С внедрением политики двух детей многие женщины, родившие путем кесарева сечения, сталкиваются с выбором метода родоразрешения, когда у них появляется еще один ребенок. Проводить ли еще одно кесарево сечение или вагинальные роды. Вот некоторые рекомендации от зарубежных властей. Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)
Клинические соображения и рекомендации
Кто подходит для вагинального родоразрешения?
Перевес доказательств свидетельствует о том, что большинство людей, перенесших низкое поперечное сечение матки и не имеющих противопоказаний к вагинальным родам, подходят для вагинального родоиспытания. Следующие критерии отбора помогают определить тех, кто подходит для VBAC
● 1 предыдущее низкое поперечное кесарево сечение
● клиническое подтверждение достаточно большого поперечного диаметра таза
● отсутствие других рубцов на матке или предыдущей истории разрыва матки
● врач, находящийся под рукой в течение всего периода спонтанных родов для мониторинга родов и проведения экстренного кесарева сечения
возможность немедленной анестезии и наличие персонала для экстренного кесарева сечения.
Согласно результатам нескольких ретроспективных исследований, женщинам со следующими другими особыми акушерскими состояниями также может быть проведено вагинальное родовозбуждение
те, у кого было более 1 предыдущего кесарева сечения
Те, кто находится на сроке беременности более 40 недель
У тех, кто ждет самопроизвольных родов после 40 недель беременности, вероятность успешного VBAC снижена, но риск разрыва матки не повышен. В исследовании более 1200 вагинальных попыток родов после 40 недель беременности только индукция родов была связана с повышенным риском разрыва матки.
Предыдущая низкоуровневая продольная гистерэктомия
Успешность ВБАК у пациенток с предыдущей низкой продольной резекцией матки такая же, как и у пациенток с предыдущей низкой поперечной резекцией матки. Кроме того, не было отмечено увеличения числа материнских или перинатальных осложнений.
Тип рубца на матке неизвестен
В двух сериях случаев, проведенных в крупных третичных больницах, сообщалось о таких же показателях успешности ВБАК и разрыва матки у пациенток с неизвестным типом рубца на матке, как и в других современных исследованиях у пациенток с предыдущей низкой поперечной гистерэктомией. У тех, кто перенес 1 предыдущее кесарево сечение с неизвестным типом рубца, были случаи с разрывом рубца при индуцированных родах и случаи без разрыва рубца, когда роды не индуцировались.
Какие риски и преимущества связаны с VBAC?
Существует риск, связанный как с повторным кесаревым сечением, так и с ВБАК. В целом, успешный VBAC связан с более коротким сроком пребывания матери в больнице, меньшей кровопотерей и меньшим количеством переливаний крови, меньшим количеством инфекций и меньшим количеством тромбоэмболических событий по сравнению с кесаревым сечением в первом случае. Однако неудачные вагинальные попытки связаны с серьезными осложнениями для матери, такими как разрыв матки, гистерэктомия, хирургическая травма, материнская инфекция и повышенная потребность в переливании крови. При неудачных попытках вагинальных родов также повышается частота неонатальных осложнений, о чем свидетельствуют уровни pH газа крови пупочной артерии ниже 7, 5-минутная оценка по шкале Апгар менее 7 баллов и повышенная частота инфекций. Однако существуют и риски для матери при многократном кесаревом сечении, включая повышенный риск предлежания плаценты и имплантации плаценты. Исходя из этих факторов риска, анализ модели принятия решений показал, что вагинальное родовозбуждение можно рассматривать, если вероятность успеха составляет ≥50%, а вероятность повторной беременности после кесарева сечения желательна на уровне от 10% до 20% и более.
Материнская смертность при VBAC чрезвычайно низкая. Хотя перинатальная смертность (<1%) низкая, смертность при вагинальном родоразрешении выше, чем при повторном кесаревом сечении. Разрыв матки связан с гибелью плода и неврологическим повреждением новорожденного. Разрыв матки во время вагинального родовозбуждения при предыдущем кесаревом сечении является опасным для жизни осложнением. Риск разрыва матки во многом зависит от типа и расположения предыдущего разреза. Частота разрыва матки у тех, кому были сделаны как обычные, так и Т-образные разрезы, составляет 4-9%.
На риск разрыва матки также влияет акушерский анамнез. Наличие в анамнезе вагинальных родов значительно снижает риск разрыва матки. Чем больше интервал между родами, тем ниже риск разрыва матки. Риск разрыва матки в два-три раза выше у женщин, перенесших ВБАК менее чем через 24 месяца после последних родов, чем у тех, у кого ВБАК произошел с разницей более чем в 24 месяца. Риск разрыва матки во время последующих вагинальных родов был в четыре раза выше у женщин, которым при прямой кесаревой гистеротомии накладывали одинарный шов, по сравнению с теми, кому накладывали двойной шов.
Являются ли роды индуцированными или индуцированными во время вагинального исследования родов для тех, у кого было кесарево сечение?
Естественные роды с большей вероятностью приведут к успешному VBAC, чем индуцированные или искусственные роды. Документально подтверждено, что расширение матки с помощью препаратов простагландинов повышает вероятность разрыва матки. Использование простагландинов для индукции родов не рекомендуется большинству пациенток, у которых ранее было кесарево сечение.
Каковы противопоказания к VBAC?
Проведение родов не рекомендуется пациенткам с высоким риском разрыва матки. Обстоятельства, при которых невозможно провести вагинальное опробование родов, следующие
● предшествующая обычная или Т-образная резекция или обширная трансуретральная фундопликация
● история разрыва матки.
● медицинские или акушерские осложнения, препятствующие вагинальным родам.
● невозможность проведения экстренного кесарева сечения из-за отсутствия хирургов, анестезиологов, достаточного количества персонала или помещений
2 предыдущих рубца на матке и отсутствие предыдущих вагинальных родов.
Кроме того, есть факторы, которые могут исключить прямое кесарево сечение, если они присутствуют по отдельности, но если они присутствуют вместе, рассмотрите возможность повторного кесарева сечения, а не ВБАК.
Рекомендации и резюме
Следующие рекомендации основаны на достоверных научных данных (оценка А??)
Большинство людей, у которых было 1 предыдущее низкое поперечное кесарево сечение, подходят для VBAC, их следует проконсультировать по поводу VBAC и провести вагинальную пробу родов.
● Эпидуральная анестезия может быть использована во время VBAC.
Следующие рекомендации основаны на ограниченных противоречивых научных данных (оценка B?).
● VBAC подходит для женщин с продольным разрезом, расположенным в нижней части матки и не доходящим до дна.
● Для большинства женщин, перенесших кесарево сечение, не рекомендуется использовать простагландины для стимулирования созревания шейки матки или вызывания родов.
Следующие рекомендации в основном основаны на консенсусном мнении и мнении экспертов (оценка С).
Поскольку разрыв матки может привести к катастрофе, VBAC следует проводить только в больницах, где имеются средства экстренной помощи и врачи могут оказать неотложную помощь.
Окончательное решение о проведении VBAC или повторного кесарева сечения должно приниматься пациенткой и врачом только после тщательной консультации с взвешиванием преимуществ и рисков VBAC в каждом конкретном случае. Результаты обсуждения должны быть задокументированы.
VBAC противопоказан пациентам, перенесшим обычную гистеротомию или обширную фундопликацию