ЦЕЛЬ: Изучить взаимосвязь между клиникопатологическими особенностями рака кардии и метастазированием в параэзофагеальные лимфатические узлы, а также создать основу для выбора рационального хирургического разреза. Методы: Ретроспективно проанализированы клинические данные 448 пациентов с раком поджелудочной железы, которым было проведено хирургическое лечение через торакальные или комбинированные торакоабдоминальные разрезы. Результаты: общая частота метастазирования в параэзофагеальные лимфатические узлы нижнего грудного сегмента составила 10,94% (49/448). Частота метастазирования составила 10,23% у пациентов мужского пола и 13,54% у пациентов женского пола (P>0,05). Частота метастазирования составила 17,83% для низко и недифференцированной аденокарциномы и 1,58% для высоко и умеренно дифференцированной аденокарциномы (P<0,001); 25,16% для диаметра опухоли ≥4 см и 3,11% для диаметра опухоли <4 см (P<0,001); 22,09% для инвазии опухоли в плазматический слой желудка и 3. 99% при отсутствии инвазии опухоли в плазматический слой (P<0,001); частота метастазирования при III и IV типе Боррмана составила 19,90%, а частота метастазирования при I и II типе Боррмана - 3,31% (P<0,001); частота метастазирования при инвазии опухоли в пищевод длиной ≥2 см составила 29,41%, а при <2 см - 4,26% (P<0,001). Заключение: Существует значительная взаимосвязь между патологическим типом опухоли, диаметром, глубиной инвазии, стадией по Боррманну, длиной инвазии в пищевод и метастазированием в параэзофагеальные лимфатические узлы. Выбор трансабдоминального хирургического разреза целесообразен в случаях с низкой вероятностью метастазирования в параэзофагеальные лимфатические узлы. Выбор рационального хирургического разреза является важным залогом радикальной резекции рака кардии. Общепризнано, что комбинированный торакоабдоминальный разрез является наиболее благоприятным разрезом для радикальной операции при раке поджелудочной железы, поскольку он позволяет легко очистить нижнегрудные параэзофагеальные лимфатические узлы по сравнению с трансабдоминальным разрезом [1]. Однако частота метастазирования в параэзофагеальные лимфатические узлы при раке кардии составляет всего около 10% [2], а частота осложнений после комбинированной торакоабдоминальной операции высока [3], что часто трудно переносится пожилыми людьми и пациентами с сердечно-легочной недостаточностью. Если удастся выявить закономерность между клинико-патологическими особенностями рака кардии и возникновением метастазов в параэзофагеальные лимфатические узлы, это поможет хирургам более обоснованно выбирать хирургический разрез при раке кардии и уменьшить ненужную хирургическую травму. В данном исследовании мы ретроспективно проанализировали метастазы в нижнегрудных параэзофагеальных лимфатических узлах у 448 пациентов с раком поджелудочной железы, пролеченных с помощью трансторакального или комбинированного торакоабдоминального разреза, и изучили связь между ними и полом пациентов, а также патологическим типом, диаметром, глубиной инфильтрации, стадией по Боррману и протяженностью инвазии в пищевод. 1. Клинические данные (1) Общие данные Были собраны клинические данные 448 пациентов с раком поджелудочной железы, пролеченных трансторакальным (362 случая) или комбинированным торакоабдоминальным разрезом (86 случаев) в нашей больнице с 1993 по 2001 год. Среди них было 352 мужчины и 96 женщин, возраст варьировался от 36 до 80 лет, средний возраст составил 64 года. Было 190 случаев высоко- и умеренно дифференцированной аденокарциномы и 258 случаев плохо дифференцированной аденокарциномы (включая индолентноклеточную карциному и аденосквамозную карциному). Диаметр опухоли был <4 см в 289 случаях, а диаметр ≥4 см - в 159 случаях. Опухоли не проникали в плазматический слой желудка в 276 случаях и проникали в плазматический слой в 172 случаях. 242 случая были классифицированы по типу Боррманна I и II и 206 случаев по типу III и IV. Инвазия в пищевод была <2 см в 329 случаях и ≥2 см в 119 случаях. Патологический тип опухоли был основан на результатах предоперационной гастроскопии; диаметр опухоли, глубина инфильтрации и длина инвазии в пищевод были основаны на хирургической документации (т.е. результатах интраоперационного исследования); типирование по Боррманну было объединено с результатами предоперационной гастроскопии и интраоперационного исследования. (2) Статистические методы: Применялась программа SPSS11.0, для статистической обработки проводился тест χ2. 2. Результаты Общая частота метастазирования в параэзофагеальные лимфатические узлы нижнегрудного сегмента у больных раком поджелудочной железы в данной группе составила 10,94% (49/448). Пол пациентов и биологическое поведение опухоли сравнивались с метастазированием параэзофагеальных лимфатических узлов. (38/172) и 3,99% (11/276) без инвазии в плазматический слой, (χ2=35,67, P<0,001). 0,001); (6) частота метастазирования при инвазии опухоли в пищевод длиной ≥2 см составила 29,41% (35/119), а частота метастазирования при <2 см - 4,26% (14/329), (χ2=66,82, P<0,001). 3, Обсуждение Хирургия в настоящее время является основным методом лечения рака кардии. При хирургическом лечении этого заболевания очень важен выбор хирургического подхода. Рак кардии отличается как от рака желудка, так и от рака пищевода, и метастазирование в лимфатические узлы происходит двумя путями: в брюшную полость и в грудную клетку, причем метастазирование в брюшную полость является основным. В связи с особенностями его расположения не существует единого стандарта выбора хирургического подхода. Общепринятые трансабдоминальные, трансторакальные и комбинированные торакоабдоминальные разрезы имеют свои адаптации и ограничения, и ни один разрез не подходит для всех пациентов с раком кардии. Общие хирурги привыкли к трансабдоминальному хирургическому подходу. Благодаря широкому применению желудочно-кишечного анастомоза в клинической практике и совершенствованию хирургической техники в последние годы, длина трансабдоминальной резекции пищевода может достигать около 5-6 см, что в принципе может удовлетворить требования радикальной хирургии рака поджелудочной железы. Однако очистка нижнегрудных параэзофагеальных лимфатических узлов всегда была проблемой, которую невозможно решить с помощью трансторакального подхода. Трансторакальный подход способствует очищению нижнегрудных параэзофагеальных лимфатических узлов и полной резекции нижней части пищевода, но не способствует тотальной гастрэктомии, очищению внутрибрюшных лимфатических узлов и комбинированной резекции органов. Комбинированный торакоабдоминальный разрез с адекватной экспозицией может учитывать торакоабдоминальную полость и в настоящее время признан наиболее благоприятным разрезом для радикальной операции при раке кардии. Однако из-за большой травматичности, многочисленных послеоперационных осложнений и высокого уровня заболеваемости и смертности он особенно не подходит для пожилых и ослабленных пациентов. При выборе разумного хирургического подхода следует учитывать не только тщательность операции, но и способность пациента ее переносить. Поскольку пациенты с раком кардии испытывают большие или меньшие трудности с приемом пищи и недоедают, их способность переносить операцию снижается; между тем, пациенты становятся старше, средний возраст этой группы составляет 64 года, то есть половина из них — пожилые пациенты старше 64 лет. Большинство пациентов этой части страдают диабетом или сердечно-легочной недостаточностью и хуже переносят хирургическую травму. Lu Shijie [4] и др. обнаружили, что у пациентов старше 60 лет сердечно-легочные осложнения встречались в три раза чаще, чем у пациентов моложе 60 лет после операции по поводу рака кардии. Zhang Yajun [5] и др. установили, что послеоперационные сердечно-легочные осложнения при раке поджелудочной железы стали основной причиной хирургической смертности. Поэтому чрезвычайно важно уменьшить травматичность операции, снизить уровень хирургических осложнений, заболеваемости и смертности, улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде и при этом максимально обеспечить эффективность операции. Общая частота метастазирования в нижние грудные параэзофагеальные лимфатические узлы у 448 пациентов с раком кардии в нашей группе составила 10,94%, что совпадает с данными литературы. Другими словами, почти 90% пациентов не имели метастазов в нижнегрудных параэзофагеальных лимфатических узлах и поэтому не нуждались в травме, вызванной открытой грудной клеткой. Поэтому вопрос о том, как определить наличие метастазов в нижнегрудных параэзофагеальных лимфатических узлах по данным предоперационного обследования и интраоперационного исследования, становится ключевым для принятия решения о необходимости комбинированного торакоабдоминального разреза. Частота метастазирования в параэзофагеальные лимфатические узлы составила менее 5,00% для пациентов с диаметром опухоли <4 см, опухолью, не инвазирующей плазматический слой, I и II типа по Боррманну и опухолью, инвазирующей пищевод <2 см, что является событием малой вероятности. Поэтому для этой группы пациентов, особенно пожилых и тех, у кого по другим причинам снижена толерантность к хирургической травме, выбор трансабдоминального подхода для уменьшения хирургической травмы является разумным выбором. В случаях, когда не ясно, можно ли улучшить хирургический исход, слепое использование комбинированного торакоабдоминального разреза и акцентирование внимания на тщательности диссекции лимфатических узлов будет не только в значительной степени бесполезным, но и принесет ненужную травму пациенту и только увеличит осложнения и уровень заболеваемости и смертности при операции, что может не стоить потерь.