1. кого тестировать и как это делать
1.1 Диагностическое исследование рекомендуется для исключения ПАИ у тяжелобольных пациентов с подозрением на первичную надпочечниковую недостаточность (ПАИ), у которых признаки и симптомы неизвестны (гиповолемия, гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия, лихорадка, боль в животе, гиперпигментация, гипогликемия). (Настоятельно рекомендуется/промежуточные доказательства)
1.2 Применение теста стимуляции адренокортикотропного гормона рекомендуется для определения клинических признаков или симптомов пациента. (Настоятельно рекомендуется/продвинутые доказательства)
1.3 У пациентов с тяжелой адренокортикальной недостаточностью или адреналовым кризом рекомендуется немедленное лечение соответствующей дозой гидрокортизона до получения результатов диагностических исследований. (Настоятельно рекомендуется/промежуточные доказательства)
2. Оптимальный диагностический тест
2.1 Для подтверждения диагноза адренокортикальной недостаточности рекомендуется провести тест внутривенной адренокортикотропной стимуляции в стандартной дозе (250 г для детей и взрослых старше 2 лет, 15 г/кг для младенцев и детей младше 2 лет, 125 г) в течение 30 или 60 минут. Если пиковый уровень кортизола ниже 500 нмоль/л (18 г/дл), говорят об адренокортикальной недостаточности. (Общая рекомендация/низкий уровень доказательности)
2.2 При дефиците адренокортикотропного гормона для диагностики PAI рекомендуется провести тест на низкую дозу (1 г) адренокортикотропного гормона. (Общая рекомендация/низкий уровень доказательности).
2.3 Если проведение теста на адренокортикотропную стимуляцию невозможно, в качестве первоначальной диагностики адренокортикальной недостаточности (до подтверждения возможности проведения теста на адренокортикотропную стимуляцию) рекомендуется использовать ранний утренний кортизол (<140 нмоль/л, 5 г/дл) и АКТГ. (Общая рекомендация/очень низкая доказательность) 2.4 Диагноз PAI рекомендуется подтверждать измерением уровня АКТГ в плазме крови. Образцы АКТГ в плазме крови могут быть получены при проведении теста на адренокортикотропный гормон или при утренней пробе кортизола. У пациентов с подтвержденным дефицитом кортизола диагноз PAI подтверждается, если уровень АКТГ в плазме крови превышает верхнюю границу референсного диапазона в 2 раза.(Настоятельно рекомендуется/промежуточные доказательства) 2.5 Одновременное исследование ренина и альдостерона при ПАИ рекомендуется для уточнения наличия дефицита солевых кортикостероидов. (Настоятельно рекомендуется/промежуточные доказательства) 2.6 Рекомендуется уточнять этиологию ПАИ на основании установленного заболевания пациента. (Неклассифицированное заявление о лучшей практике) 3. заместительная глюкокортикоидная терапия при первичной надпочечниковой недостаточности у взрослых 3.1 Глюкокортикоиды рекомендуются для лечения установленного ПАИ. (Настоятельно рекомендуется/доказательства) 3.2 Рекомендуется пероральный прием гидрокортизона (15-25 мг) или кортизона ацетата (20-35 мг) в разделенных дозах два или три раза в день; высшую дозу можно давать рано утром, а вторую - в конце дня или во второй половине дня. (Общая рекомендация/низкий уровень доказательности) 3.3 Преднизолон (3C5 мг/день) рекомендуется в качестве альтернативы гидрокортизону, назначается один или два раза в день в разделенных дозах, особенно для пациентов с плохой комплаентностью. (Общая рекомендация/очень низкая доказательность) 3.4 Дексаметазон не рекомендуется для лечения PAI из-за риска развития побочных эффектов, подобных синдрому Кушинга, которые могут возникнуть из-за трудностей с корректировкой дозы. (Общая рекомендация/низкий уровень доказательности) 3.5 Рекомендуется применять клиническую оценку для мониторинга заместительной терапии глюкокортикоидами, включая вес, постуральное артериальное давление, энергетический статус и признаки избытка глюкокортикоидов. (Общая рекомендация/промежуточный уровень доказательности) 3.6 Мониторинг уровня гормонов при глюкокортикоидной терапии или корректировка схем лечения только на основании клинического ответа не рекомендуется. (Общая рекомендация/промежуточный уровень доказательности) Заместительная терапия солевыми кортикостероидами при ПАИ 3.7 У пациентов с подтвержденным дефицитом альдостерона заместительная терапия флудрокортизоном рекомендуется вместо однократного приема соли. (Настоятельно рекомендуется/продвинутые доказательства) 3.8 Рекомендуется мониторинг заместительной терапии солевыми кортикостероидами путем клинической оценки (потребность в соли, постуральная гипотензия, отеки) и измерения электролитов крови. (Настоятельно рекомендуется/промежуточные доказательства) 3.9 Снижение дозы флудрокортизона рекомендуется для пациентов с гипертонией, которые также получают флудрокортизон. (Общая рекомендация/очень низкая доказательность) 3.10 Если артериальное давление пациента трудно контролировать, рекомендуется антигипертензивная терапия с продолжением приема флудрокортизона. (Общая рекомендация/Очень низкая доказательность) Заместительная терапия дегидроэпиандростероном 3.11 Заместительная терапия дегидроэпиандростероном (ДГЭА) рекомендуется для лечения пациенток с ПАИ в сочетании с низким либидо, депрессивными симптомами или низкой энергией. (Общая рекомендация/низкий уровень доказательности) 3.12 Рекомендуется начать заместительную терапию дегидроэпиандростероном на 6 месяцев и немедленно прекратить ее, если пациент не получает устойчивого положительного эффекта. (Общая рекомендация/низкий уровень доказательности) 3.13 Мониторинг заместительной терапии DHEA путем измерения уровня дегидроэпиандростерона сульфата (DHEAS) в сыворотке крови рано утром рекомендуется проводить до начала приема заместительной дозы DHEA. (Общая рекомендация/низкий уровень доказательности) Лечение во время беременности 3.14 Мониторинг клинических симптомов и глюкокортикоидного статуса (например, увеличение веса в пределах нормы, утомляемость, постуральная гипотензия, гипертензия, гипергликемия) у беременных женщин с ПАИ рекомендуется проводить не реже одного раза в три месяца. (Неклассифицированное заявление о лучшей практике) 3.15 В зависимости от клинического течения заболевания рекомендуется увеличить дозу гидрокортизона, особенно на поздних сроках беременности. (Неклассифицированное заявление о лучшей практике) 3.16 Для беременных женщин с ПАИ гидрокортизон рекомендуется предпочесть кортизона ацетату, преднизону или преднизолу (общая рекомендация/низкий уровень доказательности), а дексаметазон не рекомендуется из-за его неспособности к трансплацентарной инактивации (сильная рекомендация/низкий уровень доказательности). 3.17 Во время активной фазы родов рекомендуется доза стрессового гидрокортизона, аналогичная той, которая используется во время серьезного хирургического стресса. (Настоятельно рекомендуется/низкий уровень доказательности) Лечение и наблюдение в детском возрасте 3.18 У детей с ПАИ гидрокортизон рекомендуется давать в 3-4 разделенных дозах по сравнению с другими видами заместительной глюкокортикоидной терапии, а дозу можно корректировать в зависимости от индивидуальных потребностей. (Общая рекомендация/промежуточные доказательства) 3.19 У детей с ПАИ следует избегать применения синтетических глюкокортикоидов длительного действия (например, преднизолона, дексаметазона). (Общая рекомендация/низкий уровень доказательности) 3.20 Рекомендуется мониторинг заместительной терапии глюкокортикоидами путем клинической оценки, включая темпы роста, вес, артериальное давление и энергетический статус. (Неклассифицированное заявление о лучшей практике) 3.21 Для детей с PAI и подтвержденным дефицитом альдостерона рекомендуется лечение флудрокортизоном (начальная доза 100 г/день). Для младенцев и детей в возрасте до 12 месяцев рекомендуется добавка хлорида натрия. (Настоятельно рекомендуется/низкий уровень доказательности) 4. управление и профилактика адреналового криза 4.1 Для пациентов с подозрением на адреналовый криз рекомендуется немедленное парентеральное введение 100 мг гидрокортизона (50 мг/м2 у детей) с последующей соответствующей регидратацией и 200 мг гидрокортизона (50 C100 мг/м2 у детей) в течение 24 ч (путем непрерывной внутривенной жидкостной терапии или 6-часового введения). (Настоятельно рекомендуется/промежуточные доказательства) 4.2 Если гидрокортизон недоступен, рекомендуется заменить его преднизолоном. Дексаметазон является наименее предпочтительной альтернативой, если нет возможности использовать другой глюкокортикоид. (Общая рекомендация/низкий уровень доказательности) 4.3 Для предотвращения адреналового криза рекомендуется корректировать дозу глюкокортикоидов в зависимости от величины стресса или тяжести заболевания. (Общая рекомендация/низкий уровень доказательности) 4.4 Рекомендуется проводить обучение пациентов по вопросам корректировки глюкокортикоидов при стрессовых событиях и стратегиям профилактики адреналового криза, включая парентеральное самоназначение или экстренное введение глюкокортикоидов. (Неклассифицированное заявление о лучшей практике) 4.5 Рекомендуется, чтобы все пациенты были снабжены карточкой стероидной неотложной помощи и знаком медицинского оповещения для информирования медицинского персонала о необходимости увеличения доз глюкокортикоидов для предотвращения или лечения адреналового криза в чрезвычайных ситуациях и необходимости немедленной парентеральной стероидной терапии. (Неклассифицированное заявление о лучшей практике) 4.6 Рекомендуется, чтобы каждый пациент был обеспечен набором для инъекций глюкокортикоидов на случай чрезвычайной ситуации и научился им пользоваться. (Неклассифицированное заявление о лучшей практике) 5. дополнительные условия мониторинга 5.1 Для взрослых и педиатрических ПАИ рекомендуется наблюдение у эндокринолога или медицинского работника с опытом работы в области эндокринологии не реже одного раза в год, а для младенцев и детей - 3-4 месяца. (Неклассифицированное заявление о лучшей практике) 5.2 Рекомендуется ежегодно проводить оценку признаков и симптомов у пациентов с ПАИ и состояния альтернативной терапии. (Неклассифицированное заявление о лучшей практике) 5.3 Рекомендуется регулярное обследование на аутоиммунные заболевания, включая заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, преждевременную недостаточность яичников, целиакию и аутоиммунный гастрит с дефицитом витамина B12. (Общая рекомендация/низкий уровень доказательности) 5.4 В случае осложнений, лихорадки и стресса рекомендовать увеличить дозу глюкокортикоидов, определить признаки и симптомы, а также способы реагирования на острый адреналовый криз. (Неклассифицированное заявление о лучшей практике) 5.5 Генетическое консультирование рекомендуется при ПАИ, возникающей вследствие моногенного заболевания. (Неклассифицированное заявление о лучшей практике)