Злокачественная обструктивная желтуха часто проявляется клинически в виде пожелтения кожи и склер, пожелтения мочи, зуда кожи, белого глиноподобного стула, прогрессирующего ухудшения состояния и прогрессирующего истощения, недостаточности, а в случаях комбинированной инфекции — озноба, лихорадки, болей в животе и даже шоковых симптомов. Лечение включает хирургическую радикальную резекцию и паллиативный хирургический билиарный анастомоз; вмешательства включают эндоскопическое ретроградное дренирование полости (ERCP) или чрескожную чреспеченочную холедохотомию (PTCD) и могут быть дополнены стентированием.
При ранней обструктивной желтухе хирургическое лечение в настоящее время является одним из наиболее важных методов лечения. Основными хирургическими процедурами являются иссечение поражения, удаление сопутствующих камней и диверсия желчных протоков. Однако злокачественная обструктивная желтуха в большинстве случаев является прогрессирующей, а операция очень инвазивной. Пациенты с умеренной или тяжелой обструктивной желтухой часто страдают от преклонного возраста, опухолевой инвазии, гипопротеинемии, нарушения функции печени и почек и недостаточного питания, что делает послеоперационные осложнения и смертность бесперспективными. В настоящее время интервенционные подходы используются для облегчения обструктивной желтухи, улучшения общего состояния, дальнейшего определения стадии опухоли, помощи в определении частоты хирургической резекции, уменьшения ненужной хирургической травмы, снижения послеоперационных осложнений и играют ключевую роль в выборе вариантов лечения обструктивной желтухи.
Эндоскопическая ретроградная холангиография и стентирование
Техника панкреатикодуоденоскопии включает в себя прохождение дуоденоскопа через рот и желудок в двенадцатиперстную кишку, наблюдение за дуоденальным сосочком и выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХП), которая превратилась из первоначального метода диагностики в эндоскопический метод, объединяющий диагностику и лечение.
Этот метод является очень хорошим способом облегчения злокачественной билиарной обструкции, которая не может быть удалена хирургическим путем, и является менее инвазивным, имеет более быстрое восстановление для пациента, требует меньшей физической подготовки, менее навязчив для руководителя, не теряет желчь и не вызывает синдром потери желчи, и по сравнению с внешним дренажом внутренний дренаж соответствует физиологическому состоянию без дискомфорта, вызванного длительным ношением трубки, и не приводит к водным и электролитным нарушениям. В отличие от этого, чрескожное пункционное билиарное дренирование печени и назобилиарное дренирование являются наружными дренажами, катетер легко наполняется и вывихивается, что затрудняет его длительное удержание. Он менее инвазивен и рискован, и легко переносится пациентами.
Эндоскопическое лечение холангиокарциномы тесно связано с доступностью операции для пациента. Если пациент поддается операции, эндоскопическое лечение в основном направлено на предоперационное уменьшение желтухи, с установкой назобилиарных дренажей, пластиковых стентов и извлекаемых стентов.
Если пациент больше не поддается операции, эндоскопическое лечение будет одним из вариантов паллиативного лечения, и в желчные протоки могут быть установлены стенты, с более длительным временем проходимости, например, металлические стенты. Если время выживания пациента составляет около 1,5 лет, обычно рассматривается возможность установки металлических стентов. Длина стента обычно выбирается так, чтобы он выходил за пределы опухоли примерно на 2 см с обоих концов.
Эндоскопическое лечение камней в желчных протоках Камни диаметром более 1,5 см сначала литотрируются, а затем удаляются с помощью корзины для извлечения камней. Камни диаметром около 0,5 см могут быть удалены непосредственно с помощью баллона. Папиллотомию останавливают эпинефрином 1:10 000. Однако у некоторых пациентов поражение инвазирует сосочек и операция не может быть выполнена трансдуоденально или пациент не может переносить положение и дискомфорт при операции, и от этой операции приходится отказаться. Кроме того, существует множество осложнений, связанных со сфинктером Оддисотомии (EST). К недавним осложнениям относятся острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение, перфорация желудочно-кишечного тракта и местная инфекция; к долгосрочным осложнениям относятся рецидивирующие желчные камни, стеноз дуоденального сосочка, холангит, холецистит, рак желчного пузыря, рецидивирующий острый панкреатит и хронический панкреатит, абсцесс печени и др.
Чрескожная печеночная пункция для дренирования желчевыводящих путей и лечения обструктивной желтухи
При обструктивной желтухе чрескожное пункционное билиарное дренирование печени в настоящее время является одним из наиболее часто используемых методов лечения и имеет широкий спектр показаний для доброкачественной и злокачественной обструктивной желтухи, обструктивной желтухи высокой или низкой степени, а также легкой, умеренной и тяжелой обструктивной желтухи и послеоперационных билиарных стриктур и обструктивных желтушных поражений. Он особенно эффективен при высоком уровне обструкции правого или левого внутрипеченочного желчного протока, тяжелой обструктивной желтухе, послеоперационных процедурах и необходимости длительного дренирования желчи (например, при злокачественной обструктивной желтухе). Чрескожное пункционное билиарное дренирование может дренировать одновременно левый и правый внутрипеченочные желчные протоки, с быстрой регрессией и декомпрессией; также возможно внутреннее или внешнее дренирование, а внутреннее дренирование позволяет избежать потери желчи и других питательных веществ в дополнение к уменьшению желтизны, что способствует улучшению функции пищеварения. Чрескожное пункционное билиарное дренирование печени может быть выполнено одновременно с биопсией опухолевой ткани. Чрескожное пункционное билиарное дренирование печени является простым, практичным, относительно менее инвазивным, имеет высокий процент успеха, эффективным и быстрым, и может выполняться для длительного дренирования желчи. Если в закупоренный желчный проток установлен билиарный стент, портативный дренажный мешок может быть удален, что снижает психологическую нагрузку и неудобства и улучшает качество жизни. Также для неоперабельных случаев — сочетание артериальной канюляции с химиоэмболизацией или внутренней лучевой терапией. В дальнейшем обструктивную желтуху можно лечить, чтобы продлить выживаемость или обеспечить возможность хирургической резекции на втором этапе, и в настоящее время это лечение идеально подходит в качестве паллиативного лечения злокачественной обструктивной желтухи.
Показания к применению широки: обструкция желчевыводящих путей в подвздошной области и обструкция желчевыводящих путей вследствие внутрипеченочной патологии больше подходят для интервенционного лечения путем чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей, а также для тех, кому не удается снять обструкцию эндоскопическим путем. По оценкам, около 20% случаев желтухи лечатся хирургически и около 20% пациентов со злокачественной обструктивной желтухой лечатся эндоскопически, при этом чрескожное чреспеченочное дренирование желчи составляет около 60% случаев и является наиболее часто используемым паллиативным методом лечения.
Стоимость госпитализации пациентов, подвергающихся интервенционному лечению, в основном включает стоимость интервенционной процедуры, расход материалов, контраста, оплату больничных услуг, антибиотиков, обезболивающих средств, альбумина, диуретиков и т.д., а также, возможно, лечение сопутствующих заболеваний, таких как панкреатит и инфекция желчных протоков. Можно считать, что интервенционное лечение для уменьшения желтизны является более дорогостоящим. В Пекине, например, общая стоимость часто находится в диапазоне 10-50 000 юаней, в среднем более 20 000 юаней. Расходные материалы для интервенций стоимостью более 500 юаней покрываются медицинской страховкой в размере 50%. После сокращения желтого тела пациентам необходимо продолжать лечение, включая специфическое лечение опухоли, противоинфекционное, поддерживающее лечение, лечение осложнений и т.д. Общие медицинские расходы часто превышают 100 000 долларов. Вот почему важно с самого начала планировать соответствующее лечение, чтобы повысить его эффективность.
Хирургическое лечение
В основном применяется при обструкции внепеченочных желчных протоков и имеет то преимущество, что не только снимает желтуху, но и устраняет причину обструкции, например, операция Уиппла, литотрипсия и дренаж Т-образной трубки при раке головки поджелудочной железы или периампулярной области. Во многих случаях радикальная операция не подходит, потому что поражение большое и инвазирует окружающие кровеносные сосуды, или потому что пациент находится в плохом общем состоянии, страдает диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и другими сопутствующими заболеваниями, или находится в преклонном возрасте.
Лечение включает радикальную хирургическую резекцию и паллиативное хирургическое билиодигестивное анастомозирование.
Интервенционное лечение обструктивной желтухи вследствие сдавления злокачественной опухолью
Желтуха — это клиническое проявление пожелтения склер, кожи, слизистых оболочек и жидкостей организма, вызванное повышением концентрации билирубина в плазме крови при нарушении обмена билирубина. Производство, метаболизм и выведение билирубина тесно связаны с печенью, и любое нарушение в этом процессе может привести к повышению концентрации билирубина в крови, вызывая желтуху.
В последние годы интервенционная терапия широко используется в клинической практике, поскольку она безопасна, минимально инвазивна и эффективна. Интервенционное лечение обструктивной желтухи, вызванной сдавлением злокачественной опухолью, обычно проводится в три этапа:
I. Чрескожная чреспеченочная холедохотомия (ЧЧХТ)
1. Наружное дренирование Сначала выполняется чрескожная чреспеченочная перфорация желчного протока, и под руководством направляющей проволоки размещаются несколько боковых отверстий (количество и расположение боковых отверстий определяется точкой пункции и местом обструкции).
Дренажная трубка с несколькими боковыми отверстиями (количество и расположение боковых отверстий зависит от точки прокола и места обструкции) помещается в расширенный желчный проток, причем головной конец трубки располагается над обструкцией, чтобы вывести желчь за пределы организма, снизить давление в желчевыводящей системе и снять желтуху.
2. Внутреннее дренирование На основе наружного дренирования или под руководством направляющей проволоки после пункции головной конец дренажного катетера помещается непосредственно в желчный проток или двенадцатиперстную кишку на дистальном конце обструкции, через боковые отверстия дренажного катетера, и желчь поступает в желчный проток на нижнем конце обструкции и в двенадцатиперстную кишку. Количество и расположение латеральных отверстий должно определяться местом стриктуры. Внутреннее дренирование может быть достигнуто путем закрытия дренажной трубки, оставленной снаружи тела. Внутреннее дренирование позволяет избежать такого недостатка, как потеря желчи.
Чрескожное чреспеченочное эндобилиарное стент-дренаж (EMBE)
Через 1-2 недели после дренирования ПТКД симптомы и признаки желтухи в основном уменьшились, а лабораторные показатели в основном пришли в норму. Затем стент можно заменить эндобилиарным стентом, когда желтуха явно спадет.
Преимущества EMBE при обструктивной желтухе.
① Используемый катетер для доставки чрескожного чреспеченочного билиарного стента имеет диаметр всего около 3 мм, однако он способен безопасно вводить металлический эндопротез (EMS) диаметром 8-10 мм, поэтому травма пациента минимальна.
② EMS имеет хорошее радиальное натяжение и обеспечивает эффективную поддержку стенки желчного протока, тем самым противодействуя внешнему давлению на желчный проток и предотвращая смещение или вывих стента.
③ Риск выпадения желчного осадка вокруг проволоки стента и вероятность развития билиарной инфекции низкая, поскольку стент имеет меньшую площадь контакта с желчью.
(iv) Стент имеет большой просвет, и установленный стент не будет препятствовать оттоку желчи или панкреатического сока, даже если он пересекает желчные ветви или панкреатический проток.
Второй комплект СЭМ может быть помещен внутрь СЭМ, что позволяет увеличить натяжение стента и снизить частоту рестенозов.
(6) СЭМ может быть покрыт эпителием на ранней стадии и стать частью стенки желчного протока.
(7) Он позволяет проводить внутреннее дренирование некоторых ранее рефрактерных обструкций внутрипеченочных желчных протоков. Однако некоторые зарубежные ученые придерживаются иных взглядов на то, стоит ли устанавливать стент или нет.
III. Трансартериальная канюляция с химиотерапией (TAC) или химиотерапия с эмболизацией (TACE)
Катетер вводится в общую печеночную или верхнюю брыжеечную артерию через поверхностную артерию, такую как бедренная или надключичная артерия, чтобы показать основную артерию, питающую опухоль, а также расположение и количество опухолей. Это приводит к уменьшению размеров опухоли, уменьшению степени стеноза желчного протока и снижению частоты рестеноза.
Благодаря сочетанию клинико-рентгенологической комплексной диагностики и комплексного интервенционного лечения значительно улучшается качество и продлевается время выживания у пациентов со сдавлением злокачественной опухолью, приводящим к обструктивной желтухе, особенно у неоперабельных.
Установка внутренних и наружных дренажных трубок для пациентов
Чтобы облегчить симптомы пациента, в отделении гепатологии под С-армией было проведено чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование, которое прошло очень успешно. В то же время в двенадцатиперстную кишку была помещена внутренняя дренажная трубка, что не только быстро сняло давление желчи, но и позволило внутренней дренажной трубке отводить желчь в кишечник и поддерживать пищеварительную функцию пациента.
С развитием интервенционной медицины и повышением требований к клинической работе расширяется и область применения цифровой субтракционной ангиографии, говорит Ван Чжицин, директор отделения гепатологии. В то время как обструктивная желтуха, вызванная злокачественными опухолями, проигрывает хирургическому вмешательству, в клинике все шире применяется чрескожное пункционное печеночное дренирование желчных протоков. Его цель — снять обструкцию желчного протока через установленную дренажную трубку, уменьшить или очистить желтуху, создать условия для дальнейшего лечения и улучшить общее состояние пациента, повысить качество жизни и продлить жизнь. У некоторых пожилых пациентов высокого риска с обструкцией желчевыводящих путей вследствие нерезектабельных злокачественных опухолей дренирование может быть хорошим паллиативным методом лечения.
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под С-армией или ультразвуковым наведением выполняется при четкой визуализации желчного протока и окружающих его тканей и органов. Весь процесс пункции безопасен и визуализирован, операция гибкая и удобная, процент успеха пункции значительно повышается, а осложнения значительно снижаются.
Знание показаний
Перкутанное дренирование печеночных желчных протоков имеет широкий спектр показаний. Оно подходит для нескольких ситуаций: во-первых, когда обструкция желчных протоков, вызванная раком желчных протоков, раком поджелудочной железы, камнями общего желчного протока и т.д., сопровождается нарушением функции печени и тяжелой желтухой, перкутанное дренирование печеночных желчных протоков часто выполняется до операции, чтобы избежать потери электролитов, вызванной интубацией и дренированием после I этапа операции, улучшить процент излечения и уменьшить осложнения. Во-вторых, при неоперабельном раке желчных протоков, раке поджелудочной железы, печеночных портальных метастазах и других злокачественных поражениях можно уменьшить боль пациента и продлить его жизнь. В-третьих, в качестве подготовки к декомпрессии перед баллонной катетерной дилатацией при доброкачественных стриктурах желчных протоков. В-четвертых, в качестве экстренной меры при остром обструктивном септическом холангите он может быстро снизить внутрижелчевыводящее давление, улучшить клинические симптомы и быстро вывести пациента из опасности. В-пятых, его можно использовать для декомпрессии путем дренирования с последующей литотрипсией через катетер.