Длительное течение хронической ревматической болезни сердца часто приводит к многостворчатой болезни. Для таких пациентов характерны большая продолжительность заболевания, тяжелое поражение миокарда, часто вторичное по отношению к дисфункции жизненно важных органов и системному иммунодефициту, что затрудняет хирургическое лечение.
Клинические данные
В этой группе было 356 случаев, 136 мужчин и 220 женщин, в возрасте от 13 до 76 лет, в среднем 42,8±7,8 лет. Длительность заболевания варьировалась от 5 до 40 лет, в среднем 22,6±6,2 года. Дооперационная сердечная функция оценивалась по NYHA, при этом 23 случая имели II класс, 128 случаев — III класс и 205 случаев — IV класс. Кардиоторакальное отношение на рентгенограммах грудной клетки колебалось от 0,62 до 0,98. 208 случаев имели умеренную или выше легочную гипертензию. ЭКГ показала фибрилляцию предсердий в 320 случаях, гипертрофию и/или деформацию левого желудочка в 86 случаях, бивентрикулярную гипертрофию в 78 случаях и гипертрофию правого желудочка в 145 случаях. Типы многостворчатых поражений представлены в таблице.
Таблица Типы вальвулярных поражений
Тип поражения Количество случаев (%)
Поражение митрального клапана + функциональная трехстворчатая недостаточность 127 35,7
Митральное поражение + органическая трехстворчатая недостаточность 14 3,9
Сочетанное поражение митрального + аортального клапанов (комбинированное поражение) 136 38,2
Комбинированное поражение + функциональная трехстворчатая недостаточность 67 18,8
Комбинированное поражение + органическое поражение трехстворчатого клапана 12 3.4
Всего 356 100
Хирургический подход
Операция проводилась под общей анестезией и умеренной гипотермией с экстракорпоральным кровообращением. Защита миокарда была достигнута в большинстве ранних случаев (84) параколической перфузией холодным кристаллоидом, а в более поздних — холодной кровью с высоким содержанием калия, в 116 случаях — параколической перфузией, в 134 случаях — ретроградной перфузией, в 22 случаях — параколической + ретроградной перфузией и в 136 случаях — реперфузией небольшим количеством теплой крови с низким содержанием калия до открытия восходящей аорты. Комбинированная замена аортального + митрального клапанов (DVR) была выполнена в 136 случаях, замена митрального клапана (MVR) + трехстворчатая вальвулопластика (TVP) в 127 случаях, DVR + TVP в 67 случаях, DVR + замена трехстворчатого клапана (TVR) в 12 случаях и MVR + TVR в 14 случаях. Было имплантировано 597 протезов клапанов, в том числе 388 билифлетных клапанов St. Jude (включая 36 аортальных клапанов H-P), 166 билифлетных клапанов Sorin (включая 5 супрааннулярных аортальных клапанов), 26 клапанов Beijing G-K, 6 клапанов Lanzhou C-L, 5 биопротезов St. Jude и 6 биопротезов Edwards Lifescience. Протезные лоскуты фиксировались прерывистыми матрацными швами с распорками. 156 из 194 TVP были выполнены модифицированным методом DeVega, 15 — модифицированным методом Devega + метод Key, 10 — методом Key, 11 — методом фигурного кольца и 2 — методом функционального рассечения и формирования + модифицированный метод Devega. Время аортальной блокады варьировалось от 24 до 222 минут (в среднем 95,0±36,9 минут), а экстракорпорального кровообращения — от 69 до 277 минут (в среднем 150,6±54,2 минут).
Результат
В раннем послеоперационном периоде было 6 смертей, при этом смертность составила 1,7%. Это 2 случая послеоперационной желудочковой аритмии, 2 случая разрыва задней стенки левого желудочка, 1 случай гиповолемии и 1 случай кровохарканья. Было 10 случаев ранней послеоперационной гиповолемии, 2 из которых были декомпенсированы после 24 часов ассистирования левого сердца центробежным насосом; 8 случаев МОФ. Было два случая поздней смерти, оба пациента были в конечной стадии до операции, и они умерли через 5 и 8 месяцев после операции из-за МОФ, соответственно. Из 348 выписанных пациентов один умер от других заболеваний через 4 года после операции; остальные пациенты наблюдались в течение 2-124 месяцев без серьезных осложнений, таких как кровотечение или тромбоз, а сердечная функция восстановилась до I-II класса в 339 случаях и до III класса в 8 случаях.
Обсуждение
1. Улучшенная предоперационная подготовка.
Пациенты с многостворчатыми поражениями часто имеют длительное и сложное течение заболевания, плохую сердечную функцию, а у некоторых пациентов также наблюдается сочетанное нарушение функции нескольких органов, поэтому для повышения безопасности операции необходимо уделять особое внимание предоперационной подготовке. Мы считаем улучшение общего состояния пациента, коррекцию сердечно-легочной функции, улучшение коагуляции и коррекцию водно-электролитного дисбаланса четырьмя важными аспектами предоперационной подготовки. У пожилых пациентов следует также обращать внимание на возможность сочетанного заболевания коронарных артерий, и перед операцией необходимо регулярно проводить коронарную ангиографию.
2. усиление защиты миокарда.
Для пациентов с многостворчатыми поражениями хорошая интраоперационная защита миокарда является не только основой операции, но и важным вопросом, который напрямую влияет на ранние и долгосрочные результаты хирургического вмешательства. В последние годы мы используем для перфузии кровь, содержащую жидкость с высоким содержанием калия, а при комбинированных поражениях аортального клапана — ретроградную интерстициальную или непрерывную перфузию через канюли коронарного синуса, в некоторых случаях применяя каскадную перфузию, чтобы обеспечить более адекватное кровоснабжение миокарда во время остановки, избегая или уменьшая ишемическое и гипоксическое повреждение миокарда. В 136 случаях применение теплой гипокалиемической жидкости для реперфузии перед открытием восходящей аорты дало хорошие результаты по согреванию сердца и уменьшению ишемически-реперфузионного повреждения миокарда. Мы также регулярно проводим модифицированную ультрафильтрацию после остановки экстракорпорального кровообращения интраоперационно, что позволяет быстро уменьшить системный отек и отек миокарда, тем самым улучшая функцию миокарда и снижая легочное сосудистое сопротивление.
3. Выбор соответствующего хирургического подхода.
(1) Выбор типа клапана: Для облегчения хирургического воздействия, как правило, сначала выполняется ДРВ, поэтому рекомендуется предварительно измерить размер кольцевого пространства аортального клапана, чтобы выбрать подходящий размер. Для пациентов с маленькими аортами или аортальными кольцами в последние годы мы используем нереверсивный шов с подкольцевой распоркой, который, по нашему мнению, имеет преимущества простоты операции (позволяя в определенной степени избежать расширения кольца), увеличения эффективной площади отверстия и прочного ушивания клапана; в то же время мы стараемся использовать специальные протезные клапаны, такие как H-клапан St. Jude. Например, клапан St. Jude H-P и супрааннулярный аортальный клапан Sorin, как правило, способны удовлетворить требованиям сердечного выброса в состоянии покоя и активного сердечного выброса.
(2) Акцент на лечении поражений трехстворчатого клапана: лечение функциональной недостаточности трехстворчатого клапана все еще остается спорным, но большинство склоняется к активному хирургическому лечению, чтобы избежать трудностей в реанимации и облегчить восстановление и улучшение ранней и поздней послеоперационной функции сердца. В нашей группе используется модифицированный метод вальвулопластики по DeVega. В отличие от обычных двухголовочных швов, которые используются для закрытия клапана бок о бок, мы изменили латеральный подход к кольцу на непрерывный шов от поверхности предсердия под углом к трехстворчатому кольцу, который прочнее обычных швов бок о бок и с меньшей вероятностью может привести к проксимальной и дистальной неудаче вальвулопластики из-за рассечения и разрыва. Для пациентов с тяжелыми поражениями трехстворчатого клапана или неудачными попытками формирования выполняется TVR; из-за риска отказа биологического клапана мы в основном используем механический клапан, а биологический клапан применяем только у пожилых пациентов.
4. Расширенное послеоперационное ведение.
В этой группе было 333 случая (93,5%) с предоперационной сердечной функцией III-IV класса, и было много случаев комбинированной легочной гипертензии. 208 случаев (58,4%) предоперационной умеренной легочной гипертензии были обнаружены в этой группе, что, вместе с длительным временем операции, сделало послеоперационный период склонным к синдрому низкого сердечного выброса и дыхательной недостаточности, поэтому сердечно-легочная функция пациентов должна тщательно контролироваться и координироваться после операции. Для отдельных пациентов с тяжелым низким сердечным выбросом реанимационные мероприятия могут быть проведены как можно раньше с помощью вспомогательного устройства, такого как центробежный насос. 2 случая в этой группе были сняты с аппарата после 24 часов применения вспомогательного устройства левого сердца с хорошими результатами.