I. Обзор
Легочные альвеолы относятся к большой альвеолярной эмфиземе, которая является разновидностью рестриктивной эмфиземы. Альвеолы сильно раздуты и образуются в результате разрыва и слияния альвеолярных стенок друг с другом, обычно вызванного обструкцией мелких бронхиол живыми клапанами.
II. Диагностика
Рентген грудной клетки является лучшим способом диагностики легочной макулоплазмы. Апикальные легочные пузыри выглядят как очень тонкие полупрозрачные полости, расположенные по краям легочных полей, которые могут быть круглыми, овальными или более плоскими прямоугольными по размеру, а в больших пузырях иногда видны поперечные промежутки. Множественные легочные пузыри могут быть многогранными, если они собраны вместе. Они обычно не находятся в прямом сообщении с крупными бронхами, не имеют уровня жидкости и недоступны для бронхиальных контрастных веществ. Легочные пузыри у основания легких часто нелегко увидеть на ортопантомограмме, некоторые из них могут располагаться полностью ниже уровня верхушки диафрагмы, а другие — лишь частично выше верхушки диафрагмы. Гигантские легочные пузыри обычно напряжены и могут быть окружены слоем компрессионного ателектаза, из-за чего стенка пузыря кажется толстой и нечеткой вблизи грудной стенки. Близлежащее легкое сдавливается и вызывает частичный ателектаз, со скоплением легочной ткани и снижением прозрачности. Легочные пузыри могут сливаться друг с другом, образуя очень большой, занимающий пространство легочный пузырь, напоминающий ограниченный пневмоторакс. Пневмомедиастинум также может разорваться и вызвать рестриктивный пневмоторакс.
Основное различие между легочными пузырями и рестриктивным пневмотораксом заключается в том, что легочные пузыри расширяются во всех направлениях, поэтому сжатую легочную ткань можно увидеть в апикальной области, углу перегородки или углу диафрагмы, тогда как рестриктивный пневмоторакс в основном проталкивает легочную ткань в легкое, и край сжатого легкого обычно сжимается по направлению к двери легкого, чего не наблюдается при легочных пузырях. Поэтому, хотя полосатые перегородки наблюдаются в обоих случаях, различия все же можно провести.
Флюороскопия и плетизмография в фазе свиста помогают обнаружить легочные буллы, которые выглядят относительно большими и более четко очерченными из-за задержки газа во время свиста. Томография также помогает определить контуры легочного пузыря и показать сдавление и смещение окружающей легочной ткани. В случаях сопутствующей лобарной эмфиземы томограммы могут также показать аномалии формы легочных сосудов.
КТ-исследование может выявить субплевральные легочные пузыри диаметром менее 1 см, которые нелегко визуализировать на обычных рентгенограммах грудной клетки.
Легочная ангиография может точно показать степень повреждения легочных сосудов и сдавливание кровеносных сосудов вокруг легочных пузырей.
В-третьих, лечебные мероприятия
Бессимптомные легочные пузыри не требуют лечения. Пациентов с хроническим бронхитом или эмфиземой лечат в первую очередь от первичного поражения. В случае вторичной инфекции применяются антибиотики.
У пациентов с большими легочными пузырями, занимающими от 70% до 100% одной стороны грудной полости, клинически симптоматическими и без других легочных поражений, хирургическое удаление легочных пузырей может привести к повторному открытию сдавленной легочной ткани, увеличению площади свиста, исчезновению внутрилегочных шунтов, повышению парциального давления кислорода в артериальной крови, снижению сопротивления дыхательных путей, увеличению вентиляции, а у пациентов со стеснением в груди, одышкой и другими симптомами затрудненного свиста — к улучшению.
Во время операции следует сохранять как можно больше здоровой легочной ткани и стремиться выполнять только шовную герпетотомию легких или локальную клиновидную резекцию легочной ткани, чтобы избежать ненужной потери функции легких.
Спонтанный пневмоторакс, вызванный разрывом легочного пузыря, может быть вылечен нехирургическими методами лечения, такими как торакоцентез и закрытый грудной поток, но спонтанный пневмоторакс, возникающий неоднократно, должен лечиться хирургическими методами. Во время операции можно провести перевязку или наложение швов на легочный пузырь, а в грудную полость нанести тетрациклин или 2% йод для фиксации плевральных спаек и предотвращения рецидива пневмоторакса.
У пациентов с комбинированным гемопневмотораксом иногда наблюдаются очень тяжелые клинические симптомы, часто с болью в груди и затрудненным вдохом, а также ряд проявлений внутреннего кровотечения. Клинически следует внимательно наблюдать за изменениями состояния и в течение короткого периода времени принимать неоперативные меры, такие как переливание крови и торакоцентез, а когда симптомы не улучшаются, следует решительно приступить к операции на открытой грудной клетке. В это время часто наблюдается большое активное кровотечение, а время наблюдения при неоперативном лечении часто слишком велико, чтобы отсрочить болезнь, и прогноз не так хорош, как при хирургическом гемостазе.
В-четвертых, патологические изменения
Стенка легочного пузыря очень тонкая и состоит из уплощенных эпителиальных клеток альвеол, или это может быть только фиброзная мембрана. Они могут сосуществовать с различными эмфизематозными состояниями, обычно с парапневмонической или парафолликулярной эмфиземой, с отложением углерода или без него, например, пневмокониозом шахтера, а также с рубцовой эмфиземой. Легочная макулопатия классифицируется на три типа на основе патологической морфологии.
Тип I: Узкогнездовой легочный пузырь. Он выступает над поверхностью легкого и прилежит к нему узкой полосой. Увеличение размеров альвеол обусловлено вентиляцией альвеолярного бокового ответвления и задержкой газа из-за обструкции живого клапана, образованного рубцовой тканью бронхов. Легочные пузыри типа I тонкостенные, часто образованы плеврой и соединительной тканью и возникают преимущественно в средней или язычной доле, но также часто встречаются в верхней доле легкого.
Тип II: широкие базальные поверхностные легочные пузыри. Они располагаются в поверхностном слое легкого, между грязной плеврой и эмфизематозной легочной тканью. В просвете легочного пузыря видна соединительнотканная перегородка, но она не образует стенку пузыря и может быть видна в любом месте легкого.
Тип III: Глубоко расположенный легочный пузырь с широким основанием. Структура схожа с типом II, но участок расположен глубже, окружен эмфизематозной легочной тканью, а легочный пузырь может распространяться до хилума и виден в любой доле легкого.
Когда размер легочного пузыря увеличивается, окружающая легочная ткань сдавливается и вызывает смещение легкого. Сдавленная легочная ткань выглядит как тень повышенной плотности вокруг легочного пузыря на рентгенограмме грудной клетки. Все три типа наблюдаются при хроническом бронхоэктазе. Центральная эмфизема малой доли не осложняется легочными буллами. Легочные пузыри нижней доли часто встречаются у шахтеров-угольщиков с осложнениями пневмокониоза и плавленого силикоза.
V. Клинические проявления
Небольшие легочные пузыри сами по себе не вызывают симптомов, и пациенты с простыми легочными пузырями часто бессимптомны, причем некоторые легочные пузыри могут оставаться неизменными в течение многих лет, а некоторые могут постепенно увеличиваться в размерах. Увеличение легочных пузырей или появление новых легочных пузырей в других частях тела может вызвать легочную дисфункцию и постепенное развитие симптомов. Большие легочные пузыри могут вызывать стеснение в груди и одышку. Внезапное увеличение и разрыв легочного пузыря может привести к спонтанному пневмотораксу, который может вызвать сильное затруднение вдоха или боль в груди, похожую на стенокардию.
Пациенты с легочным герпесом часто сочетаются с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и эмфиземой, и клинические симптомы в основном вызваны этими заболеваниями, которые только усугубляются образованием легочного герпеса. Вторичная инфекция легочного герпеса может вызвать кашель, озноб и лихорадку, а в тяжелых случаях — цианоз. При обструкции дренирующего бронха и заполнении полости легочного пузыря воспалительным материалом полость может исчезнуть. Клиническая картина может быть такой, что симптомы инфекции исчезают после лечения, а легочные макулопапиллярные тени на рентгенограммах грудной клетки сохраняются в течение нескольких недель или месяцев, не исчезая.
Легочные признаки часто являются проявлением предшествующего легочного заболевания.
VI. Осложнения
Спонтанный пневмоторакс является наиболее распространенным осложнением макулоплазмы легких, за которым следуют инфекция и спонтанный гемопневмоторакс.
1.Спонтанный пневмоторакс
Пневмомедиастинум может не иметь симптомов. Степень атрофии зависит от количества газа, поступающего в грудную полость, и патологии исходных поражений легкого и плевры. Если у пациента помимо легочного герпеса имеется эмфизема, фиброз легких, длительная хроническая инфекция легочной ткани и т.д., то при разрыве легочного герпеса, хотя часть газа попадает в грудную полость, степень атрофии легочной ткани может быть меньше, но поскольку исходная функция легких у пациента снижена, то и симптомы будут более серьезными. После разрыва легочного пузыря остается небольшая часть трещины, и трещина закрывается сама собой после атрофии легочной ткани, утечка воздуха прекращается, пневмоторакс постепенно рассасывается, отрицательное давление в грудной клетке восстанавливается, а повторное открытие легкого заживает.
2. Напряженный пневмоторакс
Если пузырь легкого разрывается и образует живой клапан, отрицательное давление в грудной полости увеличивается при вдохе, газ попадает в грудную полость, живой клапан закрывается при свисте, газ не может выйти, особенно при кашле, давление в дыхательных путях увеличивается при закрытом голосовом клапане, газ попадает в грудную полость, голосовой клапан открывается, давление в дыхательных путях уменьшается, щель снова закрывается, и количество газа в грудной полости увеличивается при каждом свисте и кашле, образуя напряженный пневмоторакс. При напряженном пневмотораксе легочная ткань на пораженной стороне полностью атрофируется, а средостение оттесняется к здоровой стороне, при этом легочная ткань на здоровой стороне также сдавливается, крупные кровеносные сосуды сердца смещаются, а крупные вены искажаются и деформируются, что влияет на возврат крови и вызывает серьезное затруднение кровообращения при свисте. Пораженная сторона грудной клетки приподнята, в основном сопровождается подкожной эмфиземой на пораженной стороне, трахея явно смещена в здоровую сторону, состояние критическое и часто требует неотложного лечения.
3.Спонтанный гемоторакс
Спонтанный гемоторакс, вызванный легочным герпесом, в основном кровотечение из верхушечного легочного герпеса или легочных тканей вокруг герпеса со спайками к верхушке грудной клетки и активностью разрыва спаек. Диаметр мелких артерий в зоне спаек может достигать 0 или 2 см, а сосуды берут свое начало из кровообращения тела с повышенным давлением, в то время как грудная полость находится под отрицательным давлением, что увеличивает тенденцию к кровотечению. Кроме того, кровотечение трудно остановить автоматически, поскольку кровь в грудной полости не свертывается из-за дефибротического эффекта движений легких, сердца и диафрагмы. Клинические симптомы могут варьироваться в зависимости от скорости кровотечения. При медленном кровотечении у пациентов может наблюдаться постепенно нарастающая стесненность в груди, затрудненный свист, притупление угла диафрагмы, видимое на рентгенограмме, или параболические изображения плеврального выпота. При быстром кровотечении может возникнуть шок за короткий промежуток времени.
4. Спонтанный гемопневмоторакс
При разрыве спаек между легочным пузырем и окружающими легочными тканями и грудной стенкой, при разрыве кровеносных сосудов в зоне спаек и повреждении легочных тканей образуется спонтанный гемопневмоторакс.
В последние годы некоторые ученые отмечают, что амплитуда активности диафрагмы может играть решающую роль в возникновении спонтанного гемопневмоторакса, и что амплитуда активности диафрагмы увеличивается во время напряженной деятельности, такой как отказ от воздуха и силы, что приводит к внезапному прямому или косвенному натяжению спаечной ленты в верхней части грудной клетки. Если разрыв происходит со стороны стенки или центральной части шнура, возникает только гемоторакс. У длинных и худых молодых людей диафрагма более активна и в большей степени зависит от брюшного свиста из-за неразвитости грудных мышц, но после среднего возраста постепенно увеличивается накопление жира в брюшной полости, ограничивая в той или иной степени активность диафрагмы, поэтому, несмотря на наличие вышеуказанных патологических изменений, они развиваются редко. У женщин преимущественно грудной свищ встречается реже. Правое легкое трехлопастное, и его долевое пространство играет роль амортизатора против сильного притяжения вниз, а под правым легким еще находится печень, что может быть причиной меньшей заболеваемости с правой стороны. Поэтому для пациентов со спонтанным гемопневмотораксом характерен молодой возраст, больше мужчин, чем женщин, больше левосторонних, чем правосторонних, и более длинный и худой тип тела. Двусторонний спонтанный пневмоторакс также возникает время от времени, в основном сначала левая сторона, а затем правая, а в отдельных случаях он возникает двусторонне одновременно, и состояние является критическим и даже опасным для жизни.
5.Вторичная инфекция пневмоторакса
В большинстве случаев легочные пузыри возникают на дистальном конце бронха выше восьмого уровня, и большинство из них не инфицированы, но если дренирующий бронх заблокирован и бронх легочного пузыря заполнен воспалительными выделениями, у пациента может быть лихорадка, кашель, мокрота и другие симптомы инфекции, иногда после антиинфекционного лечения клинические симптомы улучшаются, но признаки инфекции на рентгенограмме грудной клетки могут сохраняться в течение длительного периода времени.