Поскольку пищевод не имеет плазматической мембраны, частота возникновения послеоперационных анастомотических свищей выше, чем при желудочно-кишечных операциях, особенно в шейном отделе пищевода, где частота возникновения послеоперационных свищей может достигать 20%. При возникновении свища на карту ставится выздоровление и жизнь пациента.
I. Причины возникновения анастомотических свищей
1. Высокое натяжение анастомоза
Если в пищеварительном тракте заместительного пищевода задерживается жидкость, что приводит к повышению давления в просвете, в сочетании с послеоперационным отеком тканей анастомоза, в анастомотическом отверстии образуется трещина, которая под действием пищеварительной жидкости расширяется в свищ.
2.Нарушенное кровоснабжение
Хорошее кровоснабжение является важным залогом заживления анастомоза. Если кровоснабжение вблизи анастомоза повреждено, это приведет к недостаточному кровоснабжению тканей анастомоза, что повлияет на заживление и даже образование свища.
3.Нарушение целостности анастомоза
Реконструкция желудочно-кишечного тракта является наиболее важной частью радикальной операции при раке пищевода и кардии. Анастомотический свищ в раннем послеоперационном периоде может быть связан с нарушением качества и целостности анастомоза. Поскольку пищевод не имеет плазматической мембраны, ткань хрупкая и подвержена травмам во время разделения и реконструкции. Любая мелочь, например, дефекты, может нарушить целостность анастомоза.
4.Инфекция
Область анастомоза со скопившейся кровью и жидкостью, интраоперационное загрязнение операционного поля или утечка из анастомоза, напоминающая прокол, могут вызвать местную инфекцию или абсцесс, что может повлиять на заживление анастомоза и даже вызвать анастомотический свищ.
5. Плохое общее состояние
Встречаемость анастомотического свища увеличивается, если у пациента имеется сочетание гипопротеинемии, сахарного диабета, недостаточности жизненно важных органов, таких как сердце, печень, почки и легкие, и системного недоедания.
Во-вторых, профилактика анастомотической фистулы.
1.Уменьшить натяжение анастомоза
(1) Держите желудочный зонд открытым.
До восстановления моторики кишечника желудочный зонд отводит пищеварительные соки из трубчатого желудка, чтобы предотвратить чрезмерное расширение желудка и уменьшить напряжение. Поэтому важно промывать желудочный зонд и держать его открытым после операции.
(2) Расширение диафрагмальной щели.
Желудок и кишечник замещенного пищевода обычно поднимаются в грудную полость через диафрагмальную щель. Часть ножки диафрагмы должна быть отрезана во время операции, чтобы расширить диафрагмальную щель до тех пор, пока в нее не смогут пройти четыре пальца. Если расширение будет недостаточным, расщелина будет сжимать трубчатый желудок и формировать суженное кольцо, так что прохождение пищи здесь будет заблокировано, вызывая расширение трубчатого желудка при повышенном давлении, вызывая ретроградную перистальтику или рвоту, что может привести к анастомотическому свищу.
(3) Пилоропластика.
При раке поджелудочной железы, когда резецируется большая часть проксимального сегмента желудка, поскольку блуждающий нерв перерезан, пилорическому сфинктеру труднее расслабиться, и пища легко задерживается в остатке желудка, что увеличивает частоту возникновения анастомотического свища. Поэтому в некоторых случаях при гипертрофии пилорического отдела или язве двенадцатиперстной кишки, вызывающей рубцевание пилорического отдела, может быть выполнена пилоропластика или замена тощей кишки на желудок.
2.Хорошее кровоснабжение анастомоза
При радикальной операции по поводу рака пищевода вместо пищевода часто делают трубчатый желудок. Кровоснабжение трубчатого желудка в основном опирается на правый кровеносный сосуд желудочного сальника, который покрывает 3/5 кровоснабжения стороны большей кривизны желудка, а левый и короткий кровеносные сосуды желудочного сальника покрывают по 1/5 кровоснабжения этой области. Из-за плохого кровоснабжения дна и тонкой желудочной стенки анастомоз обычно накладывают в части тела желудка с лучшим кровоснабжением, а дно часто резецируют.
Причиной высокой частоты шейного анастомотического свища может быть длинный шейный анастомотический путь и высокое напряжение. Шейный сегмент пищевода плохо кровоснабжается щитовидной артерией. Если шейный отдел пищевода анастомозируется с дном желудка, частота возникновения шейного анастомотического свища намного выше, чем при внутригрудном анастомозе, из-за высокого напряжения и плохого кровоснабжения, а также слабой стенки дна желудка. Для обеспечения хорошего кровоснабжения анастомоза ширина трубчатого желудка составляет около 4 см, а ширина анастомоза, культи и резецированного края трубчатого желудка должна быть достаточной для обеспечения хорошего кровоснабжения анастомоза.
3.Целостность анастомоза
Неповрежденный пищевод является важным условием для наложения анастомоза. При разделении пищевода старайтесь не повредить его, а при создании оборки сшивайте весь слой, не пропуская слизистую; при наложении основания анастомоза не повреждайте слизистую и мышечный слой пищевода. Длина культи пищевода за пределами кошелькового шнура составляет около 5 мм, слишком длинная длина приведет к захвату тканей между желудком и пищеводом, что повлияет на заживление; слишком короткая длина сделает анастомоз неполным. Закрытие анастомоза не должно быть слишком плотным, чтобы не повредить стенку пищевода, и не слишком свободным, чтобы скобка не была сформирована полностью. При наложении швов на анастомоз узел следует завязывать так, чтобы обе стороны ткани находились близко друг к другу, чтобы предотвратить рассечение ткани швами. Когда наложение анастомоза завершено, следует проверить гладкость и целостность внутренней и наружной стенок анастомоза. Не повреждены ли разрезанные пищевод и стенка желудка.
4.Предотвращение инфекции в области анастомоза
Интраоперационное загрязнение и скопление крови и жидкости в пищеводном ложе может легко вызвать инфекцию и привести к образованию анастомотического свища.
(1) При отделении пищевода, бронхиальной артерии и пищеводной артерии от аорты, более толстые из них должны быть перевязаны при отсоединении, а более тонкие могут быть гемостатически коагулированы.
(2) Разорванные концы сосудов дна и латеральной стороны большой кривизны желудка необходимо перевязать, а правый сосуд желудка следует ушить для остановки кровотечения в месте разреза при создании трубчатого желудка, а край разреза трубчатого желудка необходимо укрепить швами для предотвращения расщепления и кровотечения.
(3) В ложе пищевода для дренажа следует установить отрицательную отсасывающую лампу, чтобы вблизи анастомоза не скапливались кровь и жидкость.
(4) Для предотвращения утечки лимфы после удаления лимфатических узлов грудной проток может быть перевязан.
(5) После операции следует чаще промывать грудную и брюшную полости, чтобы уменьшить загрязнение.
5.Улучшение общего состояния и содействие заживлению тканей
(1) Операции на желудочно-кишечном тракте требуют кратковременного голодания, поэтому после операции необходима питательная поддержка, например, энтеральное питание, интраоперационная питательная фистула или установка питательной трубки. Питательную трубку следует зафиксировать и держать открытой.
(2) Гипопротеинемические пациенты должны получать добавки человеческого альбумина или плазмы.
(3) Пациенты с сахарным диабетом должны регулярно измерять уровень глюкозы в крови и получать лечение инсулином.
(4) Оказывать помощь в откашливании мокроты и раннем вставании с постели после операции для предотвращения легочной инфекции и кишечных спаек и других осложнений.
(5) Держите грудную трубку свободной от препятствий, чтобы предотвратить плевральный выпот.
III. Суждение об анастомотической фистуле
(1) Стимуляция диафрагмы желудочной кислотой вызывает сильную боль в груди, позже формируется инфекция, в грудной полости появляется экссудат, и боль ослабевает, если сильная боль в груди сопровождается высокой температурой около 39℃, количеством лейкоцитов около 15×109/л, нейтрофилов около 85% и подозрительным уровнем жидкости в грудной полости, выявленным на рентгенограмме грудной клетки, то следует сильно подозревать анастомотический свищ.
(2) Пероральный раствор меланоцитов, если в дренажной трубке грудной полости появляется синий цвет, то анастомотическая фистула подтверждается.
(3) Пероральный йодный контраст и рентгеноскопия или рентгенография, если происходит вытекание контраста из анастомоза, то анастомотический свищ подтверждается.
(4) Гастроскопия может четко подтвердить существование анастомотического свища и позволяет наблюдать за местом и размером анастомотического свища, которая обычно выполняется примерно через две недели после операции.
Лечение анастомотической фистулы
В 1980-х и 1990-х годах анастомотические свищи, как правило, подвергались повторной операции для восстановления. В последние два десятилетия, в связи с применением энтерального питания, пациентам с анастомотическим свищом назначается комплексное лечение, такое как поддерживающая терапия, способствующая естественному заживлению анастомотического свища, и только большие свищи и некрозы без возможности естественного заживления требуют вторичной операции.
(1) Усилить питательную поддержку, обратить внимание на водно-электролитный баланс, в дополнение к энтеральному питанию, добавлению человеческого альбумина, плазмы и внутривенному питанию.
(2) Держите желудочно-кишечную декомпрессию открытой, чтобы предотвратить вытекание желудочной кислоты из свища и эрозию свища и внутригрудных тканей.
(3) Выберите чувствительные антибиотики для борьбы с инфекцией и ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол, чтобы подавить секрецию желудочной кислоты и способствовать заживлению свища.
(4) Обеспечьте беспрепятственный отсос отрицательного потока из пищеводного ложа и дренажа грудной клетки, чтобы в грудной клетке и анастомотической области не скапливалась жидкость, способствующая образованию спаек и сдавливанию свища.
(5) Если в грудном дренаже с каждым днем появляется все больше гноя, рекомендуется заменить дренажную трубку пищеводного ложа на промывную трубку, ежедневно промывать определенное количество физраствора и обеспечить его беспрепятственную аспирацию из грудной дренажной трубки. Если промывную жидкость не удается слить, промывание нецелесообразно. Перед промыванием необходимо исключить трахеоэзофагеальную фистулу, чтобы избежать асфиксии.
(6) Примерно через две недели после операции в свищ через гастроскоп можно установить дренажную трубку и провести отсос, чтобы облегчить закрытие свища.
(7) После того, как спайки и скованность вокруг свища исчезнут, остаточная полость очищается с помощью гастроскопического орошения, а затем заполняется биоклеем, чтобы способствовать заживлению.
(8) Если имеется анастомотический свищ, вызывающий локализованную эрозию и кровотечение, введите ледяной физраствор через желудочный зонд после промывания, добавив 5 палочек норэпинефрина на 500 мл ледяного физраствора. После введения 200-300 мл желудочный зонд зажимают и удерживают в течение определенного времени, затем аспирируют и промывают до отсутствия сгустков крови, после чего вводят ледяной физраствор и удерживают для гемостаза. Внутривенный гемостаз достигается с помощью тромбоспондинового комплекса и кальция, а при необходимости переливания крови.
(9) Если свищ большой и не имеет возможности самозаживления, его следует как можно раньше отремонтировать хирургическим путем. Доступны такие материалы для восстановления, как перикард, диафрагма, мышцы грудной стенки и большой сальник.
Анастомотическая фистула — это осложнение, с которым сталкивается каждый торакальный хирург на протяжении своей жизни. Внимание к каждой детали хирургического вмешательства с целью снижения частоты возникновения анастомотической фистулы уменьшает боль пациента и беспокойство самого врача.