Столбняк — это острая специфическая инфекция, вызываемая бактерией Bacillus tetani, которая вторгается в раны тела, растет и размножается и вырабатывает токсины. Это грамположительная анаэробная бацилла, которая широко распространена в почве, фекалиях животных и людей. Ни B. tetani, ни его токсин не могут проникнуть в нормальную кожу и слизистые оболочки, поэтому столбняк возникает после травмы. Столбняк может возникнуть при любых открытых ранах, таких как воспалительные травмы, открытые переломы, ожоги и даже небольшие раны, например, от лесных шипов или ржавых гвоздей. Столбняк также встречается у новорожденных с нестерильными пуповинами и плохо стерилизованными абортами; иногда после операций на желудочно-кишечном тракте для удаления инородных тел, остающихся в организме в течение многих лет. Наличие столбнячных палочек в ране не обязательно означает заболеваемость; помимо присутствия вирулентных и многочисленных бактерий или отсутствия иммунитета, фактором, способствующим заболеваемости, является местная гипоксия раны. Поэтому столбняк может возникнуть, если рана узкая и глубокая, ишемическая, с большим количеством некротических тканей, плохим дренажем и смешанная с другими гнойно-окислительными бактериальными инфекциями, которые вызывают локальную гипоксию. Содержащийся в почве хлорид кальция может способствовать некрозу тканей и размножению анаэробных бактерий, поэтому ржавые гвозди или лесные шипы с почвой могут легко вызвать столбняк. У Чуньфу, отделение хирургии, Китайская больница Уси
Патофизиология
Экзотоксин, вырабатываемый столбнячной палочкой, является причиной столбняка до тех пор, пока она растет и размножается в ране. Существует два типа экзотоксинов: спазмотоксин, который является основным токсином, вызывающим симптомы, имеет особое сродство к нервам и может вызвать миоспазм, и гемолитический токсин, который может вызвать локальный некроз тканей и повреждение миокарда. Токсин столбнячного спазма переносится кровообращением и лимфатической системой, прикрепляется к глобулину сыворотки крови и достигает серого вещества переднего рога спинного мозга или двигательных ядер ствола мозга. После достижения центральной нервной системы токсин связывается в основном с ганглиозидами в мембранах синаптических везикул в сером веществе, препятствуя высвобождению тормозных передатчиков (глицина или аминомасляной кислоты), так что альфа-двигательная нервная система теряет свои нормальные тормозные свойства, вызывая характерные генерализованные сокращения напряжения или пароксизмальные спазмы поперечнополосатых мышц. Токсин также может воздействовать на симпатические нервы, что приводит к обильному потоотделению, нестабильному кровяному давлению и учащенному сердцебиению. Поэтому столбняк является токсемией.
Клинические проявления
Инкубационный период столбняка составляет в среднем 6-10 дней, но может быть как коротким — 24 часа, так и длинным — 20-30 дней, или даже месяцев, или только после удаления инородных тел, которые оставались в организме в течение многих лет, например, пуль или осколков. Неонатальный столбняк обычно развивается примерно через семь месяцев после обрыва пуповины, отсюда и распространенное название «семидневный ветер». В целом, чем короче инкубационный период или продромальные симптомы, тем тяжелее симптомы и выше смертность.
Пациенты начинают с продромальных симптомов, таких как слабость, головокружение, головная боль, напряжение и отечность кусательных мышц, раздражительность и зевота. Эти продромальные симптомы обычно длятся от 12 до 24 часов и сопровождаются типичными сильными сокращениями мышц, сначала мышц укуса, затем лица, шеи и затылка, мышц спины и живота, мышц конечностей, диафрагмы и межреберных мышц. Пациент начинает испытывать трудности при жевании и открывании рта, затем сжимает зубы; мимические мышцы лица спазмируются пароксизмально, придавая пациенту характерное выражение «горькой улыбки». При шейном спазме шея выпрямлена, голова слегка отклонена назад, и пациент не может кивнуть. Спинные и брюшные мышцы сокращаются одновременно, но спинные мышцы сильнее, в результате чего талия выступает вперед, а голова и ноги сгибаются назад, образуя спинную дугу, известную как «коракоцефалия». Когда мышцы конечностей сокращаются, сгибатели сильнее разгибателей, и конечности могут сгибаться в коленях, сгибаться в локтях и полусжиматься в кулаки. Любой незначительный раздражитель, такой как свет, звук, вибрация или прикосновение к телу пациента, может вызвать спазмы и конвульсии во всем теле, основанные на непрерывном напряженном сокращении. Каждый припадок длится от нескольких секунд до нескольких минут, при этом лицо пациента синее, дыхание учащенное, пена у рта, слюнотечение, скрежет зубов, частые наклоны головы назад, подергивание конечностей, обильное и болезненное потоотделение. В перерывах между приступами боль немного стихает, но мышцы все еще не полностью расслаблены. Интенсивные мышечные спазмы иногда могут привести к разрыву мышцы и даже перелому. Спазм сфинктера руки мочевого пузыря, в свою очередь, может вызвать задержку мочи. Постоянные спазмы групп дыхательных мышц и диафрагмы могут вызвать остановку дыхания и привести к смерти пациента. Во время болезни пациент всегда находится в сознании и обычно не имеет высокой температуры. Наличие высокой температуры часто указывает на развитие пневмонии. Продолжительность заболевания обычно составляет 3-4 недели. Начиная со второй недели, симптомы постепенно уменьшаются по мере прогрессирования заболевания. Однако в течение более длительного периода после восстановления определенные группы мышц иногда остаются напряженными и гиперрефлекторными.
У небольшого числа пациентов наблюдается локализованный столбняк. Наблюдается лишь стойкий тонус травмированных мышц, который может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, а затем постепенно проходит. Однако иногда он может перерасти в генерализованный столбняк. Прогноз при локализованном столбняке лучше.
Осложнения
Помимо описанных выше переломов, задержки мочи и остановки дыхания, могут возникнуть следующие осложнения.
1. асфиксия: вследствие стойкого спазма гортани, дыхательных мышц и обструкции трахеи слизью и мокротой.
2. легочная инфекция: спазм гортани, плохая проходимость дыхательных путей, угнетение бронхиальной секреции и невозможность часто переворачиваться — все это причины пневмонии и ателектаза.
3, Ацидоз: респираторный ацидоз вследствие плохого дыхания и недостаточного газообмена. Сильное сокращение мышц и неполный распад жира в организме после голодания увеличивают количество кислых метаболитов, что приводит к метаболическому ацидозу.
4. нарушение кровообращения: из-за гипоксии и интоксикации может возникнуть тахикардия, а спустя слишком долгое время может сформироваться сердечная недостаточность, или даже шок или остановка сердца. Эти осложнения часто являются важной причиной смерти пациентов и должны быть усилены.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз обычно может быть поставлен быстро на основании истории травмы и клинических проявлений, но для пациентов, имеющих только некоторые продромальные симптомы, диагностика более сложна и требует бдительности и тщательного наблюдения, чтобы избежать задержки в диагностике.
Столбняк можно дифференцировать от следующих заболеваний.
1. при септическом менингите наблюдаются такие симптомы, как «штопор» и шейный тонус, но нет пароксизмальных спазмов. У пациентов наблюдается сильная головная боль, высокая температура, реактивная рвота и т.д., иногда спутанность сознания. Исследование спинномозговой жидкости показывает повышение давления и увеличение количества лейкоцитов.
2. При бешенстве с историей укуса бешеной собакой или кошкой преобладают судороги глотательных мышц. Напряжение мышц глотки увеличивается. Когда пациент слышит воду или видит воду, глоточная кость немедленно впадает в спазм с сильной болью, он не может глотать воду и роняет много слюны.
3. другие, такие как артрит височно-нижнечелюстного сустава, эклампсия, истерия и т.д.
Профилактика
Столбняк можно предотвратить, и самым надежным методом профилактики является инъекция столбнячного токсоида. Благодаря инъекции токсоида организм человека вырабатывает антитела и в течение длительного времени поддерживает определенную концентрацию, которая может нейтрализовать столбнячный токсоид, попадающий в организм и не вызывающий заболевания. Укрепление охраны труда в промышленном и сельскохозяйственном производстве, избежание травм, популяризация нового метода родовспоможения и правильное и своевременное лечение ран также являются важными профилактическими мерами.
1. Автоматический иммунитет может быть получен путем применения инъекций токсоидов. В некоторых районах Китая среди детей широко внедряется комбинированная вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка. Для «базовой инъекции» требуется в общей сложности три подкожные инъекции токсоида: 0,5 мл в первый раз и 1 мл во второй раз после этого, с интервалом между инъекциями от 4 до 6 недель. На следующий год делается еще одна инъекция объемом 1 мл в качестве «бустера». Таким образом, концентрация антитоксина, вырабатываемого в организме, достигает защитного уровня 0,01 Ед/мл и может поддерживаться на этом уровне в течение 5-10 лет. Поэтому для тех, кто перенес аутоиммунизацию в течение 10 лет, для профилактики столбняка после травмы требуется только 0,5 мл токсоида; для тех, кто перенес аутоиммунизацию более 10 лет, требуется только 0,5 мл токсоида, если рана не сильно загрязнена; если рана сильно загрязнена, то через 3-4 часа после инъекции 0,5 мл токсоида вводят 0,5 мл токсоида, а затем в другие области. Введите 250-500 ЕД человеческого столбнячного иммуноглобулина внутримышечно, чтобы антитоксин нейтрализовал токсин первым. Активный иммунитет, спровоцированный токсоидом, может играть свою профилактическую роль до и после исчезновения эффекта антитоксина.
2, правильное лечение ран, своевременная и тщательная дебридментация всех ран. При тяжело загрязненных ранах, особенно боевых, удалите все некротические и неактивные ткани, удалите инородные тела, вскройте мертвую полость, откройте рану, адекватно дренируйте и оставьте ее незашитой. Если обнаружена плохая дезинфекция родов, пупок необходимо промыть 3% раствором перекиси водорода, а затем продезинфицировать настойкой йода.
3. Пассивная иммунизация обычно показана тем, кто ранее не получал инъекцию токсоида и имеет одно из следующих заболеваний.
(i) Рана с видимым загрязнением.
② мелкие и глубокие колотые раны.
③ серьезные открытые травмы, такие как открытые черепно-мозговые травмы, открытые переломы, ожоги.
④ раны, которые не были своевременно очищены или подверглись неадекватному лечению.
⑤ Перед операцией (например, удаление инородного тела) при некоторых старых травмах.
В настоящее время используется метод пассивной иммунизации — введение столбнячного антитоксина (ТАТ), полученного из сыворотки крови животных (бычьей или лошадиной). Это гетерогенный белок, который является антигеном, вызывает аллергические реакции и не остается в организме надолго, так как начинает выводиться через 6 дней. Поэтому данный противостолбнячный антитоксин не является идеальным. Идеальным препаратом является человеческий противостолбнячный иммуноглобулин, который не вызывает аллергической реакции, может оставаться в организме в течение 4-5 недель после 1 инъекции и в 10 раз эффективнее столбнячного анатоксина. Профилактическая доза составляет 250-500 ЕД, вводимых внутримышечно. Человеческий столбнячный иммунопротеин имеет относительно небольшой источник и сложен в приготовлении, поэтому в тех случаях, когда он еще не стал общедоступным, введение столбнячного антитоксина по-прежнему является основным методом пассивной иммунизации.
Противостолбнячный антитоксин вводится внутримышечно в дозе 1500 МЕ (1 мл) как можно скорее после травмы. Доза может быть удвоена, если рана сильно загрязнена или если давность травмы превышает 12 часов. Доза для взрослых такая же, как и для детей. При необходимости можно сделать еще одну инъекцию через 2-3 дня.
Перед каждой инъекцией антитоксина спросите историю аллергии и проведите внутрикожную аллергопробу: 0,1 мл антитоксина, разведенного до 1 мл изотоническим физраствором. 0,1 мл разведения вводится внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья; другая твердая масса с одинаковой гиперемией и небольшим возвышением на той же части противоположного предплечья является положительной и должна быть введена методом десенсибилизации. Однако этот метод не позволяет полностью избежать возникновения аллергических реакций, поэтому лучше не использовать этот антитоксин для инъекций. Метод десенсибилизации предполагает разведение 1 мл антитоксина в 10 раз изотонической солью, разделение его на 1, 2, 3 и 4 мл и последовательное введение подкожно каждые полчаса. После каждой инъекции следите за реакцией. Если у пациента появляется бледность, слабость, крапивница или болезненный зуд кожи, чихание, кашель, боль в суставах или даже шок, немедленно введите эфедрин 50 мг или эпинефрин 1 мг (взрослая доза) подкожно и прекратите введение антитоксина.