Спондилолистез обычно означает смещение тела позвонка вперед или назад, обычно в поясничном отделе позвоночника, и в Китае поясничный спондилолистез является одним из распространенных заболеваний в ортопедии. Существует шесть типов поясничного спондилолистеза: дисплазия (включая высокую и низкую дисплазию), истмический перелом, дегенеративный, травматический и патологический. Среди них наиболее часто встречаются перелом и дегенеративный перелом.
I. Эпидемиология и этиология спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
（Заболеваемость поясничным спондилолистезом зависит от расы и региона, колеблется от 4-6% в Европе до 4,7-5% от общей численности населения в Китае; перелом перешейка вызывает около 15% спондилолистеза, а дегенеративный поясничный спондилолистез составляет около 35%. Возраст возникновения поясничного спондилолистеза в Китае составляет 20~50 лет, что составляет 85%; заболеваемость чаще встречается у мужчин, чем у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 29:1. Распространенными местами возникновения поясничного спондилолистеза являются L4~L5 и L5~S1, из которых заболеваемость поясничного 5 позвонка составляет 82~90%.
（Этиология поясничного спондилолистеза до сих пор не очень ясна, и многие исследования показали, что врожденные дефекты развития и хронические нагрузки или стрессовые травмы являются двумя возможными важными причинами, и обычно считается, что последняя является основной причиной.
1, травматический поясничный перешеек может быть вызван острой травмой, особенно задней разгибательной травмой, которая приводит к острым переломам, в основном наблюдаемым у спортсменов или сильных рабочих-портных.
2, врожденные генетические факторы Поясничные позвонки рождаются с центрами окостенения тела позвонка и дуги, каждая сторона дуги имеет два центра окостенения, один из которых развивается в верхний суставной отросток и корень дуги позвонка, а другой — в нижний суставной отросток, позвоночную пластинку и половину остистого отростка. Если они не заживают, формируется врожденный коллапс перешейка (спондилолиз), также известный как разрыв перешейка, что приводит к локальным псевдоартикулярным изменениям. После ходьбы вышележащий отдел позвоночника может сдвинуться вперед из-за стояния, что называется спондилолистезом; спондилолиз также может возникнуть из-за аномального развития верхней крестцовой или L5 дуги, без дезинтеграции перешейка.
3, усталостный перелом или хроническая травма от растяжения С биомеханической точки зрения, человеческое тело находится в положении стоя, на нижний поясничный отдел позвоночника приходится большая нагрузка. Это приводит к смещению вперед силы, действующей на относительно слабый перешеек кости, что может привести к усталостным переломам и хроническим травмам растяжения из-за длительного повторяющегося воздействия.
4, дегенеративные факторы из-за длительного периода устойчивой нестабильности поясницы или увеличения стресса, так что соответствующие мелкие суставы изнашиваются, дегенеративные изменения, выпячивание суставов до уровня, в сочетании с дегенерацией межпозвоночных дисков, межпозвоночной нестабильностью, расслаблением передней продольной связки, таким образом, постепенно соскальзывают, но перешеек остается нетронутым, поэтому также известен как псевдослип. Заболеваемость у женщин в три раза выше, чем у мужчин, в основном в L4, затем в L5 позвонках, а степень соскальзывания обычно находится в пределах 30%.
5. Патологические переломы — это системные или локальные поражения, затрагивающие дугу позвонка, перешеек, верхний и нижний синапсы, приводящие к потере структурной стабильности позади тела позвонка и патологическому соскальзыванию. Местные поражения костей могут быть опухолями или воспалительными заболеваниями.
Биомеханический анализ спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Большинство клинических случаев соскальзывания в поясничном отделе позвоночника происходит между L4 и L5 или L5 и S1, и в данной статье эти два сегмента используются в качестве примеров для иллюстрации механических механизмов.
Силы сдвига присутствуют в любом сегменте позвоночника, который движется, и особенно выражены в пояснично-крестцовом отделе из-за наклона позвоночного пространства. В результате возникает тенденция к тому, что верхний позвонок проскальзывает вперед и поворачивается относительно нижнего позвонка. При физиологической нагрузке поясничные позвонки сохраняют свое нормальное положение по отношению друг к другу в зависимости от синовиального сустава, фиброзного кольца неповрежденного диска, окружающих связок, силы сокращения дорсальных разгибателей и нормальных силовых линий позвоночника. Ослабление или потеря любого из этих механизмов сопротивления сдвигу приводит к нестабильности пояснично-крестцового отдела и, со временем, к патологическому процессу соскальзывания.
В норме центр тяжести тела расположен перед пояснично-крестцовым суставом, когда происходит соскальзывание, гравитационное плечо передней нагрузки увеличивается, что значительно увеличивает силы сдвига между L5 и S1, что может ускорить дегенерацию диска и привести к дегенерации мелких суставов или разрывам капсульных связок и т.д. При сильном соскальзывании L5 задняя нижняя часть позвонка L5 расположена перед позвонком S1, и длительное напряжение продольной нагрузки концентрируется в небольшой области, что вызывает локальную деформацию. Обычно это проявляется снижением индекса поясничного отдела позвоночника (высота заднего края поясницы/высота переднего края поясницы), клиновидным изменением тела позвонка L5 и изменением куполообразной формы S1, что приводит к ускоренному наклону и ротации поясницы и усилению пояснично-крестцового кифоза. Кроме того, крестец постепенно становится вертикальным, а угол наклона крестца уменьшается из-за давления L5 на проксимальный конец крестца. Когда пациент стоит, кифотическая деформация L5-S1 усугубляется чрезмерной передней поясничной выпуклостью, которая вызывает соскальзывание L4 назад и компенсирует сгибание таза, а также напряжением пупочной и подвздошной мышц, которые усугубляют вертикальность таза.
L4-L5 является распространенным местом дегенеративного соскальзывания в поясничном отделе позвоночника. С возрастом ядро пульпозного межпозвоночного диска поглощает воду, фиброзное кольцо расслабляется, щель сужается, межпозвоночное пространство становится нестабильным, малый суставной выступ дегенерирует, амортизирующий эффект диска исчезает, ось вращения нижнего поясничного отдела позвоночника перемещается от ядра пульпозного диска к мелким межпозвоночным суставам, и сила переднего скольжения поясничного отдела позвоночника в положении стоя увеличивается, межпозвоночная активность возрастает, малый суставной выступ перегружается и нагрузка на него увеличивается, суставная поверхность изменяет форму, суставная щель перемещается вперед, а мелкий суставной хрящ между ними увеличивается. Суставная поверхность изменяет форму и суставное пространство смещается вперед, в процессе чего хрящ суставного бугорка разрушается и обнажается субхондральная кость, что приводит к аномальному выравниванию трабекулярной кости под действием сил, износу и рассасыванию за суставным выступом на L5, что приводит к переднему скольжению L4, росту остеофитов на суставном бугорке и суставной поверхности под действием аномальных вращательных сил, гипертрофии суставного бугорка, расслаблению капсулы сустава и переднему смещению позвонков. В нейтральном положении может сохраняться нормальное выравнивание, но при чрезмерном сгибании и разгибании может постепенно возникнуть определенная степень переднего смещения и заднего соскальзывания, а в тяжелых случаях межпозвоночная борозда может сузиться, сдавливая нервные корешки и вызывая ишиас.
III. Патология соскальзывания поясничного отдела позвоночника
Патология соскользнувших позвонков характеризуется разрушением анатомической структуры поясничного позвонка и стимуляцией или компрессией нерва, вызывая различные клинические симптомы. В зависимости от места поражения, это вызывает такие симптомы, как боль в пояснице, боль в нижних конечностях, онемение нижних конечностей и даже нарушение функции мочеиспускания и фекалий. Поскольку наиболее распространенными типами поясничного спондилолистеза в клинической практике являются истмический разрыв и дегенеративный поясничный спондилолистез, основное внимание в данной статье уделено этим двум типам патологических изменений.
Дезинтеграция перешейка дуги позвонка: считается, что дезинтеграция дуги позвонка является поражением, предшествующим соскальзыванию позвонка, возникающим в основном в перешейке между верхним и нижним синапсами и вовлекающим L5 в 90% случаев, однако дезинтеграция дуги позвонка не всегда связана со соскальзыванием, причем наиболее часто соскальзывание возникает в юном возрасте. В случае вывиха нервные корешки могут быть сдавлены латерально местными рубцами, корками и фиброзной гиперплазией, или сагиттальный диаметр спинномозгового канала может быть сужен в результате складки спинномозгового канала, сдавливая твердую мозговую оболочку и cauda equina. Компрессия более очевидна на ступенчатом выступе заднего края нижнего позвонка. В тяжелых случаях соскальзывания нервные корешки растягиваются, но симптомы не пропорциональны степени соскальзывания.
Дегенеративный спондилолистез поясничного отдела: Течение дегенеративного спондилолистеза поясничного отдела можно разделить на следующие стадии: нестабильность поясничного отдела (особенно на уровне L4 и L5) чрезмерная активность защитный спазм мышц повышенная синовиальная нагрузка остеофиты дряблость сустава (с износом сустава) переднее смещение. Переднее соскальзывание, как правило, происходит в плоскости L4, поскольку L4 подвергается большему напряжению переднего соскальзывания. Верхний поясничный отдел позвоночника расположен в нижнем поясничном лордозе и имеет тенденцию к смещению назад, поэтому в случаях дегенерации дисков и мелких суставов и межпозвоночной нестабильности он может соскальзывать назад, что в тяжелых случаях может привести к сужению межпозвоночного отверстия и компрессии нервных корешков, вызывая ишиас. Сагиттальный объем позвоночного канала может быть уменьшен из-за соскальзывания, с утолщением связки ligamentum flavum, периартикулярным утолщением и образованием костных излишков, что может усугубить сужение позвоночного канала и сдавить твердую мозговую оболочку и нервные корешки.
Поскольку дегенеративно соскользнувшая позвоночная пластина и тело позвонка смещаются между двумя соседними позвонками, при ишемическом коллапсе соскальзывает более одного сегмента буфера, поэтому, хотя степень дегенеративного соскальзывания невелика, степень спинального стеноза гораздо серьезнее, чем при соскальзывании нижнего коллапса.
IV. Клинические проявления и диагностика спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
(a) Клинические проявления спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Помимо компенсаторных возможностей окружающих спинальных структур, он также зависит от степени вторичных повреждений, таких как суставной синостоз, спинальный стеноз, кауда эквина и компрессия нервных корешков. К основным симптомам спондилолистеза поясничного отдела относятся следующие.
1. пояснично-крестцовая боль: боль распространяется на пояснично-крестцовую область и в основном носит тупой характер, лишь немногие пациенты испытывают сильную копчиковую боль. Боль может появляться постепенно после физической нагрузки или сохраняться после однократного растяжения. Она ухудшается, когда человек стоит или наклоняется, и уменьшается или исчезает после постельного режима.
2. вовлечение седалищного нерва: фиброзная соединительная ткань или гиперпластические костные струпья при переломе перешейка могут сдавливать нервные корешки. при соскальзывании происходит натяжение поясничного 5 или крестцового 1 нервного корешка, возникает иррадиирующая боль и онемение в нижних конечностях; тест на поднятие прямой ноги в основном положительный, знак Кемпа положительный. Боль и онемение могут появляться с обеих сторон, но скрученный сколиоз после нарушения поясничного отдела может вызвать разную степень повреждения с обеих сторон, и симптомы могут различаться по тяжести или даже проявляться только односторонне.
3. перемежающаяся хромота: если нерв сдавлен или сочетается со стенозом поясничного отдела позвоночника, часто возникает перемежающаяся хромота.
4, натяжение или сдавливание нерва cauda equina: при серьезном соскальзывании нерва cauda equina может появиться слабость нижних конечностей, онемение области седла, дисфункция мочеиспускания и фекалий и другие симптомы.
2, физические признаки при поясничном обследовании могут проявляться в виде увеличения передней выпуклости поясницы, лордоза бедра или выпрямления поясничного отдела позвоночника вследствие компрессии нервных корешков. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, и боль часто усиливается при сгибании вперед. Боль при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков может прощупываться при переднем смещении последнего остистого отростка, что приводит к локальному ощущению ступеньки. Признаки повреждения седалищного нерва часто бывают неубедительными. При тщательном неврологическом обследовании у большинства пациентов может наблюдаться различная степень поражения нервных корешков, например, слабость при дорсифлексии бурсит, уменьшение боли в дорсальной части стопы и снижение рефлексов ахиллова сухожилия. При сильном соскальзывании могут возникнуть нарушения сфинктера мочевого пузыря или прямой кишки из-за вовлечения хвостатого эквинуса.
(ii) Изменения на снимках при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника
Результаты рентгенографии важны для диагностики поясничного спондилолистеза и разработки плана лечения. Переднезадние, косые, боковые и силовые рентгенограммы в положении стоя должны проводиться регулярно во всех случаях подозрения на спондилолистез.
1. передне-задние пленки: на них нелегко выявить поражение перешейка. У пациентов со значительным соскальзыванием, соскользнувшее тело позвонка показывает уменьшенную высоту из-за перекрытия с нижележащим телом позвонка, с наклоненным телом позвонка, размытым нижним краем и повышенной плотностью, перекрывающимся с поперечным отростком и крестцовой тенью с обеих сторон, что называется дугой Брейлсфорда. Остистые отростки соскользнувших поясничных позвонков могут быть приподняты вверх, или они могут касаться остистых отростков тел нижележащих позвонков и отклоняться от средней линии.
2. Боковая пленка: на ней четко виден рисунок разрушенной дуги. Трещина находится под корнем задней дуги, между верхним и нижним суставными отростками, и имеет косую форму от задней части к передней, часто со склеротическими краями. Боковые виды показывают неполные или нечеткие трещины с одной стороны поражения и более четкие виды с обеих сторон.
Боковые пленки могут показать признаки поясничного спондилолистеза и позволяют измерить градацию и градацию спондилолистеза.
a. Определение градации: в Китае обычно используется градация Мейердинга, т.е. верхний край нижнего тела позвонка делится на 4 равные части, а тело позвонка делится на I-IV степени в соответствии со степенью переднего соскальзывания тела позвонка относительно нижнего тела позвонка.
I: тело позвонка, которое выдвигается вперед не более чем на 1/4 среднесагиттального диаметра тела позвонка.
II: превышающие 1/4, но не превышающие 2/4
III: те, которые превышают 2/4, но не превышают 3/4.
IV: более 3/4 сагиттального диаметра тела позвонка.
b. Метод градации Ньюмана: верхний край первого крестцового позвонка делится на десять равных делений, затем такие же деления перед крестцом в соответствии с теми же размерами. Градация основана на положении переднего края верхнего поясничного позвонка; например, Ⅰ=3+0, Ⅱ=8+6, Ⅲ=10+10.
3. косые рентгенограммы: на них четко видно поражение перешейка. В случае разрушения дуги позвонка в перешейке может появиться полосовидная трещина, известная как признак перелома шеи собаки Скотти или признак длинношеей собаки (борзой). Он часто расположен кпереди и кзади на несколько миллиметров выше вершины надкрестцового суставного отростка, а иногда может быть расположен немного кпереди от вершины.
(iv) Силовые рентгеновские снимки: позволяют определить подвижность соскальзывания и имеют большое значение для определения наличия или отсутствия нестабильности поясничного отдела. Рентгенологические диагностические критерии поясничной нестабильности: смещение вперед или назад на >3 мм или изменение угла торцевой пластинки на гиперэкстензии и гиперфлексии, боковое смещение на ортостатической пленке на >3 мм; изменение клина диска на >5o. При гиперфлексии перешеек может быть разделен, что помогает в диагностике.
КТ, МРТ и КТ миелография имеют высокий диагностический выход для выявления ишемических поражений. Кроме того, КТ способна визуализировать не только аномалии тела позвонка и диска, но и четко показать мелкие суставные структуры и аномалии мягких тканей в задней части тела позвонка. Основными КТ-проявлениями поясничного спондилолистеза являются: (i) двусторонний признак (ii) признак двойного канала (iii) деформация диска, т.е. деформация фиброзного кольца на уровне соскользнувшего позвонка, проявляющаяся в виде симметричной тени мягкой ткани на задне-нижней границе переднего тела позвонка, при отсутствии ткани диска на задне-нижней границе следующего тела позвонка. Трещина перешейка появляется в плоскости нижней границы дуги позвонка, с переменным направлением движения и неровными краями.
Трехмерная КТ или сагиттальная многокадровая реконструкция могут уточнить изменения фораминального канала и степень соскальзывания.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать компрессию нервных корешков в поясничном отделе позвоночника и степень дегенерации каждого межпозвоночного диска, что помогает определить степень декомпрессии и сращения.
Вертебральная каналография — это инвазивный тест, который более ценен для выявления грыж в позвоночном канале. Он используется только в тех случаях, когда очевидны неврологические признаки, когда нельзя исключить опухоли или когда планируется интраоперационная репозиция, так как случаи соскальзывания дисков с грыжей диска очень редки (0%-6%).
(iii) Диагностика поясничного спондилолистеза
Критерии диагностики поясничного спондилолистеза включают следующее.
1. Клинические симптомы и признаки описаны в разделе 1
2. рентгеновские снимки должны включать фронтальные, боковые, левые и правые косые виды, а также, при необходимости, силовые виды
3. КТ и МРТ в сочетании с тяжелыми неврологическими симптомами и обследованием на предмет дегенерации диска
4. диагноз заболевания может быть поставлен при исключении четких рентгенограмм, но следует обратить внимание на сопутствующую патологию.
V. Лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
(a) Принципы лечения поясничного спондилолистеза
Принципы лечения поясничного спондилолистеза включают следующее: ① Не всякий поясничный спондилолистез требует лечения. На самом деле, значительная часть пациентов с поясничным спондилолистезом не имеют симптомов поясничной боли на протяжении всей жизни и не получают лечения; результаты последних исследований подтверждают, что степень и тип хронической поясничной боли у пациентов с приобретенным поясничным спондилолистезом существенно не отличаются от таковых у обычных людей. (2) Не все случаи поясничного спондилолистеза с болью в пояснице требуют хирургического вмешательства. Для пациентов с поясничным спондилолистезом, имеющих симптомы боли в пояснице, сначала следует выяснить локализацию и характер боли, чтобы определить, связана ли боль со спондилолистезом, поскольку дегенерация диска, прилегающего к спондилолистезу, поражения мелких суставов или травмы мягких тканей могут привести к боли в пояснице; для устранения причины следует провести симптоматическое лечение или экспериментальное лечение, например, торможение и физиотерапию; если консервативное лечение неэффективно или установлено, что боль связана со спондилолистезом, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Лечение. (iii) Выберите подходящую хирургическую процедуру в зависимости от тяжести соскальзывания. Перед операцией важно провести комплексную оценку возраста пациента, типа соскальзывания, степени соскальзывания, состояния межпозвоночного диска и позвоночного канала, чтобы выбрать соответствующий хирургический подход для достижения желаемого результата. Конечной целью хирургического лечения является сращение соскользнувших позвонков. Для пациентов с поясничным спондилолистезом идеальная операция должна включать декомпрессию сдавленной нервной ткани, репозицию и внутреннюю фиксацию соскользнувшего тела позвонка, а также сращение соскользнувшего тела позвонка с телом соседнего позвонка.
(ii) Нехирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Для пациентов с коротким анамнезом, слабыми симптомами, без явного соскальзывания, пациентов с простой истмической расщелиной и пациентов, которые слишком стары и плохого здоровья, чтобы перенести операцию. Нехирургическое лечение в основном включает: физиотерапию покоя, упражнения для поясницы и спины, поясничный обхват или корсет, симптоматическое лечение и т.д. После стандартного консервативного лечения у большинства пациентов симптомы могут быть облегчены.
(iii) Хирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Показания к операции: (1) бессимптомное или малосимптомное состояние; соскальзывание более 50%; подростки в период скачка роста; (2) прогрессирующее соскальзывание; (3) нехирургическое лечение не может исправить деформацию позвоночника и аномалии походки; (4) нехирургическое лечение не может облегчить боль; (5) неврологические симптомы или синдром сдавления кауда эквина в нижних конечностях.
Принципами хирургического лечения соскальзывания являются: декомпрессия, репозиция, сращение и стабилизация позвоночника. Цель операции — облегчить симптомы пациента, поэтому перед операцией важно точно определить причину, локализацию и степень выраженности симптомов, сосредоточиться на этапах декомпрессии, фиксации и сращения, а затем разработать разумный план хирургического вмешательства в сочетании с соответствующими визуализационными исследованиями.
1. декомпрессия
Декомпрессия является основным средством облегчения симптомов. Необходимость декомпрессии нервных корешков при спондилолистезе поясничного отдела легкой степени является спорной. При тяжелом соскальзывании большинство авторов рекомендуют декомпрессию нерва для облегчения симптомов. Декомпрессия должна охватывать связочный аппарат, межпозвоночные диски, гиперпластические синапсы, латеральную ямку, а в случаях спинального стеноза — вертебропластику. Помимо снятия компрессии дуральных и нервных корешков, декомпрессия также способствует вправлению соскальзывания. Поскольку декомпрессия разрушает структуру задней колонны поясничного отдела позвоночника и ослабляет стабильность позвоночника, одновременно проводится синтез. Межпозвоночный диск является важной структурой для поддержания стабильности межпозвоночного диска. Важно уточнить, связаны ли симптомы с диском до операции, и сохранить как можно больше полезных дисков, чтобы уменьшить хирургическую травму и время операции.
2. Сброс
На сегодняшний день существуют значительные разногласия по поводу того, нужно ли вправлять соскользнувший диск. В настоящее время большинство ученых в Китае считают, что в принципе, мы должны попытаться сбросить диск, но если мы не можем полностью сбросить его, мы можем частично сбросить его. Преимущества вправления соскользнувшего позвоночника включают: (1) восстановление физиологической кривизны и несущей кривой пояснично-крестцового отдела позвоночника, а нормальная несущая кривая способствует срастанию костей. (2) После сброса остается относительно широкое ложе для костного трансплантата, что благоприятствует сращению костного трансплантата. (3) Он может снять нагрузку на нервные корешки и уменьшить осложнения, связанные с повреждением нервов. (4) Восстанавливаются нормальные биомеханические взаимоотношения позвоночника, уменьшается сдвиг соскользнувшего тела позвонка на нижележащее тело позвонка, позвоночник стабилизируется; вторичная боль в пояснице снимается благодаря улучшению состояния капсулы сустава, связок и поражения мышц. Хирургическая репозиция должна проводиться на основе адекватной декомпрессии, без сдавления нервов и расслабления межпозвонковых структур после декомпрессии, что делает репозицию более простой и легкой. С развитием спинального инструментария репозиционирование больше не является проблемой в случаях сильного соскальзывания.
3. Внутренняя фиксация
Прочная внутренняя фиксация не только помогает предотвратить прогрессирование деформации и улучшить ранние и среднесрочные клинические результаты, но и повышает частоту сращения позвонков. Однако передняя операция может быть выполнена без внутренней фиксации. Педикулярный гвоздь может достигать трехколонной фиксации и может быть прикреплен и поднят для репозиционирования, а его устойчивость к вращению и сдвигу настолько сильна, что он является основным внутренним фиксатором, используемым в задней хирургии. С момента изобретения педикулярного винта Рой-Камилем 30 лет назад произошли значительные улучшения в материале, форме, креплении стержня, фиксации и репозиционировании инструментария педикулярного гвоздя. Современные педикулярные гвозди точны, просты в использовании, структурно прочны, легко репозиционируются и обладают высокой устойчивостью к разрыву и усталости.
4.Фьюжн
Сращение поясничного спондилолистеза подразделяется на переднее, заднее сращение и комбинированную переднюю и заднюю операцию в зависимости от хирургического подхода; оно подразделяется на восстановление перешейка, сращение ламинарного костного трансплантата, межтеловое сращение и боковое и заднее сращение костного трансплантата в зависимости от места костного трансплантата.
Простое восстановление и сращение перешейка может сохранить двигательную функцию больного сегмента, при незначительном вмешательстве в нормальный физиологический диапазон движения поясничного отдела позвоночника, малой хирургической травме и простой технике операции. Однако показания к операции должны строго контролироваться, с особым вниманием к следующим двум моментам: ① Только для пациентов с простыми истмическими переломами. Он не показан пациентам с сочетанием соскальзывания позвонков, даже если оно легкое, а также пациентам с грыжей диска или спинальным стенозом, требующим обширной декомпрессии. (ii) Для пациентов подросткового возраста. У лиц старше 30 лет прямое восстановление трудно обеспечить успешно.
Заднее ламинарное сращение включает как спичечные имплантаты, так и большие Н-образные имплантаты, впервые установленные Алби и Хиббом в 1911 году, которые в настоящее время используются реже из-за высокой частоты псевдоартроза.
Межтеловое сращение имеет такие преимущества, как большой объем костного трансплантата, быстрое сращение, высокая скорость сращения, поддержка передней части позвонков и поддержание стабильности позвоночника. С точки зрения биомеханики, межтеловое соединение теоретически является идеальным методом восстановления передней срединной колонны. Основными типами межтелового сращения являются транс-передняя (ALIF), задняя (PLIF) и трансвертебральная фораминальная (TLIF).
Основным преимуществом подхода ALIF является возможность проведения репозиции и сращения с костной пластикой под прямым наблюдением. Недостатками этой процедуры являются высокие требования к оператору, высокий уровень травматизма, риск осложнений, таких как сексуальная дисфункция и послеоперационные спайки, а также невозможность облегчить неврологические симптомы, вызванные задней компрессией позвоночного канала.
Преимущества заднего межтелового соединения (PLIF): (1) оно сохраняет или усиливает стабилизирующие факторы позвоночника (2) его просто выполнять и легко имплантировать (3) оно определяет стабильность позвоночника после соединения (4) декомпрессия является полной (5) послеоперационных осложнений меньше. Однако эта процедура сопряжена с повышенным риском повреждения твердой мозговой оболочки и нервных корешков.
Трансфораминальный подход к межтеловому сращению (TLIF) — это новая техника, появившаяся в последние годы и имеющая тенденцию к постепенному замещению PLIF. Основными особенностями данной методики являются (1) односторонний заднелатеральный подход в межпозвонковое пространство с двусторонней поддержкой межпозвонкового имплантата в передней колонне, что менее травматично, чем двусторонний подход с межпозвонковым имплантатом при PLIF, и сокращает оперативное время и кровотечение. (2) Процедура TLIF сохраняет супраспинальную и межспинальную связки и заднюю продольную связку, которые действуют как натяжные ленты для позвоночных имплантатов, сжимая имплантаты для содействия сращению; в то же время она предотвращает падение имплантатов назад в позвоночный канал. (3) При процедуре TLIF удаляется только малый сустав с одной стороны, сохраняя позвоночную пластину и малый сустав с другой стороны, что вызывает меньшее повреждение целостности позвонка и увеличивает площадь костного трансплантата во время операции, тем самым улучшая скорость сращения костного трансплантата. (4) Не требуется тракция твердой мозговой оболочки и нервных корешков, что не приводит к повреждению нервных корешков и cauda equina или круглых позвонков.
Преимущества бокового заднего сращения (PLF): (1) декомпрессионная операция может быть выполнена одновременно (2) место костной пластики находится ближе к оси сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника, что обеспечивает богатое периферическое кровообращение и способствует заживлению кости (3) послеоперационное время постельного режима относительно короткое (4) может использоваться одновременно с межпозвоночной костной пластикой и пластинчатой костной пластикой для сращения на 360°. Однако при сращении боковых задних имплантатов выше частота образования псевдосуставов; послеоперационная область заднего бокового имплантата находится под сильным напряжением, и под воздействием длительного повторяющегося напряжения сдвига может произойти удлинение области сращения или усталостный перелом, что позволяет в дальнейшем развивать поясничный спондилолистез.
Помимо традиционных аутологичных и аллогенных костных блоков, существуют также различные кейджи и спейсеры, которые быстро эволюционировали с момента их первого применения 10 лет назад. Форма изменилась от цилиндра с резьбой до квадратной и коробчатой формы, материал изменился от титана до углеродного волокна и более биосовместимого PEEK; теперь существуют специальные устройства для сращения для различных подходов и даже спейсеры с покрытием HA, которые вызывают рост кости без необходимости костной пластики.