Множественные, роговые, копытообразные почки, изолированные почки и камни в почках размером более 2,5 см — все это сложные камни в почках. Традиционная открытая операция более инвазивна и чревата атрофией паренхимы, а экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) требует многократной литотрипсии и может оказать значительное влияние на функцию почек в случае образования уличного камня. Благодаря постоянному совершенствованию чрескожной нефролитотомии и внедрению нового оборудования для литотрипсии, чрескожная нефролитотомия стала зрелой процедурой для лечения сложных камней в почках и имеет такие преимущества, как высокая скорость очищения литотрипсией, меньшая травматичность и быстрое восстановление.
С декабря 2008 года по сентябрь 2010 года в нашей больнице 60 случаев (67 сторон) осложненных камней в почках были пролечены с помощью чрескожной нефролитотомии с В-ультразвуковым наведением в сочетании с пневматической баллистической ультразвуковой литотрипсией (EMS III), и результаты были удовлетворительными.
1. информация и методы.
1.1 Клинические данные.
В этой группе из 60 случаев (67 сторон), 39 случаев (44 стороны) были мужчинами и 21 случай (23 стороны) были женщинами, в возрасте 17-68 лет, средний возраст 38 лет, включая 18 случаев камней оленьего стебля и 42 случая множественных камней в почках, с диаметром камней 2,6-3,7 см, 12 случаев с повышенным креатинином крови, до 302 ммоль/л; обычное исследование мочи WBC>10/uL в 45 случаях, средний сегмент мочи В 37 случаях наблюдался рост бактерий в культуре, а в 6 случаях — обструктивный камень абсцесса почки. В 10 случаях в анамнезе была операция по удалению камней из почек, в 7 случаях — ESWL, в 7 случаях — комбинированный сахарный диабет, в 15 случаях — гипертония, в 39 случаях — умеренный или тяжелый гидронефроз и истончение коры на УЗИ или КТ, в 28 случаях — легкий гидронефроз.
1.2 Метод лечения.
Мочеточниковый катетер F6 устанавливался ретроградно в почечную лоханку при цистоскопии или уретероскопии, во время пункции или дилатации почек вводился физраствор (при легком гидронефрозе), при необходимости вводился метиленовый синий (для уточнения входа пункционной иглы в собирательную систему).
После успешной пункции иглой 18G в почечную лоханку вводится нефростомическая направляющая, ножны с иглой удаляются, направляющая фиксируется, в центре направляющей делается небольшой разрез кожи, и направляющая расширяется до F18 с помощью фасциального расширителя. Уретероскоп F8/9.8 помещается вдоль направляющей в чашечку, а в качестве страховочной направляющей устанавливается направляющая «зебра» 0,035;
Лучше всего, если камень можно обойти и поместить непосредственно в мочеточник. Затем с помощью расширителя Amplatz фистула расширяется вдоль направляющей до F24, и устанавливается ножны F22-24. Энергия пневматической баллистической системы была установлена на уровне 80%-100%, частота — 5-12 Гц, энергия ультразвука — 70% и рабочий цикл — 70%. При твердых, крупных камнях камни сначала разбиваются на крупные куски с помощью пневматической баллистической литотрипсии за короткий промежуток времени, а затем дополнительно дробятся и удаляются с помощью ультразвукового зонда;
При небольших или менее твердых камнях ультразвуковой зонд может использоваться непосредственно для дробления камня и его аспирации из организма; при инфицированных камнях ультразвук используется постоянно для удаления гноя и гнойного мха с поверхности камня и снижения давления в тазу перед проведением литотрипсии. После литотрипсии почечные чашечки и лоханочно-мочеточниковое соединение осматриваются на предмет остаточных камней, и процедура завершается установкой двойной J-образной трубки F6 в линию и установкой нефростомической трубки F16.
Затем нефростомическая трубка зажимается на 24 ч после процедуры, а рентгеновский снимок пересматривается через 3 дня. Лечение считается успешным, если нет остаточных камней или камней <4 мм. Если имеется одиночный остаток камня >10 мм или несколько мелких камней, расположенных в нижних чашечках почки, где дренирование ожидается затруднительным, на 7-10 день после операции выполняется чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) II стадии. При остаточных камнях <10 мм через 4-6 недель после операции выполняется эсвл, а через 4-10 недель после операции удаляется двойная j-образная трубка. < p="">
2. Результаты
Перкутанный почечный доступ был успешно установлен у всех 60 пациентов (67 сторон), 2 перкутанных почечных доступа были установлены у 5 пациентов с множественными камнями, 5 пациентам с двусторонними камнями была проведена двусторонняя ПКНЛ в одно и то же время, а в остальных 50 случаях камни были извлечены из одного доступа. Кровотечение остановилось после послеоперационного симптоматического лечения и через 7-10 дней было переведено в операцию II стадии.
Среднее оперативное время составило 64(51-107) мин, а среднее время ведения камней — 35(23-59) мин. 8 почек с остаточными камнями были пролечены с помощью II стадии ПКНЛ через 7-10 дней или ESWL через 4-6 недель. 88,1% (59/67) камней были удалены на I стадии и 100% (8/8) камней были удалены при II стадии литотрипсии. У всех пациентов не было серьезных осложнений, таких как инфекционный шок или повреждение периферических органов во время или после операции, и не было случаев эмболии почечной артерии или нефрэктомии. Продолжительность госпитализации составляла от 8 до 26 дней, в среднем 14 дней. При наблюдении в течение 1-6 месяцев секреторно-экскреторная функция пораженных почек была хорошей, со значительным улучшением задержки жидкости у пациентов с умеренным или тяжелым выпотом, и не наблюдалось значительных инфекций в мочевом русле.
3. Обсуждение
3.1 Создание чрескожного почечного доступа
3.1.1 В-ультразвуковая пункция почек
Установление идеального рабочего доступа является ключевым шагом для успешной литотрипсии. Считается, что путь доступа должен быть наиболее близким к почке и камню, а также максимально достигать чашечек и лоханочно-мочеточникового соединения, чтобы облегчить максимальное извлечение камня и размещение двойной J-образной трубки в линию. Согласно этому принципу, наиболее часто используемой целью пункции является задняя средняя чашечка, где рабочий канал, созданный при подходе к задней средней чашечке, позволяет совершать больше колебаний вверх и вниз, чтобы достичь большего количества чашечек, и позволяет справиться с обструкцией тазово-мочеточникового соединения и установить двойную J-образную трубку.
Однако иногда необходимо выбрать пункцию верхней или нижней чашечки в зависимости от расположения камня. Если в пунктированной почке нет выпота или он слабо выражен, в мочеточниковый катетер можно ввести раствор метиленового синего, и об успешной пункции можно судить, если положение пункционной иглы соответствующим образом отрегулировано под контролем УЗИ и синяя жидкость вытекает.
Cao Guocan и др. обнаружили, что частота остаточных камней при ультразвуковом наведении выше, чем при рентгеновской локализации, сравнивая четыре метода пункции для установления чрескожного почечного доступа. Однако преимущества ультразвукового позиционирования очевидны, поскольку оно позволяет четко определить толщину почечной паренхимы, контролировать маршрут пункционной иглы и даже обнаружить крупные почечные сосуды, чтобы избежать кровотечения во время пункции.
Li Jianxing и др. успешно вылечили двух пациентов с дивертикулярными кальцификатами, расположенными вентрально в почечных чашечках, определив маршрут пункции с помощью ультразвука. Группа использовала позиционирование, чтобы успешно построить канал за один прием без осложнений, таких как травма периренальных органов.
3.1.2 Соображения по поводу расширения канала
Плавное создание литотрипсийного канала напрямую влияет на эффективность литотрипсии и удаление камней, поэтому расширение канала вдоль направляющей проволоки также является важнейшим этапом. Оператор понимает, что при расширении канала направляющая проволока должна быть прямой, правая рука вращает фасциальный дилататор, а левая фиксирует его нижний конец, чтобы контролировать скорость и глубину дилатации, следуя принципу «лучше мелко, чем глубоко».
У двух пациентов из этой группы во время дилатации возникло кровотечение, и результат не был удовлетворительным после сдавливания мягкой оболочкой, поэтому был наложен свищ и оставлен для операции II этапа.
3.2 Опыт применения комбинированной пневмобаллистической ультразвуковой литотрипсии
Аппарат для пневмобаллистической ультразвуковой литотрипсии EMS в сочетании с нефроскопом с большим доступом позволяет извлекать литотрипсию из организма одновременно с дроблением камня, избегая необходимости повторного зажима или вымывания камня, снижая потенциальные негативные последствия многократных операций и уменьшая Время хирургического воздействия на пациента было сокращено. Оперативное время в этой группе случаев составило 64(51-107) мин.
Использование комбинированной пневмобаллистической ультразвуковой литотрипсии позволило достичь хороших результатов литотрипсии, уменьшить количество используемых интраоперационных литотрипсийных щипцов и снизить частоту осложнений. Стоит отметить, что у 6 пациентов в этой группе была обнаружена обструкция камнем в абсцессированной почке, и они были прооперированы с использованием ультразвуковых зондов, насколько это было возможно, для контроля давления промывания и литотрипсии в условиях низкого давления.
Поэтому мы считаем, что ПКНЛ I стадии со строгим интраоперационным контролем продолжительности и давления промывания является возможным вариантом лечения у некоторых пациентов с абсцессом камня.
К распространенным осложнениям операции ПКНЛ относятся кровотечение, инфекция, обструкция верхних мочевых путей и почечная колика, из которых повреждение периферических органов часто связано с созданием канала, частота которых низка при ультразвуковом наведении. 300 пациентов с ПКНЛ, по данным Османа [5], имели 32,1% послеоперационного повышения температуры, вызванного сепсисом, и один пациент умер от сепсиса. Из нашей практики мы узнали, что основными осложнениями, которые необходимо предотвратить, являются инфекция и кровотечение, из которых инфекционный контроль является самым важным, а последствия тяжелой инфекции более серьезны.
Оператор рутинно назначает антибиотики в течение 3-5 дней до операции, основываясь на чувствительности к препарату или опыте, и переносит чувствительные антибиотики внутривенно в начале анестезии в течение 30 минут во время операции. Это эффективно для предотвращения развития послеоперационной инфекции. Интраоперационное кровотечение обычно связано с кровотечением из почечной паренхимы во время создания канала и разрывами слизистой, вызванными колебаниями зеркала во время интраоперационных манипуляций, и часто может быть устранено симптоматически путем введения гемостатических препаратов и временного размещения фасциальных расширителей для компрессии.
В заключение следует отметить, что чрескожная нефролитотомия с применением пневматического баллистического ультразвука в сочетании с литотрипсией является безопасным и эффективным хирургическим методом лечения сложных камней в почках, малоинвазивным, с высокой скоростью очищения от камней, безопасным и надежным, и заслуживает дальнейшего клинического продвижения.