Ультразвуковая технология используется в акушерских клиниках уже более 40 лет и в настоящее время стала неотъемлемой частью ведения беременности.
Ультразвуковое исследование на ранних сроках беременности может использоваться для подтверждения внутриматочной беременности, исключения внематочной беременности и аборта плода, проверки гестационной недели, диагностики многоплодной беременности, исключения гравидности, а также для понимания состояния матки и придатков в соответствии с клиническими потребностями.
(i) Диагностика нормальной и аномальной беременности Ультразвуковое исследование может быть проведено уже на 4-5 неделе беременности трансвагинально, а соответствующий хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) >1500 Ед/л для обнаружения внутриматочного гестационного мешка. Если в гестационном мешке нет желточного мешка или зародыша, следует позаботиться о том, чтобы отличить его от эхогенной темной области в матке, так как при внематочной беременности эхогенная темная область может быть обнаружена в полости матки, а типичным внутриматочным гестационным мешком является признак двойного кольца. В 2013 году Американское общество ультразвуковых радиологов предложило критерии для ультразвуковой оценки остановки развития эмбриона, включая: гестационная почка ≥7 мм без пульсации сердца; средний диаметр гестационного мешка (СДМ) ≥25 мм без эмбриона; исследование Гестационный мешок без желточного мешка не имеет сердцебиения через 2 недели; а гестационный мешок с желточным мешком не имеет сердцебиения через 11 дней обследования. Диагноз остановки развития эмбриона может быть поставлен на основании любого из вышеперечисленных признаков. Следует отметить, что частота выявления внематочной беременности колеблется от 40,9% до 76,0% при трансабдоминальном УЗИ и от 75,6% до 95,8% при трансвагинальном УЗИ. Для диагностики внематочной беременности необходимо сочетание анамнеза, уровня ХГЧ в крови и динамического наблюдения с помощью УЗИ.
(ii) Определение характера ворсин хориона при беременности двойней или многоплодной беременности Если при раннем ультразвуковом исследовании выявлена беременность двойней или многоплодная беременность, необходимо уточнить характер ворсин хориона. Определение характера ворсин хориона важно для прогнозирования осложнений при беременности двойней.
(c) Скрининг толщины затылочного просвечивания плода (NT) на 11-13+6 неделях беременности NT — это нормальный заполненный жидкостью зазор между затылочной областью плода и поверхностью кожи, который напрямую связан с хромосомными аномалиями анеуплоидии плода, такими как трисомия 21, трисомия 18, трисомия 13 и основными структурными пороками, такими как пороки сердца. Измерения NT проводятся между 11 и 13+6 неделями беременности. Значение NT в настоящее время используется в сочетании с серологическими показателями для расчета риска развития синдрома Дауна, и при высоком риске рекомендуется инвазивная пренатальная диагностика. Если стандартное утолщение NT ≥ 3,0 мм, рекомендуется сразу же провести инвазивную пренатальную диагностику. В дополнение к хромосомным аномалиям, утолщение НТ значительно связано с частотой других аномалий плода, таких как преждевременные пороки сердца плода, скелетные аномалии и генетические синдромы. Частота аномалий плода составляет 64% для тех, у кого 5,5-6,4 мм, и увеличивается до 80% для тех, у кого ≥6,5 мм.
Возможные причины утолщения СТ включают сердечную недостаточность, вызванную структурными пороками, аномалии внеклеточного матрикса, аномальное развитие лимфатической системы, анемию и врожденные инфекции.
НТ-скрининг может использоваться для рутинного обследования на ранних сроках беременности, особенно при наличии следующих факторов риска: возраст <18 или ≥35 лет, хромосомные аномалии у одного из партнеров, материнские осложнения и осложнения беременности, неблагоприятная история родов, семейная история генетических нарушений и т.д. НТ-скрининг также может выявить серьезные аномалии плода, такие как анэнцефалия, анэнцефалия, гидрокистозная лимфангиэктазия, тяжелые врожденные пороки сердца, скелетные аномалии, выпуклость пуповины и пупочная инфекция. НТ-скрининг может также выявить такие серьезные аномалии, как анэнцефалия, анэнцефалия, гидроцистная лимфангиэктазия, тяжелые врожденные пороки сердца, скелетные аномалии, пупочная выпуклость и расщелина брюшной стенки, а также гигантский мочевой пузырь. Ультразвуковое исследование в середине беременности (a) Систематическое ультразвуковое обследование плода с 20 по 24 неделю беременности На этом этапе большинство органов плода полностью развиты, и это лучшее время для проверки аномалий плода. Систематическое обследование плода с головы до ног выявит пороки развития головы и шеи, сердца и легких, пищеварительной системы, мочеполовой системы и конечностей. В соответствии с Положением о методах пренатальной диагностики Национальной комиссии по здравоохранению и планированию семьи (бывшее Министерство здравоохранения), первоначально проверяются шесть основных типов пороков развития: анэнцефалия, тяжелое выпучивание мозга, тяжелая открытая спина бифида, тяжелый дефект торакоабдоминальной стенки с висцеральным экзостозом, однокамерное сердце и летальная хондродисплазия. Системное ультразвуковое обследование в середине триместра включает в себя. (1) количество плодов. (2) Ориентация плода. (3) Частота сердечных сокращений плода. (4) Биологические измерения плода. (1) бипариетальный диаметр. (2) окружность головы. (3) поперечный диаметр мозжечка. (iv) длина бедренной кости. (⑤) окружность живота. (5) Анатомия плода. (i) Череп плода: черепное кольцо сильной эхогенности, полушария головного мозга, средняя линия, боковые желудочки, таламус, полушария мозжечка, мозжечковая земля, бассейн задней черепной ямки. (ii) Лицо плода: непрерывность верхней губы. (iii) Шея плода: наличие образований и отек кожи. (iv) Грудная клетка плода: оба легких, положение сердца. (⑤) Сердце плода: вид четырехкамерного сердца, вид отводящего тракта левого желудочка, вид отводящего тракта правого желудочка, эхокардиография плода рекомендуется при подозрении на макрососудистые пороки сердца плода. (vi) Брюшная полость плода: брюшная стенка, печень, желудок, обе почки, мочевой пузырь, вход в брюшную стенку пуповины. (vii) Позвоночник плода: сагиттальный вид позвоночника для наблюдения за непрерывностью позвоночника, корональное и поперечное сканирование при необходимости. (viii) Длинные кости конечностей плода. (6) Придатки плода. (①Плацента и пуповина: положение плаценты, толщина, зрелость плаценты, количество сосудов в пуповине. (ii) Объем амниотической жидкости: объем амниотической жидкости, оцененный по максимальной глубине амниотической жидкости или индексу амниотической жидкости. (7) Материнская матка: эндоцервикальное отверстие, фибромиомы матки и другие состояния. (ii) Вспомогательная пренатальная диагностика КС скрининг на хромосомные аномалии Общие показатели УЗИ плода в середине триместра: кисты хороидного сплетения, отсутствие или недоразвитие носовых костей, внутрисердечные светлые пятна сильной эхогенности, умеренная дилатация почечных лоханок, короткие длинные кости, толщина кожи шеи плода (NF), сильная эхогенность кишечного канала, угол крыла подвздошной кости и единственная пупочная артерия. Мета-анализ показал, что коэффициенты вероятности для отдельных мягких показателей для прогнозирования риска возникновения трисомии 21 составили 6,58 для потери или гипоплазии носовой кости, 3,94 для варианта правой подключичной артерии, 3,81 для расширения бокового желудочка, 3,79 для НФ ≥6 мм, 1,65 для сильной эхогенности кишечного канала, 1,08 для умеренной дилатации почечной лоханки (≥4 мм), 0,95 для сильной эхогенности сердца, и короткая бедренная кость - 0,78, короткая плечевая кость - 0,67 и кисты хороидного сплетения не увеличивают риск трисомии 21. (iii) Ограничения ультразвукового скрининга и диагностики аномалий плода Ультразвуковой скрининг ограничен гестационной неделей плода, положением тела, объемом амниотической жидкости, толщиной брюшной стенки матери, ультразвуковым оборудованием и опытом обследующего. Точность ультразвуковой диагностики ставится под сомнение, и частота выявления аномалий плода не достигает 100%. Чувствительность ультразвукового скрининга на аномалии плода колеблется от 13,3% до 82,4%, в среднем составляя 40,4%. В настоящее время частота выявления некоторых аномалий плода с помощью пренатального ультразвука, о которых сообщается в отечественной и зарубежной литературе, выглядит следующим образом. Открытая spina bifida - 61%-95%; расщелина губы и нёба - 26,6%-92,5%; простая расщелина нёба - 0-1,4%; диафрагмальная грыжа - около 60,0%; дефект межпредсердной перегородки - 0-5,0%; дефект межжелудочковой перегородки - 0-66,0%; тетралогия Фаллота - 14,0%-65,0%; синдром гипопластического левого сердца - 28,0%-95,0%; аномалия желудочно-кишечного тракта - около 60,0%. Процент пороков развития конечностей плода составляет от 22,9% до 87,2%. (3) Определение и понимание роста и развития плода (a) Проверка недели беременности имеет важное значение для клинического ведения в акушерстве. Ультразвуковое исследование в начале и середине беременности является надежным средством проверки гестационной недели, особенно когда невозможно рассчитать гестационную неделю по последней менструации. Показатели, используемые для оценки гестационной недели на ранних сроках беременности, включают MSD и длину цефалопельвика (CRL). До 6 недель беременности гестационные дни = MSD + 30; между 6 и 10 неделями беременности гестационная неделя наиболее точно прогнозируется по CRL, которая может быть точной в пределах 3-5 дней. Когда CRL > 60 мм, для оценки размера плода и уточнения гестационной недели можно использовать показатели биометрии плода: бипариетальный диаметр, окружность головы, окружность живота и длину бедра. Из них наиболее точной является окружность головы, которая может быть точной до 3,4d в 14-22 недели.
(b) Для понимания роста и развития плода в середине и на поздних сроках беременности вес плода может быть оценен путем ультразвукового измерения каждого диаметра плода на основе формулы оценки веса или контрольной таблицы, таким образом, рост и развитие плода можно контролировать с погрешностью от 16% до 20%. Внутриутробное ограничение роста следует рассматривать, если предполагаемый вес ниже 10-го процентиля соответствующей гестационной недели; если предполагаемый вес превышает 4000 или 4500 г, следует рассмотреть возможность рождения крупного ребенка. Более чувствительными показателями для оценки веса плода являются окружность живота плода и длина бедра. Хотя окружность головы плода и бипариетальный диаметр коррелируют с весом плода, они менее значимы, чем окружность живота, а увеличение веса плода в поздние сроки беременности в основном связано с накоплением гликогена и жира в печени, кроме того, на точность измерения окружности головы плода в поздние сроки беременности влияет ориентация плода [11]. При внутриутробном ограничении роста УЗИ следует повторять каждые 2-4 недели для мониторинга, а также для определения объема амниотической жидкости и контроля кровотока в пупочной артерии. На этом этапе также следует уделить внимание изучению анатомии плода, за исключением некоторых аномалий, которые не были обнаружены или не были очевидны в раннем или среднем триместре.
Диагностика аномалий придатков плода распространена: единственная пупочная артерия, переплетение пуповины, placenta praevia, имплантация плаценты и отрыв плаценты.
Антенатальное ультразвуковое исследование, особенно трансвагинальное, может точно определить положение плаценты по отношению к внутреннему отверстию шейки матки и таким образом диагностировать предлежание и гипоплацентацию плаценты. Важно отметить, что предлежание и гипоплазия плаценты часто встречаются в середине триместра и могут быть окончательно диагностированы, если они все еще присутствуют после 28 недель беременности. Возможность имплантации плаценты должна быть исключена у беременных женщин с предлежанием или гипоплазией плаценты, а также с историей предыдущих операций на матке, особенно кесарева сечения. Наиболее чувствительными ультразвуковыми данными для диагностики имплантации плаценты являются неравномерные полости внутри плаценты с артериальным или смешанным артериовенозным потоком; аномальная эхогенность в области соединения матки с мочевым пузырем является специфическим признаком имплантации плаценты. Кроме того, наблюдается потеря гипоэхогенной зоны между передней частью плаценты и миометрием. Точность ультразвукового наблюдения при разрыве плаценты составляет около 50%, поэтому при высоком клиническом подозрении на разрыв плаценты, особенно в острых случаях, не следует слишком полагаться на результаты УЗИ.
V. Помощь в определении внутриутробного благополучия плода
(Существует значительная отрицательная линейная корреляция между оценками BPP и перинатальной заболеваемостью.
(ii) Ультразвуковой допплеровский мониторинг кровотока в маточной артерии матери, пупочной артерии плода, средней мозговой артерии и венозного катетера полезен для определения внутриутробного состояния плода. Наличие тангенциального или повышенного индекса сопротивления в допплеровской волновой форме маточной артерии может указывать на такие осложнения беременности, как ограничение роста плода и преэклампсия. Допплеровская форма волны пупочной артерии отражает плацентарное кровоснабжение. Увеличение конечного диастолического потока, отсутствие или изменение конечного диастолического потока в пупочной артерии с увеличением срока беременности указывает на внутриутробную гипоксию. Допплеровские измерения потока средней мозговой артерии обычно используются для оценки внутриутробных условий у плодов с подозрением на ограничение роста, а пиковая скорость потока мозговой артерии (PSV) используется для оценки анемии плода, причем значения, превышающие медиану в 1,5 раза, указывают на анемию плода. Обратный предсердный систолический поток венозного катетера на ранних сроках беременности связан с анеуплоидией плода и пороками сердца, а аномальные формы волны венозного катетера на средних и поздних сроках беременности часто свидетельствуют о тяжелом внутриутробном дистрессе. Ультразвуковой допплеровский мониторинг течения в основном используется для наблюдения за состоянием плода при беременности с высоким риском осложнений или осложнений беременности.
VI. Прогнозирование и диагностика преждевременных родов Трансвагинальное измерение длины шейки матки имеет очень высокую отрицательную прогностическую ценность и специфичность для прогнозирования преждевременных родов. Нормальная длина шейки матки на протяжении всей беременности составляет >30 мм, тогда как у беременных с длиной шейки матки <25 мм значительно повышается риск преждевременных родов. Чем короче шейка матки, тем выше риск преждевременных родов, причем риск преждевременных родов в 11 раз выше у беременных с длиной шейки матки ≤15 мм, чем у беременных с нормальной длиной шейки матки. Лучшее время для прогнозирования преждевременных родов - между 16 и 24 неделями беременности.