[Обзор].
Вышеуказанные опухоли стенок желудочков возникают на фоне ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.
Чаще всего они встречаются в переднебоковой стенке, апикальной и передней части перегородки левого желудочка (инфаркт левой передней нисходящей ветви) и редко — в задней стенке (инфаркт левой циркумфлекторной ветви или правой задней нисходящей коронарной артерии).
1/3 опухолей стенки желудочка имеет прикрепленный тромб.
Прогноз плохой, 5-летняя выживаемость составляет 12% (10%-24%) у пациентов с симптоматическими опухолями стенок желудочков.
Причинами смерти являются, в порядке убывания, желудочковые аритмии, сердечная недостаточность, повторный инфаркт миокарда и эмболия органов кровообращения.
В последние годы частота опухолей стенки левого желудочка значительно снизилась благодаря агрессивному медицинскому лечению, такому как тромболизис и реваскуляризация.
[Этиология].
После инфаркта миокарда не происходит своевременного и эффективного создания коллатерального кровообращения в инфарцированном участке миокарда.
Патология
Истинная опухоль стенки желудочка.
Неконтрактильная стенка желудочка в зоне инфаркта замещается фиброзной рубцовой тканью, которая выпячивается наружу, что сопровождается выпячиванием полости желудочка.
Стенка содержит некоторое количество кардиомиоцитов.
Псевдовентрикулярная опухоль стенки желудочка.
Образуется из небольших перфораций в зоне инфаркта миокарда, которые слипаются и инкапсулируются окружающим их перикардом.
Стенка не содержит кардиомиоцитов.
Это один из видов разрыва стенки левого желудочка.
Она имеет тенденцию к разрыву и должна быть оперативно устранена хирургическим путем.
Патофизиология]
При систолической работе сердца давление в левом желудочке повышается, и часть крови в полости левого желудочка поступает в увеличенную бурсу, вызывая уменьшение кровенаполнения левого желудочка.
Во время диастолы давление в левом желудочке снижается, бурса стенки желудочка сокращается, и часть крови в бурсе оттекает обратно в полость левого желудочка, увеличивая преднагрузку левого желудочка.
Объем левого желудочка увеличивается, конечное диастолическое давление повышается, является большим, а левый край сердца локально растянут или аномально отграничен.
Флюороскопия: уменьшение сердцебиения, обратная пульсация левого желудочка.
Эхокардиография: высокая чувствительность и специфичность для окончательного диагноза. Он показывает уменьшенное движение стенок желудочков и сегментарное парадоксальное движение. Расположение и размер опухоли, наличие или отсутствие тромба стенки, перфорации перегородки и недостаточности митрального клапана.
[Дополнительные тесты
ЭКГ: патологические Q-волны на передней стенке и стойкая элевация ST-сегмента. Диагностическими являются v1-3ST≥0,3 мВ или V4-6ST≥0,1 мВ.
Ядерное сканирование миокарда: показывает степень опухоли стенки желудочка и систолическую функцию стенки желудочка.
Левая вентрикулограмма: окончательный диагноз. Он показывает: расположение, размер и наличие прикрепленного тромба в стенке опухоли стенки желудочка; фракцию выброса левого желудочка; сократимость непораженной стенки левого желудочка; наличие сопутствующей недостаточности митрального клапана и перфорации перегородки.
Коронарная ангиограмма: показывает обструктивные поражения коронарных артерий.
[Диагностика].
История ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.
Стенокардия, диспноэ, сердцебиение, обмороки и ощущение смерти.
Апикальные пульсы уменьшены, границы сердца увеличены, в апикальной области выслушивается систолический дующий шум.
Эхокардиография, левая вентрикулография и другие обследования для определения расположения и размера опухоли стенки желудочка, наличия прикрепленного тромба в капсуле опухоли, перфорации перегородки и недостаточности закрытия митрального клапана.
Лечение
Консервативное лечение: бессимптомные пациенты с опухолями стенок желудочков.
Хирургическое лечение.
Цель операции: удалить фиброзную рубцовую стенку опухоли, удалить прикрепленный тромб и восстановить расширенную полость желудочка, чтобы улучшить сердечную функцию и кровоснабжение миокарда.
Показания к операции.
Необратимая сердечная недостаточность, рефрактерные злокачественные желудочковые аритмии, стенокардия, прогрессирующее увеличение опухоли и рецидивирующая эмболия органов кровообращения.
Псевдовентрикулярные опухоли стенок с тенденцией к разрыву должны быть оперативно устранены хирургическим путем.
Противопоказания к операции.
Опухоли стенки желудочка, превышающие 50% стенки левого желудочка, с небольшой полостью желудочка после резекции.
Гигантские опухоли стенки желудочка с общей низкой сократимостью непораженной стенки желудочка и невозможностью улучшения послеоперационной функции сердца.
Сроки операции: если позволяет состояние, целесообразно оперировать через 3 месяца после инфаркта миокарда. К этому времени инфарктный миокард становится фиброзным, а разрез плотно закрывается.
Хирургический подход.
Резекция опухоли стенки желудочка (при опухолях переднебоковой и верхушечной стенок желудочка).
Заплатка полости левого желудочка (при опухолях большого желудочка в передней боковой стенке).
Фолдопластика (при небольших опухолях апикального желудочка без внутриапикального тромба).
Круговая лоскутная пластика (при опухолях нижней или задней стенки желудочка).