Апикальная область орбиты содержит зрительный канал, надглазничную щель и инфраорбитальную щель, с небольшим, но важным сосудистым и неврологическим пространством, таким как зрительный нерв, глазная артерия, цилиарный ганглий, общее сухожильное кольцо экстраокулярных мышц и иннервируемые нервы, которые тесно связаны со зрительной и окуломоторной функцией. Хирургия поражений апикальной области орбиты традиционно была очень сложной, традиционные хирургические подходы в основном были трансорбитальными, а также транскраниальными [1-2]. В последние годы, с развитием эндоскопической техники основания черепа [3], появились сообщения о трансназальном эндоскопическом подходе для лечения орбитальных поражений [4-7]. В данном исследовании мы ретроспективно проанализировали хирургический опыт 18 случаев эндоскопического трансназального лечения апикальных поражений орбиты, чтобы изучить хирургическую стратегию и показания к применению данного подхода. ДАННЫЕ И МЕТОДЫ 1. Общие данные: ретроспективный анализ 18 пациентов с проптозом и снижением остроты зрения в качестве основных симптомов окклюзионных поражений апикальной области орбиты, поступивших в наше отделение нейрохирургии с января 2009 по июнь 2013 года. Все симптомы были односторонними, 10 случаев на левом глазу и 8 случаев на правом; 10 случаев у мужчин и 8 случаев у женщин; возраст варьировался от 2 до 65 лет, в среднем 42,8 года; самая длительная продолжительность заболевания составила 12 месяцев, а самая короткая — 7 дней после травмы. У всех пациентов острота зрения и глазные заболевания были уточнены при детальном офтальмологическом осмотре и глазной патологии. 2, клинические проявления: предоперационные симптомы: потеря зрения в 12 случаях, включая 4 случая внутриорбитального повреждения инородным телом без светоощущения; выпячивание глаза в 9 случаях, с диапазоном выпячивания от 2 мм до 18 мм по сравнению со здоровым глазом; нарушение движения глаза в 8 случаях; боль в пораженном глазу в 7 случаях; головная боль в 5 случаях. 3. Особенности визуализации: КТ и МРТ орбиты проводились до и после операции во всех случаях. В 11 случаях поражения располагались полностью в орбите, включая 4 случая кавернозной гемангиомы, 5 случаев внутриорбитального инородного тела и 2 случая воспалительной псевдотуморы. 1 случай кавернозной гемангиомы располагался в орбитальном отверстии канала зрительного нерва, 1 случай инородного тела располагался между костью орбитальной стенки и орбитальной фасцией у основания черепа, а остальные 9 случаев располагались в орбитальном мышечном конусе, медиальнее или ниже зрительного нерва, с максимальным диаметром опухоли 50 px. 7 случаев имели поражения в области синусов, включая канал зрительного нерва и апикальную область орбиты. Семь поражений были в области синусов с вовлечением зрительного канала и вершины орбиты. Кисты в лобной, перегородчатой и птеригоидной пазухах выступали в орбиту в трех случаях; поражения в кавернозном синусе и птеригопалатинной ямке вовлекали внутренние и нижние стенки орбиты по одному случаю; а аномальное разрастание костных волокон в основании черепа вовлекало вершину орбиты и зрительный канал в одном случае. Внутриорбитальные инородные тела были металлическими в 2 случаях и вегетативными в 4. Одно вегетативное инородное тело проникло в одну сторону орбиты и контралатеральную инфраорбитальную щель. Детальная внутриорбитальная локализация окклюзирующего поражения была уточнена с помощью визуализации до операции, и в 12 случаях была применена интраоперационная нейронавигация. 4. хирургический подход: использовались эндоскопические инструменты Karl Storz и микрохирургические инструменты основания черепа, а интраоперационная операция проводилась с использованием зеркала 0°. Инфильтрационная анестезия слизистой оболочки носа проводилась с помощью 1% лидокаина + 0,01‰ эпинефрина. Все пациенты были экстубированы под общей анестезией с контролируемым интраоперационным снижением артериального давления. После эндоскопического трансназального иссечения крючковидного отростка и вскрытия перегородки носа и птеригоидных пазух, орбитальный картон был полностью обнажен, апикальная область орбиты была расположена, и были выявлены внутренняя стенка орбиты и зрительный канал в латеральной стенке птеригоидного синуса. Место и объем резекции орбитальной стенки определяется на основании данных предоперационной визуализации, обычно в пределах области 50 px x 1 см, при этом рассекается орбитальная фасция и удаляется небольшое количество иссеченной жировой ткани. После иссечения поражения орбитальная полость промывается антибиотиками, орбитальная фасция восстанавливается искусственной твердой мозговой оболочкой, выпавший орбитальный жир вдавливается в орбиту, а носовая полость заполняется рассасывающейся наноабсорбирующей ватой для остановки кровотечения. Послеоперационный метилпреднизолон 80 мг/день x 3 дня и глюкокортикоидная терапия назначались до и после операции у пациентов с воспалительными псевдотуморами. При внутриорбитальных инородных телах в течение 7 дней после операции применяются антибиотики, а глазные симптомы лечатся симптоматически. (1) кавернозная гемангиома. 4 случая кавернозной гемангиомы были от 0,5 до 50 пк в диаметре, и все они были локализованы под навигацией. 1 случай был расположен в области орбитального отверстия канала зрительного нерва, 12,5 пк в диаметре, и из-за его близкого расположения к зрительному нерву во время операции наблюдалась ипсилатеральная реакция зрачка при обнажении резекции. В трех других случаях опухоль располагалась в апикальной области орбиты и имела относительно большие размеры. Орбитальная фасция была локально приподнята из-за окклюзирующего эффекта опухоли, и после разреза орбитальной фасции и удаления внутриорбитального жира была видна мягкая, темно-красная масса опухолевой ткани с четкими границами. (2) Внутриорбитальное инородное тело. 5 случаев были полностью расположены в орбите. 3 случая использовали нейронавигационное оборудование и 1 случай — интраоперационный рентген для определения местонахождения инородного тела. В одном случае было внедренное инородное тело в основании черепа, ветвь длиной 150 пкс, проходящая через двустороннюю носовую полость, вовлекающая одну сторону орбиты и нижнюю орбитальную щель на другой стороне, которая была обнажена и отделена с обоих концов, затем отсечена в носовом канале и удалена по линии. (3) Воспалительная псевдотумора. 2 случая были расположены во внутриорбитальной апикальной области и были плохо выражены со спайками с окружающей жировой и глазной мышечной тканью, в обоих случаях было проведено частичное иссечение поражения и костная декомпрессия внутриорбитальной стенки и канала зрительного нерва на всем протяжении. （В трех случаях орбитальная фасция была интактна, несмотря на очевидную инвазию орбиты слизистыми кистами, а полость пазухи была вскрыта и дренирована после полного удаления кистозной жидкости. В одном случае остеохондродисплазии с кистозными изменениями киста была вскрыта, а воспалительная грануляционная ткань в канале зрительного нерва и апикальной области орбиты удалена. В одном случае эпидермоидной кисты и одном случае нейрофибромы, инвазирующей стенку орбиты и инфраорбитальную стенку соответственно, надкостница орбиты была интактна и полностью удалена. Затем с орбитальной области снимали компрессию. Все шесть опухолей и три кисты были удалены, шесть внутриорбитальных инородных тел были удалены сразу, а две воспалительные псевдоопухоли и одна остеохондроплазия были удалены частично. Из 12 пациентов с предоперационной потерей зрения, послеоперационное зрение значительно улучшилось в 6 случаях и осталось неизменным в 6 случаях, 4 из которых были травмированы инородными телами и не воспринимали свет непосредственно перед операцией. Выпячивание глаза значительно улучшилось в 8 случаях, а у 1 пациента с остеохондродисплазией выпячивание глаза значительно не улучшилось из-за обширных поражений. Дооперационные нарушения подвижности глаза, эндофтальмит, глазная боль и головная боль были устранены. Все 18 случаев наблюдались в течение от 3 месяцев до 4 лет без осложнений, связанных с операцией. 1 случай воспалительной псевдотуморы рецидивировал через 2 года и был резецирован транскраниально и в настоящее время находится под наблюдением. Обсуждение Окклюзионные поражения в апикальной области орбиты обычно представляют собой опухоли и инородные тела. Диагноз инородных тел обычно ясен, в то время как опухоли включают воспалительные псевдотуморы, гемангиомы, эпидермоидные кисты и злокачественные опухоли [8]. С тех пор как Kennedy et al [9] сообщили о первом случае трансназальной эндоскопической декомпрессии опухоли инфраорбитальной стенки, трансназальная эндоскопическая хирургия опухолей орбиты привлекает все больше внимания. Xu G et al [5] систематически описали эндоскопическую трансназальную орбитальную хирургию в 2002 году. С точки зрения анатомических и оперативных особенностей [10], трансназальный путь в орбиту прост, и показания к трансназальной хирургии должны подходить для опухолей, расположенных за пределами латерального мышечного конуса носа или медиально к зрительному нерву. Поэтому положение поражения по отношению к зрительному нерву и глазной мышце является важнейшим основанием для выбора хирургического доступа. Ссылаясь на классификацию Дарсанта [11], мы разделили орбитальные поражения на четыре категории на основании их отношения к орбите и мышечным конусам: внеорбитальные фасциальные поражения, суборбитальные фасциальные внемышечные конусные поражения, внутримышечные конусные поражения и внутриглазничные поражения нервного канала. Напротив, поражения внутримышечного конуса и внутриглазничного нервного канала труднее поддаются лечению из-за их тесной нервно-мышечной связи и затемнения внутриорбитальным жиром. В этой группе одна кавернозная гемангиома была расположена субдурально к глазничному отверстию зрительного канала, три кавернозные гемангиомы и пять инородных тел были расположены медиально к зрительному нерву в пределах мышечного конуса, и полное иссечение поражения было выполнено с помощью этого подхода. Поэтому поражения, расположенные медиально от зрительного нерва вблизи носовой полости, подходят для этого подхода. Характер, размер, протяженность и текстура поражения и степень адгезии к окружающим структурам также являются ключевыми факторами в выборе подхода и в определении результата процедуры. Этот подход не рекомендуется использовать при больших злокачественных поражениях с сильными спайками из-за ограниченной экспозиции и сложности радикального иссечения. Более ограниченные, мягкие и четко очерченные поражения, такие как кавернозные гемангиомы, подходят для этого подхода. Сложная анатомия апикальной области орбиты в сочетании с небольшим операционным пространством и обструкцией жировой тканью орбиты делает поиск и выявление поражения главной проблемой при хирургической резекции. В дополнение к знанию анатомии области орбитального дна черепа, использование нейронавигации, интраоперационного ультразвука и рентгеновских методов визуализации помогает в локализации поражения и идентификации важных анатомических структур [12]. Чрезмерное удаление орбитального жира и повреждение медиальной прямой мышцы во время операции может привести к энтропиону и нарушению движения глаза. Сообщалось [13], что для расширения экспозиции медиальная прямая мышца оттягивается с одной стороны толстой проволокой. Наш опыт показывает, что при поражениях в пределах мышечного конуса удобнее всего обнажать орбитальную фасцию и жир вдоль промежутка между медиальной прямой и нижней прямой мышцами, а количество удаляемого орбитального жира можно умеренно вырезать. После операции может ухудшиться зрение из-за повреждения внутренней прямой мышцы. При кавернозных гемангиомах, расположенных в пределах мышечного конуса, можно использовать небольшой марлевый или ватный тампон, чтобы отодвинуть жир и медиальную прямую мышцу от опухоли, а резкое отделение по краю опухоли при осторожном подтягивании опухоли к носу является эффективным методом для уменьшения внутриорбитального нейроваскулярного повреждения. При внутриорбитальных инородных телах окружающая воспалительная ткань в основном инкапсулируется. Большинство металлических инородных тел имеют гладкую поверхность, и удалить их обычно несложно. В случае более крупных вегетативных инородных тел с шероховатой поверхностью важно следовать направлению орбиты при их удалении, чтобы минимизировать возможность повреждения периферических нейрососудов в результате движения инородного тела. Интраоперационное разделение и удаление повреждений в апикальной области орбиты требует как минимум двух или более инструментов, а эндоскопическая техника и совместное мастерство оператора и ассистента также являются определяющими факторами успеха процедуры в маленькой области с ограниченным операционным пространством. Tsirbas [14] сообщил, что задняя носовая перегородка была разрезана интраоперационно, а ассистент ввел инструменты из контралатеральной носовой полости для помощи в операции. По нашему мнению, можно оперировать в апикальной области орбиты из одной ноздри, если эндоскопическая техника умелая, сотрудничество хорошее, доступ выбран правильно, а оператор и ассистент применяют три инструмента и эндоскоп одновременно двумя руками в так называемой «четырехручной операции» [15]. Хотя в этой группе не было серьезных осложнений, связанных с процедурой, количество случаев и хирургический опыт требуют дальнейшего накопления из-за относительно короткого времени ее проведения. Считается, что с развитием технологий, особенно доступности интраоперационного электрофизиологического мониторинга зрительного нерва и глазодвигательного нерва, такие процедуры будут становиться все более зрелыми.