Цель: улучшить диагностику и лечение центральной нейробластомы. Методы: Обзор и обобщение клинических проявлений, методов диагностики и результатов микрохирургического лечения 11 случаев центральной нейробластомы. Результаты: Восемь из 11 пациентов были полностью резецированы, а трое — частично, и после операции регулярно проводилась лучевая терапия. Заключение: Микрохирургическая резекция опухоли может эффективно снизить уровень инвалидизации и смертности, а послеоперационная лучевая терапия может уменьшить рецидив заболевания.
Поскольку центральная нейробластома встречается в клинической практике относительно редко, мы обобщили наш опыт 11 случаев, поступивших в наше отделение в последние годы, которые были подтверждены хирургическим вмешательством, патологией и электронной микроскопией, и провели обзор соответствующей литературы, чтобы сообщить следующее.
Материалы и методы
I. Общая информация
Среди 11 случаев заболевания 6 мужчин и 5 женщин; возраст варьировался от 15 до 37 лет, в среднем 24,5 года. Клиническими проявлениями были головная боль, тошнота, рвота и другие повышения внутричерепного давления в 10 случаях; среди них в 6 случаях наблюдалось снижение остроты зрения и в 3 случаях — диплопия; у всех пациентов была различная степень папилледемы зрительного нерва; у 1 пациента наблюдались психиатрические симптомы из-за вовлечения опухолью лобной коры.
Исследование изображений
Все 11 пациентов прошли МРТ-сканирование передних и задних отделов головы, а в 10 случаях одновременно проводилась компьютерная томография. В 9 случаях опухоли располагались в теле бокового желудочка, при этом некоторые из них вторгались в межжелудочковую борозду и перегородку pellucidum, в 2 случаях опухоли выступали в третий желудочек, а структуры средней линии были четко смещены в противоположную сторону. В 8 случаях опухоль представляла собой однородную массу, в 3 случаях имелись множественные кистозные полости, отделенные друг от друга. Усиленное сканирование показало умеренное усиление. Во всех случаях наблюдалось увеличение желудочков и гидроцефалия.
III. Хирургический метод
Все 11 случаев были резецированы под микроскопом. В 6 случаях был применен лобно-латеральный вентрикулярный подход, при котором вскрывалась лобная кора, вводился боковой желудочек, и спинномозговая жидкость в боковом желудочке на стороне опухоли выпускалась, чтобы разрушить полость опухоли, затем вскрывалась перегородка, чтобы позволить спинномозговой жидкости в боковом желудочке на противоположной стороне опухоли также вытекать. -В трех случаях основная часть опухоли располагалась в заднем роге бокового желудочка, и был использован боковой вентрикулярный подход. Восемь случаев были полностью резецированы невооруженным глазом; три случая были резецированы в основном. Путь циркуляции спинномозговой жидкости был открыт у всех пациентов.
Патологическое исследование
Опухолевые клетки в восьми случаях были круглой формы и относительно однородного размера, с прозрачной цитоплазмой, без аномальной гиперплазии или некроза, с четким перинуклеарным ореолом. Электронно-микроскопическая ультраструктура выявила обильные полирибосомы, параллельные микротрубочки, хорошо развитые комплексы Гольджи и нейрофелтоподобные структуры, состоящие из обильных клеточных выступов в цитоплазме опухолевых клеток, особенно образование атипичных синапсов и большое количество четких и плотных ядер нейроразделяющих гранул внутри синапсов. Иммуногистохимический анализ выявил положительные реакции на концентрированные нейрональные маркеры, такие как синаптофизин, энолаза и кальмодулин фосфатаза, положительные на Syn (100%) и положительные на NSE (30%).
V. Результаты
Всем 11 пациентам после операции в плановом порядке была проведена лучевая терапия в дозе 40-60 Гр. У 1 пациента через месяц после операции возобновились головная боль, тошнота, рвота и другие симптомы повышенного внутричерепного давления, а повторная КТ черепа показала обструктивную гидроцефалию. Все пациенты выздоровели без значительных рецидивов опухоли после 6-31 месяца послеоперационного наблюдения.
Обсуждение
Центральная нейробластома встречается редко, составляя около 1% внутричерепных опухолей нервной системы. В предыдущих классификациях Бейли и Кушинг классифицировали нейробластические опухоли примитивного медуллярно-эпителиального происхождения по гистологии опухоли; классификация опухолей Кернохана относила ее к нейроастроцитарным опухолям 1 класса. В 1999 году последняя классификация ВОЗ отнесла ее к нейрональным и смешанным нейрональным глиомам среди опухолей нейроэпителиальной ткани, со II классом злокачественности [1]. В связи с существованием процесса распознавания этого заболевания, возникли разногласия по поводу диагностики и методов лечения [4, 5, 7, 8, 10]. Мы обобщаем опыт клинического лечения 11 пациентов с хирургической резекцией и патологоанатомически подтвержденной центральной нейробластомой за последние годы и подводим итог этой опухоли в свете отечественных и международных литературных данных следующим образом.
I. Возраст начала заболевания и место пристрастия: Заболевание наиболее часто встречается у людей молодого и среднего возраста в возрасте 12-40 лет, средний возраст составляет 27 лет; существенной разницы в начале заболевания между мужчинами и женщинами нет. Основная часть опухоли расположена в боковом желудочке, а основание опухоли находится на стенке бокового желудочка. Иногда она также может возникать в перегородке пеллюцида и мозолистом теле, или в лобной доле.
Клинические проявления: Основными клиническими проявлениями являются головная боль и дискомфорт, тошнота и рвота и другие симптомы повышенного внутричерепного давления, а также обструктивная гидроцефалия, вызванная тем, что опухоль блокирует путь циркуляции спинномозговой жидкости. Основной причиной этого является то, что опухоль блокирует межжелудочковое отверстие или выпячивается в третий желудочек и блокирует среднемозговой акведук после увеличения, у пациентов может наблюдаться явная головная боль, частая рвота и отек сосочков зрительного нерва. У некоторых пациентов из-за поражения опухолью наблюдаются симптомы поражения лобной доли, такие как замедленная реакция, потеря памяти и возбуждение.
Патологические особенности: Опухолевые клетки имеют круглую форму, относительно однородный размер, прозрачную цитоплазму и, как правило, реже подвергаются аномальной пролиферации и некрозу. В очень немногих опухолях наблюдался некроз, пролиферация эндотелия и митотическая активность, что говорит о возможности злокачественной трансформации[8]. Электронно-микроскопическая ультраструктура выявила обильные полирибосомы, параллельные микротрубочки, хорошо развитые комплексы Гольджи и нейрофелтоподобные структуры, состоящие из обильных клеточных выступов, особенно атипичное формирование синапсов и большое количество четких и плотных гранул нейросекреторного ядра внутри синапсов. Иммуногистохимический анализ выявил положительные реакции на концентрированные нейрональные маркеры, такие как синаптофизин, энолаза и кальмодулинфосфатаза [6].
Изображение: КТ показала, что опухоль хорошо очерчена, с неповрежденной оболочкой, богато васкуляризирована, темно-красного цвета неправильной сферической формы. В боковых желудочках и/или третьем желудочке может быть обнаружена четко очерченная тень массы смешанной плотности, при сканировании отмечается усиление. У подавляющего большинства пациентов с опухолями на КТ-пленках видны небольшие неравномерные кальцифицированные пятна. Опухоль обычно составляет 3,0-7,0 см в диаметре и в большинстве случаев ассоциируется с обструктивной гидроцефалией. На МРТ опухоль изосигнальная, расположена в боковых желудочках, хорошо очерчена, прикреплена к дну желудочка, стенке или гиалиновой перегородке и умеренно усилена [2, 3].
V. Методы диагностики: Внутрижелудочковую нейробластому следует рассматривать как возможную интрацеребровентрикулярную опухоль у пациентов молодого и среднего возраста с повышенным внутричерепным давлением, особенно если опухоль больших размеров с точечной кальцификацией на КТ и МРТ. Диагноз этого заболевания не может быть установлен только с помощью световой микроскопии, и для его подтверждения необходимо использовать электронную микроскопию и/или иммуноцитохимию [4, 5, 6].
VI. Лечение и прогноз: Yi Zhangchao и др. в 1998 году сообщили об опыте лечения двух случаев немикроскопически резецированной центральной нейробластомы, в которых в одном случае была выполнена основная резекция, а в другом — только частичная резекция из-за большого размера опухоли, но пациент умер из-за чрезмерной реакции после операции [4]. Zhang Jun и др. в 2000 году сообщили об опыте семи случаев удаления опухоли путем прямой операции, из которых три случая были полностью резецированы под микроскопом, два случая были резецированы в основном и два случая умерли [5]. Мы провели резекцию всех 11 пациентов под микроскопом и предложили использовать различные хирургические подходы для разных частей опухоли, включая трансфронтально-латеральный вентрикулярный подход, транспариетально-затылочно-латеральный вентрикулярный подход и поперечный медиастинально-коллосальный подход. Перед удалением опухоли боковые желудочки вскрываются с обеих сторон для оттока спинномозговой жидкости и открытия межжелудочковой перегородки, что позволяет ткани мозга разрушиться для облегчения хирургических манипуляций. Облучение опухоли и последующая операция под микроскопом позволяют четко показать границу между опухолью и окружающей мозговой тканью и уменьшить повреждения. Основание опухоли тщательно отделяется и подвергается электрокоагуляции, опухоль постепенно удаляется небольшими кусочками. Если опухоль большая и тесно прилегает к важным структурам, таким как окружающие таламус, гипоталамус и крупные мозговые вены, тотальная резекция не требуется, но необходимо позаботиться об открытии путей циркуляции спинномозговой жидкости для устранения обструктивной гидроцефалии; опухоли, расположенные с одной стороны бокового желудочка, должны быть вскрыты вместе с прозрачной перегородкой после тотальной резекции под микроскопом, чтобы обеспечить беспрепятственную циркуляцию спинномозговой жидкости.
Хирургическая резекция центральной нейробластомы в сочетании с послеоперационной радиотерапией в настоящее время считается лучшим методом лечения. В зарубежной литературе сообщается о применении лечения с помощью r-knife или X-knife для пациентов с неполностью резецированными опухолями, а наибольшая продолжительность выживания пациентов с этими опухолями, по литературным данным, составляет 37 лет. Мы регулярно проводили лучевую терапию 11 пациентам после операции. За рубежом также имеются сообщения о том, что хирургическое вмешательство и радиотерапия с последующей химиотерапией являются более эффективными [9]. Следует отметить, что существует возможность инфильтративного роста в некоторых стенках опухоли, поэтому полное иссечение опухоли только хирургическим путем не может полностью предотвратить рецидив опухоли. Yasargil сообщил, что у всех пациентов с тотальной резекцией опухоли в течение 3 лет наблюдался рецидив, в то время как в сочетании с послеоперационной радиотерапией большинство пациентов можно было вылечить в долгосрочной перспективе даже при частичной резекции опухоли. Barbosa et al. обобщили 20 случаев центральной нейробластомы. За исключением 3 случаев хирургической смерти, остальные 17 случаев были прослежены, рецидивов опухоли не наблюдалось, а самый длительный период наблюдения составил около 19 лет. Восемь из 11 пациентов в этой группе были полностью резецированы, а трое — частично. После операции регулярно проводилась лучевая терапия, и результаты были хорошими через 6-31 месяц наблюдения.