Обструктивная желтуха — это желтуха, вызванная обструкцией внепеченочных желчных протоков или внутрипеченочных желчных протоков, первая называется внепеченочной обструктивной желтухой, вторая — внутрипеченочной обструктивной желтухой.
История обструктивной желтухи
Гепатоцеллюлярная желтуха чаще встречается в возрасте до 30 лет, а у людей среднего возраста (старше 40 лет) с историей спазмов в правой верхней части живота или желтухи чаще встречается каменная обструктивная желтуха или опухолевая обструктивная желтуха. Внутри- и внепеченочную обструкцию следует рассматривать в случаях прогрессирующего ухудшения или выраженных колебаний обструктивной желтухи; зуд чаще встречается при обструктивной желтухе, особенно злокачественной обструктивной желтухе, и реже при гепатоцеллюлярной желтухе. Внепеченочная обструктивная желтуха более глубокая, и при физикальном обследовании можно обнаружить увеличенную печень.
Общий билирубин является важным показателем в оценке желтухи, а внепеченочная обструктивная желтуха может достигать 256,2-513 мкмоль/л и редко колеблется.
Этиология
Любая причина, вызывающая обструкцию желчных протоков, приводит к обструктивной желтухе
Доброкачественные причины
(1) Камни в желчных протоках или камни в желчном пузыре (синдром Миррицци) обтурируют желчные протоки и препятствуют оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку.
(2) У пациентов с хроническим панкреатитом развиваются псевдоопухоли в головке поджелудочной железы, которые сдавливают желчные протоки снаружи внутрь.
(3) Стеноз желчных протоков вследствие воспаления или после операции.
(4) Другие заболевания, такие как редкие кровотечения в желчных путях (гемобилия), когда сгусток крови закупоривает желчный проток и вызывает желтуху; печеночные сосальщики или черви, случайно попавшие в желчный проток.
Этиология злокачественных новообразований
(1) Злокачественная опухоль самого желчного протока или желчного пузыря (холангиокарцинома).
(2) Рак головки поджелудочной железы.
(3) Карцинома яремной ямки Вальтера — т.е. папиллярной двенадцатиперстной кишки.
(4) опухолевый тромб, блокирующий желчные протоки — так называемый желтушный рак печени.
(5) Обструкция желчных протоков вследствие сдавливания желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами, прилегающими к желчным протокам, у онкологических больных.
Общие клинические проявления обструктивной желтухи
Симптомы заболевания: тусклая желтая или зеленовато-коричневая кожа; царапины на коже с нервными окончаниями; бледные или глинистого цвета фекалии, стеаторея, желтые бородавки на коже, склонность к кровотечениям, остеопороз и т.д. из-за обструкции желчных протоков; признак Курвиозье может также присутствовать в случаях раковой обструкции.
Дифференциальная диагностика
Диагностические точки
Диагностика заболевания не представляет сложности у пациентов с четким диагнозом гепатоцеллюлярной карциномы. Диагноз может быть поставлен у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, у которых наблюдается желтое окрашивание кожи, склер и мочи и повышенная концентрация билирубина в крови, или без желтого окрашивания кожи, склер и мочи и только с повышенной концентрацией билирубина в крови. Значительно повышенный конъюгированный билирубин в крови, положительный билирубин в моче, зуд кожи и стул цвета белой глины — обструктивная желтуха; повышенный конъюгированный и неконъюгированный билирубин в сыворотке крови, преимущественно конъюгированный билирубин, положительный билирубин в моче и повышенный билирубиноген в моче — гепатоцеллюлярная желтуха.
Дифференциальная диагностика
Диагностика этого заболевания затруднена у пациентов, у которых диагноз гепатоцеллюлярной карциномы еще не ясен и у которых первым симптомом является желтуха. Его необходимо дифференцировать от рака желчных протоков. Желтуха при гепатоцеллюлярной карциноме часто сопровождается гепатитом и циррозом и появляется на поздней стадии гепатоцеллюлярной карциномы, сопровождается растяжением и болью в правой верхней части живота, и у большинства из них концентрация АФП в крови повышена; в то время как при холангиокарциноме, карциноме головки поджелудочной железы и яремной опухоли двенадцатиперстной кишки нет истории гепатита и цирроза, и только безболезненная прогрессирующая желтуха является первым симптомом, а концентрация АФП в крови в основном нормальная. чрескожная гепатобилиарная холангиография), ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Ядерная холангиография и ангиография могут помочь дифференцировать вышеперечисленные заболевания.