Экстракорпоральная ударная литотрипсияВведение в экстракорпоральную ударную волновую литотрипсию (ESWL).
В феврале 1980 года в Германии с помощью аппарата экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии был успешно пролечен первый пациент с камнями в почках, что стало вехой в лечении мочевых камней. ESWL произвела революцию в традиционном лечении мочевых камней и избавила многих пациентов с мочевыми камнями от боли, связанной с хирургическим вмешательством. В настоящее время это предпочтительный метод лечения мочевых камней. Вместе с чрескожной нефролитотрипсией и уретероскопической эндолитотрипсией это современный, минимально инвазивный метод лечения мочевых камней. Принцип экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии заключается в том, что звуковые волны — это механические волны, проходящие через среду и несущие энергию. Мы используем физическое воздействие ударной волны для дробления камней с целью лечения заболевания. Физические механизмы экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии включают: экструзию, стриппинг, кавитацию, усталость и разделение слоев и гиперфокусировку.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия должна иметь следующие условия: 1. необходимое количество сфокусированной энергии ударной волны для разрушения камня без повреждения органов человека; 2. хорошая среда проведения ударной волны для обеспечения того, чтобы энергия, воздействующая на камень, не ослаблялась; 3. точное позиционирование фокуса энергии ударной волны и перекрытие участка камня для обеспечения того, чтобы ударная волна воздействовала непосредственно на камень и чтобы мгновенная энергия ударной волны минимизировала повреждение тканей вокруг камня. Источник ударной волны клинически используемых литотрипторов в основном делится на два типа: жидкостно-электрический и электромагнитный. В большинстве больниц до сих пор используются жидкостно-электрические ударно-волновые литотрипторы из-за их высокой энергии фокусировки, низкой стоимости производства и простоты обслуживания. Литотриптер с электромагнитной ударной волной имеет точную фокусировку, хороший эффект, мелкие частицы и незначительное повреждение тканей, но его стоимость высока, и он используется только в нескольких крупных больницах. В нашей больнице используется литотриптер немецкого производства Siemens с электромагнитной системой двойного позиционирования.
Экстракорпоральный источник ударной волны: 1. Жидкая электрическая ударная волна, используя ударную волну, созданную высоковольтным разрядом в воде через эллипсоидную полость отражателя фокуса, направленную на внутренний камень повторного воздействия и лечения. 2. электромагнитная ударная волна, которая преобразует электрическую энергию в магнитную, а затем в механическую, и формирует высокоэнергетическую ударную волну путем фокусировки механической волны через акустическую линзу или параболический отражатель.
Система позиционирования литотриптера подразделяется на: позиционирование рентгеновского изображения, позиционирование В-ультразвукового изображения, двойное позиционирование рентгеновского и В-ультразвукового изображения.
1. Преимущества рентгеновского позиционирования — четкая визуализация, простое управление и легкость в освоении. Недостатком является невозможность обнаружения отрицательных камней и наличие рентгеновского излучения.
2. Преимущества ультразвуковой локализации заключаются в том, что можно наблюдать как отрицательные, так и положительные камни, при этом отсутствует радиационное загрязнение или вред для окружающей среды или пациента. Недостатки Технические трудности локализации при В-ультразвуковом исследовании выше, особенно у пациентов с ожирением и в мочеточниково-пельвикальном сегменте, где камни локализуются не так точно, как при рентгеновском исследовании. Трудно обнаружить камни в отдельных областях с помощью только ультразвука.
3. литотрипторы двойного позиционирования с рентгеном и В-ультразвуком могут использоваться как для негативных, так и для позитивных камней.
Предоперационные исследования для ESWL включают в себя обычный анализ мочи, рентгенографию брюшной полости (KUB), УЗИ, пиелограмму (IVP) и, при необходимости, КТ-реконструкцию. Нефрограммы, электрокардиограммы, функциональные почечные тесты и тесты на коагуляцию будут проводиться в каждом конкретном случае. Обычный анализ мочи — это важный тест, который поможет врачу определить, есть ли кровотечение или инфекция мочевыводящих путей.
1. обычная рентгенограмма брюшной полости (KUB) включает почки, мочеточники, мочевой пузырь и простату с обеих сторон. На обзорной пленке брюшной полости видны контуры почек с обеих сторон, тень большой мышцы psoas и позвоночника, и это основной способ диагностики мочевых камней. Для обеспечения качества абдоминальной пленки пациент должен быть подготовлен к очищению кишечника перед съемкой, чтобы уменьшить помехи, связанные с накоплением газа в кишечнике.
Он может четко показать контур почек, морфологию почечной лоханки и чашечек, мочеточников и функцию почек, и особенно важен для отрицательной окончательной диагностики мочевыводящих путей, когда нет серьезных повреждений функции почек. Он показывает точное расположение камня и обеспечивает надежную основу для выбора плана лечения.
3. Нефрограмма: изотопная нефрограмма может быть использована для понимания функции почек и обструкции мочевыводящих путей.
4.Электрокардиограмма: для понимания функционального состояния сердца. Лица с аномальной ЭКГ должны сначала обратиться к врачу внутренних болезней для дальнейшего обследования и лечения.
5. коагуляционные тесты: Пациенты с подозрением на нарушение механизмов свертывания крови должны пройти коагуляционные тесты.
Подготовка к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии Подготовка пациента.
1. до начала лечения понять процедуру экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, устранить страх и проявить инициативу в сотрудничестве с врачом.
2.После согласованной экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, утром того же дня после голодания и дефекации принесите с собой все соответствующие данные обследования в больницу для проведения литотрипсии. Для пациентов с камнями нижних отделов мочеточников, лечение которых проводится с помощью литотриптера с ультразвуковой локализацией, перед лечением необходимо выпить большое количество воды и задержать мочу, чтобы наполнить мочевой пузырь, для облегчения точной ультразвуковой локализации.
3. пройдите в амбулаторной клинике основные процедуры обследования мочевыделительной системы, например, анализ мочи, обзорную рентгенограмму брюшной полости (KUB) и внутривенную пиелограмму (IVP), изотопную ренограмму, компьютерную томографию и т.д. Перед лечением литотрипсией врач должен взять подробный анамнез о состоянии систем пациента и провести исследования мочевыводящих путей, чтобы разработать план лечения. Ударная волна направляется на место расположения камня, мочевой пузырь генератора ударной волны помещается в тесном контакте с кожей, а между кожей и мочевым пузырем наносится связующее вещество для уменьшения ослабления ударной волны воздухом. Во время шока пациент дышит как можно ровнее и в любой момент регулирует фокусную точку по отношению к положению камня. Вся процедура занимает примерно от 30 до 60 минут в зависимости от длительности случая, при этом пациент бодрствует и спокоен на протяжении всего времени.
На что следует обратить внимание после экстракорпоральной ударно-волновой хирургии
1. Пейте больше воды: ежедневное потребление воды должно достигать 2500 — 3000 мл, чтобы увеличить объем мочи для облегчения выведения камней.
2, умеренные физические упражнения: при небольших и средних камнях в почечной лоханке и мочеточнике следует увеличить количество активности, например, бег, прыжки, скакалка, подъем, подъем и спуск по лестнице и т.д., что может способствовать выходу обломков камней.
3. Снижение активности: При больших камнях в почке после литотрипсии следует оставаться в постели, чтобы способствовать постепенному выходу обломков камней и избежать образования «каменной улицы» с большим количеством разбитых обломков камней, что может вызвать обструкцию мочеточников и задержку воды.
4.Выведение камней: При камнях в нижних почечных чашечках выведение обломков камней затруднено, поэтому необходимо выполнять упражнения «голова вниз» и «ноги вверх», несколько раз в день и слегка похлопывать поясницу, чтобы использовать силу тяжести камней для их продвижения в почечную лоханку и мочеточник, что способствует выведению камней.
5. боль: некоторые пациенты могут испытывать подъем в пояснице, боль в пояснице, боль при мочеиспускании или кровь в моче во время процесса выхода камня. Для тех, у кого постоянная боль не снимается, можно применить спазмолитики или обезболивающие препараты.
6. сочетайте с лечением травами, чтобы помочь вывести камень и предотвратить его повторное образование. Перевернутое положение тела для удаления камней: Камни в инфраренальных чашечках трудно изгонять из-за карманообразной формы чашечек. Поэтому необходимо принимать активные меры для облегчения изгнания частиц литотрипсии.
Описано несколько инверсий метода литотрипсии.
1. перевернутое положение: весь человек стоит вверх ногами, голова направлена вниз, а ноги вверх (как то, что часто называют большим верхом), и эффект выведения камней наиболее очевиден. Эта должность подходит только для молодых людей, имеющих основы физических упражнений.
2.Постельный полуинверсия: этот метод является относительно простым, большинство людей могут сделать, конкретная практика является, лежа на краю кровати, талия расположена в краю кровати, верхняя часть тела обращена вниз руки на земле, так что верхняя часть тела, чтобы достичь перевернутой.
3. перевернутое косое положение в постели: для слабых, а также тучных пациентов с инфраренальными кальциевыми камнями этот метод используется для облегчения изгнания камней после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Для этого необходимо приподнять один конец кровати с помощью постельных принадлежностей и других предметов, а затем положить ягодицы на высокую сторону кровати, чтобы принять положение головой вниз, а ногами вверх. Хотя этот метод менее эффективен для удаления камней, он более безопасен. Он подходит для пожилых людей, пациентов с гипертонией и цереброваскулярных пациентов.
Любой из вышеперечисленных методов требует повторения и должен выполняться умеренно. Лучше всего повторить процедуру несколько раз и не переворачивать слишком долго, чтобы избежать перегрузки головы.
Пациенты с камнями должны быть осмотрены в урологической клинике между одной и двумя неделями после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Утром в день осмотра пациент должен поститься, чтобы можно было сделать рентгеновский снимок для проверки изгнания камней.
Показания, противопоказания и послеоперационные осложнения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: Более 90% мочевых камней можно лечить с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии:
1. камни в почках: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия является лучшим вариантом при камнях в лоханке диаметром менее или равным 2 см. Камни размером 2-3 см по-прежнему предпочтительны, но часто требуют многократной литотрипсии. При неразрешимых литых или роговидных камнях диаметром более 4 см варианты лечения могут быть подобраны в зависимости от конкретного случая. Предпочтение отдается МПННЛ, а если проводится экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, следует установить двойной J-образный мочеточниковый катетер, чтобы избежать образования «каменной улицы» после литотрипсии для блокирования мочеточника.
2. Камни мочеточника: все сегменты мочеточника можно лечить с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Однако камни, находящиеся в мочеточнике в течение длительного времени или имеющие плотную структуру и края заусенцев, менее эффективны. Более крупные камни, например, более 2 см в диаметре или те, которые не были удовлетворительно обработаны после повторной литотрипсии, могут быть обработаны с помощью уретероскопической литотрипсии.
Камни в мочевом пузыре можно лечить с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. При больших камнях мочевого пузыря может быть использована гольмиевая лазерная литотрипсия.
4. камни уретры: камни уретры не подходят для прямой экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. К конкретной ситуации следует подходить по-разному.
5. камни задней уретры: после анестезии слизистой уретры анестезирующей смазкой, камни проталкиваются в мочевой пузырь с помощью тупого закругленного уретрального зонда на переднем конце и затем рассматриваются как камни мочевого пузыря. Перед литотрипсией необходимо оставить катетер на месте.
Противопоказания к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: Противопоказаниями к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии являются: тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность, беременность, аномальные механизмы свертывания крови, ношение кардиостимулятора, органическая обструкция мочевых путей дистальнее камня, активная инфекция мочевых путей, большие и сложные камни, тяжелый гидронефроз и кортикальная атрофия почки.
I. Абсолютные противопоказания:
1. пациенты, носящие кардиостимулятор.
2. во время беременности, 3. органическая обструкция мочевыводящих путей дистальнее камня, в основном из-за врожденных пороков развития, послеоперационных мочевых стриктур, полипов, опухолей и т.д. Обструктивный камень нелегко выводится даже после фрагментации, а раздробленные частицы могут усугубить обструкцию.
II. Относительные противопоказания:
1. аномальный механизм коагуляции. аномальный механизм коагуляции не подходит для экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии из-за возможности кровоизлияния или кровотечения.
2. тяжелые сердечно-сосудистые заболевания: ударная волна может усугубить заболевание, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия не подходит в настоящее время, и камень следует лечить после ремиссии заболевания.
3. почечная недостаточность: план лечения должен определяться в зависимости от причины заболевания. В принципе, старайтесь защитить почки и способствовать восстановлению их функции. Если недостаточность обусловлена обструкцией камнем, необходимо активно устранить обструкцию, можно провести литотрипсию камня или использовать другие методы лечения. В случае необструктивной недостаточности литотрипсию следует проводить после коррекции функции почек.
4. инфекция мочевыводящих путей: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия противопоказана при острой инфекции мочевыводящих путей. Литотрипсия может распространить воспаление и привести к урогенному сепсису, поэтому после борьбы с инфекцией необходимо провести литотрипсию. Однако инфицированные камни следует лечить агрессивно с помощью экстракорпоральной литотрипсии и использовать антибиотики после литотрипсии для предотвращения инфекции. Пациенты с сохраняющейся гипертермией в мочеточнике после литотрипсии должны активно лечиться с помощью других методов устранения обструкции, таких как эндолитотомия или хирургическое удаление камня.
5. сложные камни: принято считать, что камни в почках диаметром более 3 см и камни в мочеточниках более 2 см следует лечить другими методами литотрипсии, чрескожной почечной пункционной литотрипсией или уретероскопической литотрипсией. 6. пациенты, прикованные к постели в течение длительного периода времени и не способные передвигаться, так как их камни не могут быть легко выведены после литотрипсии из-за недостаточной активности.
Постлитотрипсические осложнения.
(a) Основные осложнения:
1. Гематурия: Наиболее распространенным осложнением является один или несколько случаев гематурии. У подавляющего большинства пациентов гематурия проходит самостоятельно без лечения.
2. Stone-street: Stone-street — это скопление большого количества частиц камня в мочеточнике, чаще всего возникающее после литотрипсии крупных камней в почках. Необходимо тщательное наблюдение и соблюдение последующих назначений. Уретероскопическая литотрипсия может быть использована для тех, кто не может получить облегчение после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.
3. Гипертермия: редкость, обычно вызывается острой закупоркой мочевыводящих путей камнями. Одновременно следует сделать обычную рентгенографию или УЗИ мочевыводящих путей. Если обнаружена обструкция камнями, необходимо принять активные меры для ее устранения. После устранения обструкции симптомы облегчаются.
(b) Профилактика: камни, сопровождающиеся инфекцией, необходимо лечить до проведения литотрипсии. При осложненных камнях в почках, инфицированных камнях, камнях мочеточников с гидронефрозом, а также у пациентов с лейкоцитами в обычных анализах мочи антимикробные препараты обычно используются до и после литотрипсии. Ушибы кожи обычно не требуют никакого лечения.
1. Кашель с кровью: надпочечные чашечки расположены близко к легким, и во время лечения камней надпочечных чашечек дыхательные движения могут привести к ударным волнам в основание легких. При лечении камней надпочечниковой чашечки следует соблюдать особую осторожность.
2. желудочно-кишечное кровотечение: крайне редко, в основном из-за накопления газа в кишечном тракте во время экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.
3. сердечные осложнения: перед проведением литотрипсии важно знать, есть ли заболевания сердца, чтобы избежать их.
4. камни не могут быть выведены: если камни мочеточника завернуты в мягкие ткани или мочеточник сужен на дистальном конце камня, обломки камня не могут быть выведены после литотрипсии и требуется уретероскопическая литотрипсия в полости мочеточника.
5.Камень нельзя вскрыть: существует очень мало камней, которые нельзя вскрыть ударной волной, и их нужно лечить другими методами.
(iii) Ожидаемые результаты литотрипсии связаны с различными состояниями камней
В целом, камни меньшего размера дают лучший эффект, при этом камни почечных лоханок не превышают 2 см, а камни мочеточников — 1 см. При небольших камнях может потребоваться несколько процедур литотрипсии по причинам длительности и физического состояния. Крупные камни следует дробить несколько раз с низкой энергией, чтобы избежать закупорки мочеточника каменной крошкой.
2. связь с расположением камней: Как правило, камни фрагментируются в следующем порядке: камни мочевого пузыря, камни почечной лоханки, камни мочеточника. Камни в почечных чашечках нелегко смещаются, камни в мочеточнике нелегко разрушаются и трудно смещаются при наличии спаек, а экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия не рекомендуется при больших камнях в мочевом пузыре. Может быть применена литотрипсия.
3. связь с составом камня: состав камня определяет легкость фрагментации, от легкой к трудной фрагментации: фосфат магния-аммония, дигидрат оксалата кальция, мочевая кислота, фосфат кальция, моногидрат оксалата кальция, кистевая аммониевая кислота. Большинство камней относятся к смешанному типу. Чистые камни цистимониевой кислоты трудно раздробить с помощью экстракорпоральных ударных волн.
Чем дольше камень был заблокирован, тем менее эффективным он будет. Чем дольше обструкция, тем дольше воспалительная реакция или даже рост фибробластов и грануляционной ткани, тем чаще камень дробится и не может быть смещен из-за фиброзной инкапсуляции, а также сужение мочеточника из-за полипов под камнем и других причин. Поэтому в случаях неудовлетворительных результатов после повторной литотрипсии следует рассмотреть другие дополнительные методы лечения.