Хотя между пролиферативными келоидными рубцами и келоидами есть много общего, дифференциальная диагностика между ними важна для хирургов-дерматологов из-за различий в механизмах возникновения и прогнозе. Хотя на ранней стадии шрам может выглядеть ярко-красным и зудящим, обычно он атрофируется и становится темнее или даже приобретает цвет кожи через 1 год после операции, а симптомы постепенно уменьшаются или исчезают. В целом, гиперпластические келоидные рубцы лучше поддаются лечению. Келоидные рубцы чаще встречаются у чернокожих, латиноамериканцев и желтых азиатов и характеризуются: (1) причина обычно неизвестна, либо имела место незначительная местная травма или воспалительная реакция, такая как укус комара, фолликулит, акне, ветряная оспа и т.д.; (2) они обычно возникают на шее, задней части груди и мочках ушей, и вовлекают гораздо больше, чем первоначальная травма; (3) поражения продолжают расти, и поверхность поражений часто ярко-красная; (4) зуд и другие симптомы являются Зуд и другие симптомы являются очевидными. В целом, частота рецидивов при лечении келоидов высока. Общие меры, используемые для лечения гиперпластических келоидов и келоидов, включают [1-2]: внутрикожные инъекции кортикостероидов, криотерапию, лазерное лечение, хирургическое иссечение, лучевую терапию, изделия из силиконовой пленки и препараты местного действия, такие как имиквимод и полисульфат мукополисахарида. Другие препараты, эффективность которых была доказана, но которые не получили широкого распространения из-за отсутствия доказательной базы или ограничений самих препаратов, включают: 5-Fu, блеомицин, ретиноевая кислота, блокаторы кальциевых каналов, митомицин С, интерферон-α2b и т.д.
1.1 Внутрикожные инъекции кортикостероидов: это, безусловно, наиболее широко используемый метод лечения, а частота рецидивов после лечения статистически составляет 50% [1]. В Европе и США чаще всего используется инъекция триметоприма, концентрация 10-40 мг/мл выбирается в зависимости от размера поражения, что обычно требует нескольких местных инъекций с интервалом в 1 месяц. В Китае, в связи с ограничением разновидностей препаратов, чаще всего используется смесь бетаметазона пропионата длительного и короткого действия. Если область поражения большая, для ее разбавления можно добавить соответствующее количество лидокаина, а интервал между инъекциями составляет 4 недели. Инъекции гормонов способствуют размягчению рубца и уменьшению симптомов. Возможные побочные эффекты локализации гормонов включают атрофию тканей, гиперпигментацию или гипопигментацию и расширение капилляров. Поскольку существует определенная степень системного поглощения гормона при местном введении, этот метод не подходит для больших рубцов и должен контролироваться в целом.
1.2 Криотерапия: Считается, что замораживание может улучшить синтез дермального коллагена и нормализовать коллаген рубца. Криотерапия подходит только для небольших рубцов, а чрезмерное использование может вызвать замедленное заживление раны, боль и значительную гиперпигментацию. При лечении келоидных рубцов криотерапия применяется чаще, чем обычная криотерапия, и может проводиться один раз в несколько дней. В последние годы пропагандируется криотерапия перед местным введением гормонов, что, с одной стороны, позволяет добиться терапевтического эффекта замораживания, а с другой стороны, вызванный замораживанием отек тканей облегчает введение, инфильтрацию и всасывание гормонов.
1.3 Хирургия: Хирургия — это только средство коррекции формы, она должна использоваться в сочетании с другими методами лечения, иначе частота рецидивов составляет почти 100%, а рецидивный рубец выглядит более серьезным. Другими словами, большинство методов лечения играют определенную роль в предотвращении рубцевания, и часто оказывают слабое воздействие на гипертрофические зрелые рубцы. Хирургическое иссечение рубцов может создать возможности для других методов лечения для предотвращения рубцевания, в то время как роль рубцов также может быть предотвращена с помощью редукционных швов и тонкой подтяжки кожи. Во время операции следует обратить внимание на минимизацию повреждения края хирургического разреза, стараться не использовать электрокоагуляцию и электрокоагуляционное оборудование, тщательно останавливать кровотечение; при наложении швов обратить внимание на подкожный гипотонический шов, чтобы не оставить мертвую полость; выравнивание кожи должно быть аккуратно вывернуто и не находиться в напряжении. После операции может быть выбрано последующее лечение, такое как радиотерапия и местное введение гормонов.
1.4 Радиотерапия: радиотерапия является хорошим партнером операции и обычно проводится после операции. В прошлом часто использовалось поверхностное рентгеновское облучение. Линейное облучение электронным пучком газовой педали легче контролировать глубину и интенсивность облучения, чем первое, поэтому в настоящее время оно стало основным методом. Исследования подтвердили, что радиотерапия должна проводиться в течение 24 часов после операции в течение примерно 5 последовательных сеансов, при этом средний 5-летний процент излечения составляет 80% [1]. Следует отметить несколько моментов: (1) радиотерапия может вызвать местное покраснение, отек, боль и задержку закрытия, поэтому необходимо обеспечить послеоперационный уход, а снятие швов должно быть отложено соответствующим образом; (2) радиотерапия имеет общий предел дозы, и для одного поражения доза излучения для каждой процедуры должна накапливаться, и при достижении верхнего предела больше не может быть проведена радиотерапия. Поэтому в настоящее время не рекомендуется непосредственно проводить радиотерапию рубца, а ограниченная доза радиотерапии должна использоваться по лезвию, то есть для предотвращения образования рубца после операции, а случайно потраченная впустую доза может вызвать пожизненное сожаление у пациентов; ③ Специфические действия медицинского персонала во время радиотерапии, особенно размещение форм, непосредственно влияют на эффективность, поэтому ответственность операторов должна быть усилена. Хотя эффект радиотерапии относительно ясен, некоторые ученые в последнее время настаивают на том, что радиотерапия не должна применяться при доброкачественных образованиях.
1.5 Лазерная терапия: CO2-лазер и аргоновая лазерная каутерия показали, что частота рецидивов при лечении рубцов составляет 99%. В настоящее время эффективным считается лазерное облучение рубца импульсным красителем с длиной волны 585 нм [1], которое рекомендуется использовать в сочетании с гормональными местными герметиками. Также были предприняты попытки лечения Nd:YAG лазером [1], и хотя предварительные результаты оптимистичны, необходимы дальнейшие углубленные исследования.
1.6 Продукты из силиконовой пленки: Топическая силиконовая пленка является неинвазивным методом профилактики рубцов, поэтому в настоящее время она широко используется. Считается, что наружное применение силиконовой пленки способствует увлажнению тканей кожи и может смягчить образовавшийся рубец, что может уменьшить воспалительные реакции, такие как покраснение, отек, боль и зуд, и таким образом сыграть роль в предотвращении образования рубцов. Использование изделий из силиконовой пленки обычно требуется в ранние сроки после травмы и применяется ежедневно в течение более чем 12 часов. Изделия из силиконовой пленки необходимо регулярно очищать, но их можно применять многократно, пока они не потеряют свою адгезию, а затем заменять новыми. Эффективность изделий из силиконовой пленки широко варьируется в литературе, причем самая высокая достигает 70%-80%, а некоторые исследования предполагают, что механизм действия изделий из силиконовой пленки эквивалентен герметизации [1].
1.7 Другие препараты 1.7.1 Имиквимод крем: Вызывает выработку нескольких факторов воспаления. Считается, что TNF-α ингибирует синтез коллагена фибробластами, что может быть механизмом действия топического имиквимода в лечении рубцов. Текущее исследование показало, что местное применение этого препарата обладает определенной эффективностью в течение 8 недель, но время наблюдения за данными относительно короткое, и препарат обладает некоторым местным раздражающим действием.
1.7.2 5-Fu: Он обладает эффектом ингибирования синтеза ДНК. По сравнению с токсичными побочными эффектами, терапевтический эффект этого препарата не является выдающимся, поэтому он не нашел широкого применения. При местном применении препарат вызывает изъязвления и гиперпигментацию, а местное введение может вызвать анемию, тромбоцитопению и лейкопению.
1.7.3 Блеомицин: Этот препарат является химиотерапевтическим средством с несколькими мишенями действия на клеточном уровне. Этот препарат редко используется в клинической практике из-за токсических побочных эффектов.
1.7.4 Интерферон альфа-2b: регулирует активность факторов роста и оказывает антипролиферативное и антифибротическое действие. Ранее предпринимались попытки лечения рубцов с помощью топических кремов с интерфероном и местных инъекций интерферона, но результаты оказались не очень удовлетворительными.
1.7.5 Мукополисахарид бензоат и родственная ему смесь гепарина натрия и гиалуроновой кислоты: Основными компонентами этого класса препаратов являются гепарин натрия и гиалуроновая кислота, которые могут оказывать действие гепарина натрия и гиалуроновой кислоты на уровне кожи после местного применения посредством трансдермальной абсорбции. Гепарин натрия обладает эффектом стимулирования кровообращения и усиления метаболизма, а гиалуроновая кислота, как считается, играет важную роль на ранней стадии заживления ран, поэтому теоретически препарат играет определенную роль в предотвращении возникновения рубцов. Поскольку этот препарат имеет меньше побочных эффектов при местном применении, а лекарственная форма способствует уплотнению, в настоящее время он широко используется в клинической практике. Обычно его наносят на кожу два раза в день сразу после снятия швов, а при непрерывном применении в течение более шести месяцев его следует многократно втирать для улучшения впитывания.
Существует множество методов лечения гиперпластических келоидов и келоидных рубцов, но ни один из них не признан золотым стандартом лечения, поэтому в клинической практике их обычно применяют в сочетании с несколькими методами. Перед выбором метода лечения следует полностью оценить состояние пациента, его потребности и объективный статус. Если лечение пациента неэффективно, могут быть рассмотрены хирургическое вмешательство и радиотерапия. Мукополисахарид, гель интерферона и другие препараты. В заключение следует отметить, что лечение гиперпластических келоидов и келоидных рубцов является сложной задачей для дерматолога и требует тесного сотрудничества с пациентом.