Профилактика и лечение келоидных рубцов является важной задачей эстетической пластической хирургии. Поскольку некоторые важные аспекты патогенеза этого заболевания до сих пор неясны, существует множество методов лечения, но ни один из них не является очень эффективным, в основном из-за сложности контроля высокой частоты рецидивов. Исследования в стране и за рубежом показали, что ни один метод лечения не может эффективно контролировать частоту рецидивов, и что только комплексное лечение позволит добиться прорыва и значительных результатов в лечении келоидных рубцов.
Диагностические критерии келоидных рубцов
1. Повреждение кожи превышает первоначальное повреждение и вторгается в окружающую нормальную кожу
2. Длительность заболевания превышает 9 месяцев без признаков спонтанной регрессии.
3. Предыдущее хирургическое иссечение и рецидив
Любой один или несколько из вышеперечисленных признаков могут подтвердить диагноз
Критерии классификации тяжести рубца
Цвет: красный или ярко-красный с расширением капилляров 3 балла
Светло-красный, исчезающий после надавливания считается как 2 балла Не красный.
1 балл за некоторую серость. 0 баллов за нормальный цвет кожи.
Высота шрама: 3 балла за 8 мм и более; 2 балла за 4-8 мм.
1 балл за 11-4 мм. Плоский или слегка вдавленный — 0 баллов.
Твердость: 3 балла за твердость как у хряща. Твердость как у резины — 2 балла.
1 балл за мягкость. Мягкая, как нормальная кожа — 0 баллов.
Зуд: 3 балла — интенсивный или постоянный, со следами царапин.
Частый, но не слишком интенсивный, терпимый — 2 балла.
1 балл — иногда чешется. 0 баллов за отсутствие зуда.
Тенденциозность: 3 балла за очень сильную «аллергию на боль».
Аллергическая боль умеренной интенсивности оценивается в 2 балла.
Иногда — 1 балл. Отсутствие — 0 баллов.
Согласно вышеуказанным критериям, общий балл 10 и более считается тяжелым; 6-10 — умеренным; 1-5 — легким.
Критерии эффективности лечения келоида
Излечение: исчезновение боли и зуда, полное размягчение и уплощение рубца, мягкий на ощупь без твердых узелков, отсутствие рецидивов в течение не менее 12 месяцев после завершения лечения. Или через 12 месяцев после операции без рецидива.
Значительный эффект: исчезновение или значительное уменьшение боли и зуда, размягчение и уплощение 60-70% рубца или переход тяжести келоида из тяжелой в умеренную или легкую по вышеуказанным балльным критериям, или переход умеренной в легкую без рецидива через 12 месяцев наблюдения, или образование легкого рубца после операции (по вышеуказанным балльным критериям) через 12 месяцев наблюдения без изменений.
Неэффективно: Симптомы и признаки, такие как боль, зуд, цвет и т.д., уменьшаются или не изменяются, текстура и размер рубца не изменяются или изменяются очень незначительно, или был достигнут стандарт излечения или эффективности, но рубец рецидивирует через 12 месяцев после курса лечения или в течение 12 месяцев после хирургического иссечения.
Методы лечения
1.Инъекционная комплексная терапия-хирургия с компрессионной терапией, топическими препаратами, физиотерапией и т.д.
Первым шагом является введение триметоприма и других препаратов в паренхиму рубца с помощью нашего высокогидравлического инъектора для рубцов. Инъекции проводятся один раз в неделю курсом от 3 до 7 раз в зависимости от размера рубца. Между инъекциями рубец покрывается кремом для удаления рубцов, а затем запечатывается «силиконовой пленкой» на поверхности рубца, чтобы лекарство полностью подействовало и не испачкало одежду. После инъекций этим методом можно продолжать применение препарата в течение 1-2 месяцев. Для закрепления терапевтического эффекта.
1) Показание: келоид возникает на открытых частях тела, таких как лицо и мочки ушей, и у пациента есть косметические требования
2) Метод: За 1-2 недели до операции препарат вводится 1-2 раза вокруг и у основания рубца, затем рубец иссекается полностью, а подкожная клетчатка и дерма сшиваются отдельно друг от друга шелковой нитью 5-0. Вместо того чтобы накладывать швы на эпидермальный слой кожи, «силиконовая пленка» вырезается подходящего размера в соответствии с длиной разреза и наклеивается на кожу с обеих сторон разреза в направлении, перпендикулярном разрезу, и эластичность пленки аккуратно и без натяжения стягивает обе стороны разреза, тем самым эффективно предотвращая образование рубца в процессе заживления разреза. Кроме того, Ansulto сама по себе является стерильной повязкой, которая может эффективно изолировать бактериальное загрязнение.
Если натяжение с обеих сторон разреза велико, для уменьшения натяжения можно использовать пластырь или ленту для растягивания кожи (лента без швов).
На третьей неделе после операции в разрез будет введено небольшое количество лекарства, и будет использована «силиконовая пленка», чтобы продолжать уменьшать натяжение и запечатывать лекарство в разрезе, чтобы предотвратить расширение разреза и рост рубца.
2.Хирургическое комплексное лечение — операция с введением лекарств или радиотерапия до и после операции.
Пролиферативный рубец обычно созревает через 6 месяцев-2 года, становится мягким и плоским, а застойные явления исчезают. Поэтому: этот вид рубца лучше всего лечить через 6 месяцев или 1 год, после того, как рубец размягчится и стабилизируется перед операцией, для достижения лучших результатов. Однако в областях, которые влияют на функцию, не следует ждать, а нужно срочно иссечь рубец, разрыхлить окружающие ткани и выполнить иссечение кожи или восстановление лоскута. Рубцовая контрактура век может привести к эктропиону глаза и лица; конъюнктивальная мембрана обнажается, оставляя роговицу незащищенной, и если ее долго не исправлять, может развиться хронический конъюнктивит, гипертрофия века и конъюнктивы, изъязвление роговицы, самооплакивание, а в тяжелых случаях — слепота. Кроме того, если рука обожжена или травмирована, после заживления раны образуется пролиферативный рубец, который часто не может поддерживать нормальную функцию: особенно рубец на тыльной стороне кисти. Контрактура может утянуть пястно-фаланговый сустав в дорсифлексию и даже вызвать вывих сустава, что необходимо лечить на ранней стадии.
Основные методы хирургического лечения рубцов
1.Иссечение келоидного рубца с наложением прямого шва
2.иссечение келоидного рубца «Z» формированием
3. иссечение рубца пятью лоскутами
4. пересадка кожи
5. Расширение кожи мягких тканей
Принципы лечения различных видов рубцов
(1) Поверхностный линейный рубец: Большинство из них не нуждаются в лечении. Если он возникает на лице и портит внешний вид, можно тщательно рассмотреть вопрос о хирургическом иссечении. Если участок небольшой, рубец можно иссечь и зашить в направлении линии кожи. Если рубец расположен под прямым углом к дерматоглифическому рисунку, для восстановления рубца следует применить Z-пластику, иначе долгосрочный эффект будет плохим. Если участок небольшой, иссечение следует проводить поэтапно в соответствии с вышеуказанными принципами. Сначала иссекается центральная часть рубца или боковая, свободная, стягивается и сшивается: второе или множественные иссечения проводятся через 2-6 месяцев. Свободная пересадка кожи не рекомендуется при данном типе рубца во избежание снижения эффективности лечения.
(2) вдавленный рубец: для простого вдавленного рубца тонкий эпителий на рубце может быть иссечен, подкожная ткань с обеих сторон рубца может быть подсознательно разделена, и обе стороны могут быть стянуты вместе и сшиты слой за слоем поверх сохраненного рубца (Рисунок 9-18), или жировой лоскут может быть перенесен для заполнения впадины около травматического края (Рисунок 9-29), но так, чтобы не повлиять на внешний вид. Местное применение лоскута для закрытия обширного вдавленного рубца является идеальным, а в случаях, когда нет возможности перенести лоскут местно или на соседние ткани, в зависимости от ситуации можно использовать удаленный лоскут. Для заполнения впадин, вызванных дефектами костей, можно использовать хрящ, кость и медицинскую силиконовую резину.
(3) Атрофический рубец: обычно лечение не требуется. Если рубец расположен на лице, если участок небольшой и находится в подходящем месте, он может быть иссечен и поэтапно зашит или восстановлен путем локальной пересадки лоскута. В этих рубцах часто образуются хронические язвы из-за ссадин, которые должны быть иссечены вместе с базальным рубцом и восстановлены лоскутами или свободными лоскутами для предотвращения поздней злокачественной трансформации.
(4) Контрактурный рубец: При большом контрактурном рубце рубец должен быть частично или полностью иссечен, должна быть выполнена пересадка кожи средней толщины или полной толщины, при необходимости может быть использован лоскут. В целом, при легкой степени контрактуры и неглубоком рубце больше подходит пересадка кожи средней толщины. Если контрактура тяжелая, рубец находится близко к глубоким тканям и прилегает к сухожилиям, кровеносным сосудам, нервам или костям, то целесообразнее использовать пересадку лоскута.
Полное освобождение от контрактуры является ключевым этапом хирургического лечения. Надувные жгуты подходят для хирургических операций на конечностях, чтобы уменьшить
кровотечения и очищения операционного поля. Освобождение начинается с разреза, перпендикулярного продольной оси контрактуры, и следует за расслоением рубцовой и нормальной ткани.
Разрез выполняется постепенно на уровне рубца и нормальной ткани до полного освобождения контрактуры. Иногда для достижения контрактуры также требуется удлинение сухожилий, артротомия и иссечение связок.
Для достижения полного освобождения необходимо провести вспомогательные процедуры, такие как удлинение сухожилия, артротомия и удаление связок сустава. Во время разблокировки может быть применена соответствующая внешняя сила, однако, насильственная
Не применяйте насильственное вытягивание, чтобы заставить сустав вправиться, во избежание разрывов или переломов мягких тканей, таких как нервы и кровеносные сосуды. Если вправить сустав не удается, в зависимости от ситуации можно провести послеоперационное вытяжение, артропластику или операцию на столе для сращения.
(5) Глубокая рубцовая контрактура: Травмы, проникающие глубоко в тело, такие как колотые или осколочные ранения, часто могут образовывать большое количество рубцов в глубоких тканях, которые не только прилипают к окружающим нервам и мышцам, но и часто вызывают рефлекторную боль и мышечную дисфункцию из-за контрактурной тяги окружающих тканей. При работе с такого рода рубцами следует обратить внимание на два момента: ① Расположение, протяженность и глубину рубца часто трудно определить до операции, и они должны быть четко исследованы во время операции. В случае спаек с важными органами и сложной радикальной операции следует провести тщательное предоперационное исследование, чтобы тщательно разработать план операции и выбрать хирургический подход для обеспечения безопасности; ② Следует попробовать заполнение тканей: полость, образовавшаяся после иссечения рубца, обычно заполняется трансплантатом жировой ткани с наконечником для большей эффективности.
(6) Пролиферативный рубец: хирургическое лечение применяется только при наличии функциональных нарушений или морфологических изменений. Принцип операции заключается в иссечении жирового рубца, полном его разрыхлении, исправлении деформации и восстановлении раны с помощью кожного среза или лоскута. В случаях с обширной площадью рубца и отсутствием источника кожи может быть иссечен или частично иссечен только рубец. При этом стараются ослабить только контрактуру, а дефект восстанавливают кожными лоскутами. Остаточный гиперпластический рубец может постепенно размягчиться сам по себе из-за исчезновения напряжения.
(7) Хирургическое лечение келоида
Идеального лечения келоидов не существует. После хирургического иссечения келоид очень склонен к рецидивам, а поражение увеличивается по сравнению с дооперационным. Поэтому иссечение и наложение швов считаются противопоказанными. Лучевая терапия на операционную область после операции может помочь предотвратить рецидив, поэтому лучевая терапия должна быть запланирована до проведения операции. Во время операции следует избегать натяжных швов. Если рана большая или есть натяжение после наложения швов, ее следует восстановить путем пересадки кожи. После снятия швов проводится лучевая терапия. Хирургическое лечение, как правило, применяется только в случаях с контрактурной деформацией, затрудняющей функционирование, и должно быть тщательно рассмотрено, если основной целью является улучшение внешнего вида. Помимо строгого соблюдения принципов асептики и неинвазивных методик, донорская область должна быть обработана с применением мер, предотвращающих образование келоидов.
Меры по предотвращению образования
(8) Линейный рубец: если он влияет на внешний вид или контрактура вызывает функциональные нарушения, он может быть удален хирургическим путем. Хирургический метод: сначала иссекают линейный гиперпластический рубец и накладывают ступенчатые швы Z-пластики, чтобы ослабить контрактуру и исправить деформацию. Если рубец сопровождается значительным выступающим точечным рубцом с обеих сторон, его можно исправить с помощью множественной W-пластики, как показано на рисунке.
(9) Вестибулярный рубец: Как правило, для коррекции рубца может быть использована Z-пластика. Вестибулярная складка равномерно рассекается на два слоя одинаковой толщины, и пара или несколько пар взаимно соответствующих треугольных лоскутов могут быть сконструированы для устранения контрактуры. Если лоскута недостаточно для закрытия всей раны, его дополняют свободным кожным лоскутом-трансплантатом. Вестибулярный рубец часто толще с одной стороны, чем с другой. Поэтому при конструировании Z-образного лоскута угол треугольного лоскута на стороне с большим рубцом должен быть больше, а верхушка должна быть шире, рассекаться по средней линии рубца и отслаиваться в свободной ткани двух слоев рубца. Не отдавайте предпочтение одной стороне. Для обеспечения кровотока в лоскуте и предотвращения некроза лоскута.
(10) Мостовидный (избыточный) рубец: несколько небольших простых мостов и избыточная кожа могут быть иссечены и сшиты. Для большинства больших сложных мостов и избыточной кожи, свернутая кожа должна быть разрезана и расправлена, чтобы сформировать двухконцевой или одноконцевой лоскут для восстановления рубца после иссечения. Благодаря хорошему цвету и толщине лоскута можно добиться лучших косметических результатов, чем при простом иссечении и наложении швов.