Молочные железы происходят из примитивной эктодермы, которая образует пару шнуроподобных примитивных молочных линий на вентральной поверхности эмбриона от подмышечной впадины до паха в течение пятой и шестой недель развития. В течение первых 1-2 недель жизни эпителий молочных протоков выделяет в просвет протоков немного молокоподобного материала под воздействием различных плацентарных гормонов, поступающих от матери, и соски могут переполняться жидкостью. В этот период молочные железы остаются относительно стабильными и неподвижными до начала полового созревания, во время которого существенных физиологических или анатомических различий между молочными железами мальчиков и девочек практически нет. В период наступления половой зрелости женская грудь продолжает развиваться, в то время как мужская грудь обычно перестает развиваться. У некоторых мужчин аномальное развитие мужской ткани груди и аномальный рост соединительной ткани в груди из-за нарушения соотношения эстрогена и андрогена, вызванного физиологическими или патологическими факторами, называется гинекомастией. Существует 2 типа гинекомастии: физиологическая и патологическая. Физиологическая (также известная как первичная) гинекомастия в основном вызвана физиологическими эндокринными нарушениями и чаще всего встречается в подростковом возрасте. Патологическая (также известная как вторичная) гинекомастия чаще всего вызвана эндокринными нарушениями или эндокринной дисфункцией, вызванной заболеваниями других органов. Примерно в половине или более случаев гинекомастии не удается найти четкую причину, а различные гормональные показатели в норме, что называется идиопатической гинекомастией. Гинекомастия в основном доброкачественная, злокачественные изменения встречаются редко. Го Гуанчэн, отделение хирургии молочной железы, Первый аффилированный госпиталь Чжэнчжоуского университета
(A) Этиология
1. физиологическое увеличение груди
Считается, что развитие мужской груди в основном связано с повышенной секрецией эстрогена или снижением соотношения андроген/эстроген. Избыток эстрогена является основной причиной гинекомастии у мужчин.
(1). Развитие мужской груди в неонатальный период: частота встречаемости составляет от 60% до 90% и проявляется в виде увеличенных узелков груди при рождении, вызванных попаданием эстрогена из матери или плаценты в кровообращение плода и его воздействием на ткань груди. Обычно она проходит в течение 3-4 недель, но если она сохраняется слишком долго, необходимо насторожиться, чтобы исключить эндокринные и генетические нарушения.
(2). Развитие груди у мужчин-подростков: Преходящее увеличение груди может происходить у мужчин в период полового созревания, с частотой примерно от 30% до 60%, обычно начинаясь в возрасте 10-12 лет и достигая пика в 13-14 лет. Менее чем у 5% мужчин-подростков наблюдается стойкое развитие мужской груди. У большинства мальчиков степень мастопексии асимметрична, причем одна сторона больше другой, а время появления мастопексии с обеих сторон может быть непоследовательным, при этом под ареолой прощупывается пуговицеобразная припухлость с болью, обычно без покраснения или отека.
(3). Гериатрическое развитие мужской груди: Гериатрическое развитие мужской груди наиболее часто встречается в возрасте от 50 до 80 лет. У большинства пожилых мужчин в той или иной степени снижена функция яичек и понижен уровень свободного тестостерона в плазме крови. Кроме того, повышенное содержание жира в тканях организма у пожилых людей усиливает действие ароматазы в периферических тканях. Этих изменений достаточно для увеличения соотношения эстроген/андроген в плазме и ткани молочной железы, вызывая гиперплазию ткани молочной железы, и это явление усиливается с возрастом. Однако у пожилых людей важно сначала исключить возможность органических заболеваний, таких как эстроген-секретирующие опухоли, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени и почек, которые также могут вызывать увеличение груди.
2. патологическая гипертрофия молочной железы
(1). Повышенный уровень эстрогена: (1) Опухоли яичек: некоторые опухоли яичек (например, хориокарцинома, мезенхимально-клеточные опухоли) могут продуцировать хорионический гонадотропин (ХГЧ), который может увеличить синтез тестостерона и эстрадиола в остаточной ткани яичек. Кроме того, из-за повышенной концентрации ароматазы в раковой ткани может происходить избыточное преобразование андрогенов в эстрогены. Повышенная выработка эстрогена опухолями яичек подавляет секрецию гонадотропинов, что приводит к вторичному снижению выработки андрогенов. Это приводит к выраженному дисбалансу в соотношении эстроген/андроген и развитию мастоцитоза. (ii) Адренокортикальные опухоли: некоторые виды рака надпочечников вырабатывают большое количество эстрогена, что приводит к увеличению соотношения эстроген/андроген. (iii) Заболевания печени: инактивация эстрогенов снижается в случаях печеночной декомпенсации, в то время как ароматизация андрогенов усиливается, что приводит к относительному увеличению эстрогенов. (iv) Другие: истинный гермафродитизм, опухоли или гиперплазия гипоталамуса и передней доли гипофиза, а также акромегалия могут привести к относительному или абсолютному увеличению выработки эстрогена.
(2). Гиперсекреция андрогенов: у пациентов с первичным или вторичным гипогонадизмом, таким как синдром Клайнфельтера, крипторхизм, орхит и травма яичек, наблюдается гипогонадизм и сниженная секреция андрогенов; в то же время, повышенный гонадотропин стимулирует клетки Лейдига к секреции тестостерона, часть которого преобразуется в эстроген на периферии, и конечным результатом вышеуказанных изменений является повышенный уровень эстрогена/андрогена. Конечным результатом этих изменений является увеличение соотношения эстроген/андроген.
(3). Другие заболевания: (1) Гипертиреоз: примерно у 10% мужчин с гипертиреозом наблюдается развитие молочных желез, но причина этого неизвестна. Возможно, это вызвано тем, что у пациента повышены гормоны щитовидной железы, которые увеличивают концентрацию SHBG в плазме и повышают связанный тестостерон, тем самым увеличивая соотношение свободный эстроген/андроген. (ii) Хроническая почечная недостаточность: накопление токсинов может подавлять функцию яичек и снижать уровень тестостерона в сыворотке крови. (3) Недоедание: наиболее часто встречается при хронических заболеваниях истощения, что может привести к снижению синтеза андрогенов и ингибированию синтеза и секреции гонадотропинов гипофиза.
(4). Лекарства: Помимо эстрогенов и их аналогов и антагонистов андрогенов, гипертрофию молочных желез могут вызвать следующие лекарства: хорионический гонадотропин, циметидин, спиронолактон, андрогены, хлорпромазин, лиздексамфетамин, пеницилламин, дифенгидрамин (Мэрилин), антагонисты кальция, изониазид, ингибиторы АПФ, фенитоин натрия, трициклические антидепрессанты, диазепам (Валиум), каннабис и др. Все эти препараты могут вызывать заболевание по разным механизмам.
Развитие молочной железы у мужчин различной этиологии имеет одинаковые гистологические изменения. Ранние стадии характеризуются гиперплазией протоковой системы с удлинением протоков, появлением новых отростков и ветвей, а также пролиферацией фибробластов в строме. На поздних стадиях (через несколько лет) наблюдается пролиферативная дегенерация эпителия, прогрессирующий фиброз и гиалиновая дегенерация, уменьшение количества протоков железы и инфильтрация мононуклеарными клетками. Когда заболевание прогрессирует до стадии обширного фиброза и гиалиновой дегенерации, полная регрессия молочных желез маловероятна. За исключением некоторых случаев патологической гинекомастии, уровень гормонов находится в пределах нормы, а уровень ПРЛ — в норме, поскольку ПРЛ не является гормоном роста молочных желез и не оказывает прямого влияния на гинекомастию.
(ii) Клинические проявления
Основным проявлением является увеличение груди, которое может быть двусторонним или асимметричным, или односторонним, в зависимости от причины. Как правило, в молочной железе пальпируются дисковидные узелки или диффузное увеличение, с жесткой текстурой и определенной степенью подвижности, без спаек с кожей.
(iii) Диагностика
1. возьмите подробную историю болезни, чтобы выяснить, есть ли в анамнезе прием лекарств и история специфических заболеваний (например, цирроз печени).
2. физическое обследование, чтобы понять физическое развитие, есть ли аномальное развитие яичек, узлы щитовидной железы и т.д.
3. лабораторные тесты, ⒈ анализ на половые гормоны, анализ на гонадотропин. Это поможет диагностировать первичную или вторичную гипоспадию. ⒉ Анализы функции печени и почек. Помогает диагностировать печеночную и почечную недостаточность. Анализ на кортизол и АКТГ, 17-OHP, 17-кетостероиды и 17-кетогенные твердые кетоны. Может оценивать врожденную и врожденную гиперплазию коры надпочечников. Другие дополнительные исследования: ⒈ УЗИ молочных желез, маммограмма. Они позволяют отличить жир от ткани молочной железы и своевременно исключить рак молочной железы. Гистопатологическое исследование молочной железы для дальнейшего подтверждения диагноза.
Диагностическим критерием этого состояния обычно признается наличие железистой ткани размером >0,5 см. Диагностика гипертрофии молочной железы начинается с различения истинной гипертрофии молочной железы и псевдогипертрофии молочной железы. Псевдогипертрофия груди — это увеличение груди за счет жировых отложений, а не гиперплазии желез. Пациентки с этим заболеванием, как правило, страдают ожирением и не испытывают боли или болезненности в молочных железах. При истинном увеличении груди можно прощупать упругую или твердую дисковидную ткань, расположенную в центре соска и распространяющуюся во всех направлениях.
Диагноз гипертрофии молочной железы также требует дифференциации от рака молочной железы. В отличие от этого, рак мужской груди обычно наблюдается у пожилых мужчин и часто представляет собой изолированную шишку в одной груди с твердыми, нечеткими границами, часто без болезненности, и может сопровождаться кожными спайками в ареоле и увеличенными подмышечными лимфатическими узлами, с изменениями кожи, такими как выделения из соска, вдавливание или отклонение.
(iv) Лечение
Лечение увеличения груди начинается с выявления причины и лечения в соответствии с ней. Как правило, у пациенток с определенным патогенным фактором симптомы увеличения груди исчезают после устранения основной причины. Если симптомы вызваны приемом лекарств, их прием следует прекратить, и увеличение восстановится само по себе. Большинство подростковых новообразований мужской груди могут исчезнуть сами по себе, поэтому большинство из них не требуют лечения и могут наблюдаться клинически после объяснения пациента. Клиническое вмешательство требуется тем, у кого клинически значимая боль или болезненность груди, а также тем, у кого большая грудь влияет на внешний вид и психологическое благополучие. Распространенными методами лечения увеличения груди являются фармакологический и хирургический.
1. фармакологическое лечение
(1). Андрогенные препараты
(1) Тестостерон: эффективен у пациентов с гипотрихозом. Тестостерон энантат обычно используется для повышения уровня тестостерона в организме без его преобразования в эстрадиол под действием ароматазы. Обычно он назначается в дозе 200 мг путем внутримышечной инъекции каждые 3-4 недели. (2) Гептановая соль дигидротестостерона: действует непосредственно на клетки-мишени, не подвержена действию ароматазы и более эффективна.
(2). Тамоксифен (триамцинолон)
Это антагонист эстрогена, который связывается с ER ткани-мишени и блокирует действие эстрогена. Обычная доза составляет 20 мг перорально ежедневно. тамоксифен эффективен в уменьшении боли или болезненности груди в течение одного месяца.
(3). Кломифен (кломифен)
Это антиэстрогенный препарат, обладающий значительным эффектом в уменьшении развития молочных желез у людей среднего возраста, но сам по себе может вызывать развитие молочных желез и имеет более выраженные побочные эффекты. Он назначается перорально в дозе 50-100 мг в день и в той или иной степени эффективен примерно у 70% пациентов.
(4). Даназол (danazo1)
Это препарат антихорионического гонадотропина в дозе 200 мг 3 раза в день в течение 3-9 месяцев. Он эффективен как у взрослых, так и у подростков с увеличением груди, уменьшает боль и развитие молочных желез, но имеет побочные эффекты, такие как отек, тошнота, себорейный дерматит и увеличение веса.
2. хирургическое лечение
Хирургическое иссечение требуется, если медикаментозное лечение не помогло, или если грудь была увеличена в течение многих лет и стала значительным эмоциональным бременем для пациентки, или если имеется большая гинекомастия или подозрение на рак. Показания к применению включают: (i) мужчин с развитием молочных желез в конце полового созревания или после полового созревания, диаметром >4 см, когда медикаментозное лечение не помогло; (ii) мужчин с серьезными эстетическими проблемами; и (iii) мужчин с подозрением на злокачественные изменения.
Современную маммапластику можно условно разделить на три типа: аспирация жира, открытое иссечение и аспирация жира в сочетании с открытым иссечением. Открытый хирургический подход обычно представляет собой подкожное иссечение железы (с сохранением соска и ареолы). Субареолярная ткань молочной железы обычно удаляется с помощью циркумареолярного подхода. В последние годы использование технологии люмпэктомии повысило безопасность процедуры, и некоторые ученые считают, что полная люмпэктомия с иссечением подкожных желез молочной железы является лучшей хирургической процедурой для большинства случаев гинекомастии из-за низкого уровня осложнений и хороших косметических результатов. Удаленные ткани железы необходимо отправить на патологоанатомическое исследование для постановки окончательного диагноза.