Холестатическая желтуха у младенцев — это желтуха, вызванная повышенным уровнем конъюгированного билирубина, который является потенциальным фактором риска и предполагает нарушение функции печени и желчевыводящих путей. Раннее выявление холестатической желтухи и ранняя и правильная диагностика причины желтухи важны для лечения и прогноза заболевания. A. Этиология Холестатическая желтуха требует быстрой диагностики и лечения Важно различать холестатическую и нехолестатическую желтуху у детей. Наиболее распространенными причинами холестатической желтухи в возрасте 1 месяца являются билиарная атрезия и детский гепатит. Другие причины включают дефицит антитрипсина a1, обструкцию внепеченочных желчных путей, например, камни общего желчного протока и кисты протоков, метаболические нарушения, такие как тирозинемия, галактоземия и гипотиреоз, врожденные дефекты обмена желчных кислот, синдром Алагиля, дефекты Цитрина, инфекции и другие редкие заболевания. Из них желтуха, вызванная бактериальным сепсисом, галактоземией, гипопитуитаризмом или камнями, имеет острое начало и может легко насторожить родителей и врачей для ранней диагностики и лечения. Важно отметить, что некоторые дети с холестатической желтухой часто считаются детьми с физиологической желтухой или желтухой грудного молока, поскольку они хорошо себя ведут и нормально растут. Эти дети, если их вовремя заметить и начать лечение, могут улучшить свое состояние и избежать осложнений. В частности, если операция проводится в течение 45-60 дней, можно восстановить отток желчи и добиться наиболее длительного выживания печени. Начальная оценка желтушного ребенка 1. Желтуха, белый стул и/или темная моча свидетельствуют о возможной холестатической желтухе У детей с белым стулом возможен холестаз, особенно стойкий белый стул, который является высокоспецифичным. Важно отметить, что в литературе сообщалось о нескольких новорожденных, у которых белый стул проходит, но менее трех раз, и при обследовании у этих новорожденных не обнаруживается заболевания печени. Из-за динамического характера заболевания у некоторых детей на ранних стадиях заболевания может не наблюдаться ненормального цвета стула, например, у детей с билиарной атрезией на ранних стадиях атрезия неполная, и у них может быть нормальный цвет стула. Цвет кала также меняется в зависимости от причины желтухи. Темная моча также является неспецифическим признаком повышенного конъюгированного билирубина. Если у здорового новорожденного полного срока жизни наблюдается желтуха с белым стулом или если желтуха сохраняется после трехнедельного возраста, показано дальнейшее тестирование на повышенный конъюгированный билирубин. Общий билирубин (ОБ) и прямой билирубин (ПБ) должны быть измерены для клинической оценки желтухи, обнаруженной у 2-недельных младенцев. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, не имеющие других анамнезов (без темной мочи или светлоокрашенного стула), с нормальным физическим обследованием и возможностью уверенного наблюдения, могут быть обследованы в возрасте 3 недель. Если желтуха сохраняется, измеряют общий билирубин и прямой билирубин; НД > 1,0 мг/дл при ТБ < 5 мг/дл; или ТБ > 5 мг/дл и НД > 20% от ТБ считаются ненормальными. Первоначальная оценка младенца с повышенным конъюгированным билирубином Повышенный конъюгированный билирубин указывает на наличие холестаза и требует полной диагностической оценки этиологии. Цель обследования — определить причину холестаза и, как минимум, исключить атрезию желчевыводящих путей. 1. дети с галактоземией и гипотиреозом должны быть обследованы или пройти повторный неонатальный скрининг; эти состояния необходимо лечить как можно скорее, чтобы избежать последствий. Следует также отметить, что у детей с холестазом, несмотря на подтвержденный диагноз, существует вероятность наличия других заболеваний. Если желтуха не проходит после соответствующего лечения в соответствии с первоначальным диагнозом, следует рассмотреть возможность дальнейшего обследования другими методами. 2. ультразвуковое исследование, которое помогает выявить анатомические аномалии, например, кисту общего желчного протока. Ультразвуковые данные о маленьком или отсутствующем желчном пузыре позволяют предположить обструкцию внепеченочных желчных путей, но чувствительность ультразвукового исследования составляет всего 73%, поэтому обструкцию внепеченочных желчных путей нельзя исключить только на основании результатов ультразвукового исследования. Ультразвуковое обнаружение «треугольного знака» (фиброзная масса в porta hepatis) может помочь в диагностике внепеченочной билиарной атрезии. Однако эта техника также зависит от навыков и опыта оператора. При холестазе неизвестной этиологии рекомендуется ультразвуковое исследование для оценки и помощи в постановке диагноза. 3. ГГТ (гамма-глутамил транспептидаза) xc. ГГТ используется для дифференциации билиарной атрезии от инфантильной печени, особенно у младенцев старшего возраста с холестазом. низкий уровень ГГТ полезен для исключения обструкции; низкий уровень ГГТ при повышенном уровне АКП предполагает внутрипеченочный холестаз вследствие генетического или метаболического нарушения. степень повышения ГГТ не помогает дифференцировать причину холестаза. Дальнейшее обследование ребенка с холестатической желтухой должно выявить разницу между гепатоцеллюлярным и обструктивным холестазом, физиологический или анатомический холестаз, а также необходимость медикаментозного или хирургического лечения. Ценные исследования включают: чрескожную аспирационную биопсию печени, ядерное сканирование, анализ дуоденального аспирата и т.д. 1. чрескожная аспирационная биопсия печени Чрескожная аспирационная биопсия печени является безопасной, быстрой и полезной для постановки конкретного диагноза. 50-99% пациентов с билиарной атрезией правильно диагностируются с помощью аспирационной биопсии печени. Биопсия печени имеет чувствительность 99% и специфичность 92% для диагностики билиарной атрезии (БА), с несколько меньшей специфичностью для диагностики инфантильной печени. Важно отметить, что при диагностике холестаза у новорожденных на биопсию печени может повлиять динамический характер заболевания, поскольку проявление болезни меняется с течением времени. Биопсию печени, выполненную на ранних стадиях билиарной атрезии, бывает трудно отличить от биопсии печени младенца. Биопсия печени выявляет билиарный стаз и повреждение внутрипеченочных желчных протоков и может обеспечить специфическую диагностическую основу. Например, может быть обнаружен дефицит a1-антитрипсина с положительным PAS; синдром Алагиля с дефицитом желчных протоков; склерозирующий холангит с некротическим повреждением желчных протоков; и другие характерные признаки метаболической болезни и болезни хранения. При холестазе неясной этиологии проводится чрескожная аспирационная биопсия печени, а патологические результаты описываются патологоанатомом, специализирующимся на заболеваниях печени у детей. Пункция печени проводится на ранних стадиях заболевания (в возрасте менее 6 недель) и требует повторения, если патология недостаточно ясна. 2. нуклидное сканирование Внутривенное введение радиоактивного материала, стекающего в кишечник в течение ожидаемого времени, если через 24 часа после введения не визуализируется изображение в области сканирования кишечника, что свидетельствует о билиарной обструкции или гепатоцеллюлярной дисфункции. Чувствительность нуклидного сканирования для диагностики билиарной атрезии высока; дети с полной билиарной обструкцией вообще не выделяют радиоактивный материал. Специфичность нуклидного сканирования для выявления билиарной атрезии или другого обструктивного заболевания низка, а некоторые дети с нормальной анатомией не выделяют трассер. Несмотря на высокую чувствительность, нуклидное сканирование требует много времени, стоит дорого и страдает от ложноположительных и ложноотрицательных результатов, поэтому Комитет по рекомендациям по холестазу считает, что оно имеет смысл только в том случае, если другие методы не позволяют исключить обструкцию желчевыводящих путей. 3. анализ аспирации дуоденальной жидкости Дуоденальная жидкость собирается путем установки трубки или провокационного теста и анализируется на концентрацию билирубина; положительный результат получается, если концентрация билирубина в аспирате ниже, чем концентрация билирубина в сыворотке. В небольшой литературе анализ концентрации билирубина в дуоденальных аспиратах рассматривается как диагностика билиарной обструкции. Чувствительность анализа дуоденального аспирата сходна с чувствительностью ядерного сканирования, а сама методика не требует больших усилий и стоит недорого. Однако этот метод не получил широкого распространения, поскольку он требует много времени, инвазивен и неудобен. Руководство предлагает рассмотреть возможность проведения анализа дуоденального аспирата, если другие методы не позволяют выявить обструкцию желчевыводящих путей. 4. магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) MRCP требует глубокой седации или общей анестезии, а также передовых методик и большого клинического опыта в оценке холестаза, и комитет не считает этот метод рутинно используемым. 5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) Этот метод все чаще используется для анализа холестаза у маленьких детей. ЭРХП включает эндоскопическое введение трубки в желчные пути и в гепатопанкреатическую яремную вену и введение контрастного вещества для визуализации билиарной системы и требует общей анестезии для пациента. Малая педиатрическая дуоденоскопия бокового обзора способствовала распространению этого метода у маленьких детей. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Стоимость оборудования и опыт, необходимый для его проведения, ограничивают применение ЭРХПГ. Перед проведением ЭРХПГ необходимо выполнить пункционную биопсию печени. ЭРХПГ можно проводить маленьким детям при наличии специализированного персонала и оборудования, поскольку она позволяет выявить причину холестаза у новорожденных и избежать эксплоративной операции на брюшной полости. V. Резюме Выявление желтухи у детей старше 2 недель и обнаружение отклонений в стуле/моче может помочь выявить заболевание на ранней стадии и своевременно поставить диагноз. Если состояние не улучшается при соответствующем лечении в соответствии с первоначальным диагнозом, необходимо провести дальнейшее полное обследование. Даже если ребенок внешне выглядит хорошо, необходимо быстрое обследование, так как у таких детей может быть серьезное состояние, требующее срочного лечения, например, обструкция внепеченочных желчных путей. При ранней диагностике и хирургическом лечении пациенты могут добиться более длительного выживания печени. Лабораторные тесты на холестаз должны включать прямой билирубин. ТБ следует считать ненормальным, если он <5 мг/дл и ДБ >1,0 мг/дл или ТБ >5 мг/дл и ДБ >20%. 2-недельные младенцы с желтухой должны быть проверены на ТБ и ДБ для клинической оценки, а у детей на грудном вскармливании, если нет другого анамнеза (нет темной мочи или светлоокрашенного стула), физическое обследование в норме и мониторинг может быть подтвержден, это можно сделать в возрасте 3 недель. Если желтуха сохраняется, необходимо провести обследование на туберкулез и БД. Аспирационная биопсия печени является наиболее точным диагнозом. Однако из-за прогрессирующего и динамического характера внепеченочной билиарной атрезии чрескожная аспирационная биопсия печени также может быть пропущена. Ядерное сканирование позволяет исключить обструкцию внепеченочных желчных путей. УЗИ используется для исключения анатомических аномалий и может быть более полезным, если «треугольный знак» (фиброзное образование в подвздошной области) может быть подтвержден дальнейшими визуализационными исследованиями. ЭРХПГ может использоваться в хорошо оборудованных центрах с опытными детскими гастроэнтерологами. анализ все еще относительно редок. Анализ дуоденального аспирата или провокационные тесты следует использовать у детей в отдаленных районах или когда другие тесты недоступны. В заключение следует отметить, что неонатальный холестаз необходимо диагностировать быстрее, чтобы добиться лучшего исхода и улучшить прогноз пациента. Эти рекомендации помогают врачам в диагностике. В процессе оценки клиницисты не должны полагаться только на один тест для определения причины холестаза; будьте внимательны к пациенту, своевременно выявите желтуху, выберите подходящий и экономящий время метод диагностики в контексте ситуации; сообщите о состоянии пациента наблюдающему врачу и своевременно направьте его для постановки окончательного диагноза и своевременного лечения. Кроме того, необходимо углублять и развивать научные исследования в этой области.