Для лечения доброкачественных поражений верхнечелюстной пазухи многие специалисты в Китае в настоящее время используют традиционный путь Колдуэлла-Люка в сочетании с назальной эндоскопической хирургией. В июне 2007 года Чжоу Бинг и др. сообщили о новом эндоскопическом рассечении боковой стенки носа (ENLWD) в верхнечелюстной пазухе с сохранением носослезного канала и нижней турбины. Метод. С января 2008 по январь 2010 года в нашем отделении этим методом было пролечено 15 случаев доброкачественных поражений верхнечелюстной пазухи с полными данными наблюдения, и были достигнуты хорошие результаты. I. Данные и методы 1. Общие данные 15 пациентов, включая 9 мужчин и 6 женщин, в возрасте от 19 до 72 лет, в среднем 41 год, с длительностью заболевания от 3 месяцев до 30 лет. Среди них в 6 случаях гистопатологически была диагностирована эвентрированная папиллома верхнечелюстной пазухи, в 4 случаях — микобактериальный синусит перегородки, в 3 случаях — фиброваскулярная опухоль носоглотки, в 1 случае — геморрагический некротический полип и в 1 случае — киста верхнечелюстной пазухи. Пациенты прошли КТ и или МРТ, и все они были подвергнуты патологоанатомическому исследованию для исключения злокачественной опухоли. (1) Инвертированная папиллома: 6 случаев в этой группе, 4 мужчины и 2 женщины, в возрасте 34-81 года, в среднем 54 года, жаловались на заложенность носа, кровь в слизи и серо-белое сосочковое новообразование в полости носа, выявленное при эндоскопии носа. Корональная и горизонтальная компьютерные томограммы пазух показали, что пораженные перегородки и верхнечелюстные пазухи были заполнены высокоплотными тенями с неравномерной плотностью и остеофитами в стенках пазух. В 3 случаях наблюдалось частичное разрушение кости в медиальной стенке верхнечелюстной пазухи за счет резорбции. (2) Микобактерия глобулус гайморовой пазухи: 4 случая в этой группе, 2 мужчины и 2 женщины, в возрасте 41-67 лет, в среднем 48 лет, жаловались на кровь при аспирации, заложенность носа, неприятный запах из носа, а назальная эндоскопия в основном показала сосуществование коричневых глиноподобных масс и материала, похожего на мякоть личи, в полости носа, корональной и горизонтальной пазухах. КТ показала неоднородное или однородное помутнение перегородки верхнечелюстной пазухи, кальцифицированные тени в 3 случаях и частичную резорбцию кости медиальной стенки верхнечелюстной пазухи в 2 случаях. (3) Фиброваскулярная опухоль носоглотки: 3 случая в этой группе, все мужчины, в возрасте 15-22 лет, в среднем 19 лет, жаловались на прогрессирующую заложенность носа и носовое кровотечение. Опухоль поражала полость носа, носоглотку и птеригопалатинную ямку. (4) Один случай геморрагического некротического полипа, мужчина, 45 лет, поступил с кровью в аспирированных соплях. (5) Один случай кисты верхнечелюстной пазухи, мужчина, 15 лет, жаловался на деформацию выпуклости щеки в течение 1 года, на обеих КТ пазух была видна тень мягких тканей верхнечелюстной пазухи, а костная часть медиальной стенки передней стенки верхнечелюстной пазухи была рассасывающейся. При пункции была обнаружена кистозная жидкость кофейного цвета. 2. Хирургический метод Все 15 пациентов были прооперированы под общим наркозом и интубацией трахеи, во время операции анестезиологи поддерживали управляемую гипотонию. Под 0° назальной эндоскопией сначала делали изогнутый разрез вдоль боковой стенки полости носа над передней границей нижней турбины (2,0 мм от задней границы эндоназального отверстия), сверху до основания носа, и корень прикрепления нижней турбины отсекали, отслаивая надкостницу до самой передней части прикрепления латеральной носовой стенки нижней турбинной кости. Затем слизистая над корнем нижней турбины отделяется в заднем направлении до естественного отверстия верхнечелюстной пазухи, а затем слизистая под корнем нижней турбины отделяется в заднем направлении до отверстия носослезного канала. При необходимости часть лобного отростка верхней челюсти стирается электродрелью, чтобы облегчить обнажение медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Латеральная стенка верхнечелюстной пазухи отмечается корнем латеральной носовой стенки нижней турбины, и медиальная стенка верхнечелюстной пазухи поочередно удаляется спереди и сзади с помощью электродрели и кусательных щипцов; отверстие носослезного канала отмечается удалением костной стенки, в то время как костный носослезный канал открывается, и нижний конец носослезного канала и его мягкие ткани освобождаются для формирования мембранного лоскута носослезного канала-внутренней турбины, который перемещается внутрь, чтобы открыть полость верхнечелюстной пазухи. Полость пазухи удаляется под прямой 0° назальной эндоскопией, включая мягкие ткани у естественного отверстия пазухи и пораженные ткани верхушки верхнечелюстной пазухи и ее наружной верхней части. Поражения передней или передне-задней стенки верхнечелюстной пазухи могут быть удалены с помощью углового спекулятора. В случае инвазивной папилломы или фиброваскулярной опухоли носоглотки, вовлекающей птеригопалатинную ямку, задняя стенка верхнечелюстной пазухи также окклюзируется, птеригопалатинная и инфратемпоральная ямки вскрываются, и опухоль обнажается. В случае фиброваскулярных опухолей носоглотки удаляется средняя турбина, определяется корень опухоли, слизистая и надкостница рассекаются вокруг опухоли, отслаиваются, корень полностью освобождается, а затем удаляется опухоль. При необходимости вскрывается передняя стенка птеригоидного синуса. Полость промывается физраствором, слизистый лоскут мембранозного носослезного канала-внутренней турбины перекладывается, и разрез слизистой фиксируется швами в нужном положении. Наконец, слизистая оболочка боковой стенки нижнего носового хода надрезается для создания окна в верхнечелюстной пазухе нижнего носового хода для облегчения послеоперационного наблюдения и дренирования, затем диффузное поражение носа удаляется под 0° назальной эндоскопией, другие вовлеченные пазухи вскрываются и поражение полностью удаляется, поражение удаляется из естественного отверстия верхнечелюстной пазухи и естественное отверстие верхнечелюстной пазухи расширяется. Тампонада носа. В послеоперационном периоде применяются соответствующие антибиотики и гемостатические средства, вся марля удаляется через 48-72 ч. При ежедневной смене повязок использовали ватные диски с 1% эфедрином для стягивания полости носа и очистки от кровяных корочек и выделений. Перед выпиской все смены лекарств проводились под назальной эндоскопией для наблюдения за открытием верхнечелюстной пазухи. После выписки регулярная назальная эндоскопия проводилась раз в месяц, а амбулаторное наблюдение продолжалось более шести месяцев. II. РЕЗУЛЬТАТЫ Три случая фиброваскулярной опухоли носоглотки в этой группе имели среднее время операции 3,5 ч и средний объем кровотечения 850 мл. Остальные случаи имели среднее время операции (1,5±0,2) ч и средний объем кровотечения (150±20) мл. Все 15 пациентов наблюдались в течение 6-24 месяцев. После операции у пациентов была хорошая морфология нижней турбины. В период наблюдения за пациентами не было выявлено рецидивов при КТ и назальной эндоскопии. Ни у одного из 15 пациентов не было послеоперационных осложнений, таких как онемение щеки, слезотечение, внутриорбитальное кровоизлияние, нарушение зрения или утечка спинномозговой жидкости из носа. III. Обсуждение Классическая процедура Caldwell-Luc основана на теории полного удаления пораженной слизистой из полости верхнечелюстной пазухи и установления дренажа верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход для лечения поражения верхнечелюстной пазухи. Поскольку процедура Caldwell-Luc чревата онемением и сенсорными нарушениями в области инфраорбитального нерва, pj.wormald решил модифицировать классическую процедуру Caldwell-Luc, назвав ее «эндоскопическим окном среднего носового канала». Трансапикальный подход облегчает визуализацию стенок верхнечелюстной пазухи и облегчает внутрисинусовую хирургию, одновременно защищая нормальную анатомию и физиологическую функцию верхнечелюстной пазухи и прилегающих структур благодаря небольшому разрезу и селективному удалению поражения. Однако при входе в переднюю стенку верхнечелюстной пазухи сохраняется риск повреждения ветвей инфраорбитального и верхнего альвеолярного нервов, который лишь немного снижается по сравнению с классической процедурой. Эндоскопическое эндоназальное иссечение (или вскрытие) верхнечелюстной пазухи с вскрытием среднего или нижнего носового канала или комбинированное эндоскопическое вскрытие среднего носового канала постепенно заменило процедуру Caldwell-Luc в качестве основного метода лечения доброкачественных поражений верхнечелюстной пазухи. Средняя антростомия (MMA) или комбинированная нижняя антростомия (InferiormeatusantrstomyIMA) и вскрытие верхушечной ямки в сочетании с эндоскопическим вскрытием среднего носового канала стали рутинными операциями на верхнечелюстных пазухах. Однако из-за анатомии верхнечелюстной пазухи и характера первичного поражения верхнечелюстной пазухи все еще существуют области верхнечелюстной пазухи, которые невозможно визуализировать и лечить. В частности, это выстилка верхнечелюстной пазухи, передняя стенка, одонтоидная крипта и передняя слезная крипта. В целом, пациенты с доброкачественными поражениями придаточных пазух носа чаще подвергаются минимально инвазивному хирургическому подходу. …… В клинической практике мы стараемся использовать подход ENLWD к верхнечелюстной пазухе у пациентов с доброкачественными поражениями верхнечелюстной пазухи, вовлекающими переднюю стенку или передне-внутреннюю стенку, или фиброваскулярными опухолями носоглотки с инволютивными папилломами, вовлекающими птеригопалатинную и инфратемпоральную ямки. Проводится лечение. Результаты нашего клинического лечения показали определенные результаты, с низкой частотой рецидивов при краткосрочном (шестимесячном) послеоперационном наблюдении. Преимуществом метода является широкое поле зрения, которое позволяет полностью обнажить всю полость верхнечелюстной пазухи, включая переднюю слезную ямку и альвеолярную ямку, что облегчает наблюдение и лечение внутрисинусных поражений без мертвого пространства; использование эндоскопической трансназальной операции позволяет сохранить нижнюю турбину и носослезный канал, сохраняя морфологическую структуру и функцию полости носа и слезного канала, с минимальным риском повреждения инфраорбитальной и верхней ветви альвеолярного нерва; метод более эффективен, чем открытая операция. Процедура Caldwell-Luc, подтяжка средней зоны лица, латеральное рассечение носа и частичное иссечение наружной или трансназальной верхней челюсти подчеркивают ее минимально инвазивные преимущества перед другими методами, относящимися к категории открытой хирургии. Ключевыми этапами этой процедуры являются обнажение носослезного канала и обработка нижней турбины для получения доступа к верхнечелюстной пазухе. Лоскут носослезного канала и нижней турбины перемещают внутрь, чтобы создать достаточно широкое поле зрения для легкого удаления поражения, обычно с помощью прицела 0°. С помощью 70° эндоскопа и обычных инструментов можно визуализировать и лечить все части верхнечелюстной пазухи, особенно переднюю слезную ямку и альвеолярную ямку. Однако хирургический подход требует высокого уровня анатомических знаний и назальной эндоскопической техники. Носослезный канал проходит продольно через костную и мембранную части и включает в себя такие сложные структуры, как слезная кость, ситовидный картон, лобный отросток верхней челюсти, дно орбиты и нижняя турбината. Верхний порт расположен у нижнего края носового бугра, а нижний порт — у вершины передней кривизны нижнего носового канала и его боковой стенки, которая скрыта и имеет большое разнообразие смежных структур с полостью носа и пазухами, что делает ее уязвимым местом для назальной эндоскопической хирургии. Врач должен обладать глубокими знаниями анатомии и хорошо знать эндоскопическую практику, чтобы точно определить и найти тонкие анатомические структуры для полного удаления поражения, избегая при этом повреждения соседних критических анатомических структур, насколько это возможно. В этой группе не было повреждений носослезного канала, орбитальной стенки или онемения лица, которые являются легкими осложнениями операции. ENLWD предлагает новый подход и метод для полного иссечения поражений верхнечелюстной пазухи, сохраняет и защищает структуру и функцию нижней турбины и носослезного канала, а также является минимально инвазивным подходом для одновременного лечения фиброваскулярных опухолей носоглотки и инволютивных папиллом, вовлекающих птеригопалатинную и инфратемпоральную ямки. В клинической практике мы использовали ее только при рефрактерных воспалительных поражениях верхнечелюстной пазухи и доброкачественных опухолях, исходящих из верхнечелюстной пазухи, которые трудно удалить обычным трансназальным вскрытием верхнечелюстной пазухи (комбинированным), в то время как пригодность этой процедуры для лечения злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи требует дальнейшего клинического изучения. Количество случаев, завершенных после выполнения нами этой процедуры, ограничено, но из того, что мы заключили на сегодняшний день, клинический результат удовлетворителен при правильном выборе хирургических показаний и имеет определенную клиническую ценность.