эндовенозной терапии повышается, но для получения более убедительных доказательств необходимо достаточное количество случаев и длительное наблюдение.