[Аннотация] Цель Изучить целесообразность применения ENDO STITCH для лапароскопической тощекишечной анастомозии. Методы С ноября 2010 года по январь 2011 года лапароскопическая тощекишечная еюностомия была выполнена с помощью ENDO STITCH у 4 пациентов с раком пищевода, 3 из которых были пациентами с метастатическим раком пищевода с дисфагией, а 1 — с радикальным раком пищевода после тотальной люмпэктомии. Результаты Всем четырем пациентам была успешно выполнена тощекишечная еюностомия с использованием ENDO STITCH? без серьезных осложнений, связанных с операцией, как интраоперационных, так и послеоперационных. В первый послеоперационный день была проведена вентиляция легких и передвижение с кровати, а через 24 часа после операции было начато энтеральное питание. Во время послеоперационного наблюдения все пациенты с метастатическим раком пищевода во время химиотерапии получали энтеральное питание с помощью тощей желудочной трубки, и их вес оставался стабильным. ENDO STITCH является безопасным и целесообразным для использования при люмпэктомии тощей кишки, с преимуществами меньшей травматичности и более быстрого послеоперационного восстановления.
[Ключевые слова] ENDO STITCH? лапароскопическая тощаковая еюностомия
Несколько исследований подтвердили, что потеря веса и снижение уровня альбумина тесно связаны с плохим прогнозом при опухолях желудочно-кишечного тракта [1, 2]. Если пациенту требуется энтеральное питание в течение короткого периода времени, преимущество назальной питательной трубки в том, что она проста и не требует анестезии. Если пациенту требуется более длительное энтеральное питание или если пациент не может переносить дискомфорт от назальной питательной трубки, то может быть рассмотрен вариант гастростомии или тощей кишки. Впервые о лапароскопической тощекишечной хирургии сообщили O’Regan и Scarrow в 1990 году [3]. ENDO STITCH — это устройство для наложения швов, производимое компанией Covidien Ltd. Оно широко используется за рубежом для прерывистого и непрерывного сшивания мягких тканей при различных процедурах люмпэктомии. Мы сообщаем о четырех пациентах с раком пищевода, которым была проведена лапароскопическая тощая еюностомия с использованием ENDO STITCH?
1. пациенты и методы
1.1 Пациенты и хирургические процедуры
С ноября 2010 года по январь 2011 года мы выполнили лапароскопическую джеюностомию у четырех пациентов с раком пищевода, трое из которых имели метастатический рак пищевода с дисфагией, а один был этапом в процессе тотальной лапароскопической радикальной операции по поводу рака пищевода, трое были мужчины и одна женщина, в возрасте 56-61 года. Этапы хирургического вмешательства.
1. Пациента укладывали в лежачее положение и делали первый 11 мм троакарный разрез в области глабеллы и нижней трети пупка, на два пальца вправо, в качестве отверстия для лапароскопического доступа.
2. под прямым лапароскопическим зрением выполняются три дополнительных троакарных разреза, два 5-мм троакарных разреза под правой и левой боковыми дугами и дополнительный 11-мм троакарный разрез в правой нижней части живота, куда троакар вводится с помощью versa-stepTM с последующим использованием ультразвукового ножа и Сноудена, соответственно.
3. После определения местоположения связки TRIS, на 30 см ниже, ультразвуковым ножом делается небольшой разрез 0,8 см и устанавливается трубка для тощей кишки. 20 мл воздуха вводится для того, чтобы трубка была установлена в тощей кишке и имела достаточную длину.
4. Делается петля ENDO STITCH, затем тощая кишка подтягивается к левой нижней брюшной стенке. 4 шва фиксируются к брюшной стенке с помощью ENDO STI- TCH.
5. В 5 см от фиксации тощей кишки тощая кишка фиксируется к передней брюшной стенке еще одним швом с помощью ENDO STITCH® для формирования туннеля Витцеля.
1.2 Состав и использование ENDO STITCH?
Основные особенности 10 мм ENDO STITCH: 1. ручка управления для установки, смены и извлечения иглы. 2. длина стержня 36 см для люмпэктомии и шкала глубины для измерения in situ. 3. встроенная игла и шов. 4. рычаг переключения положения иглы для переключения положения иглы между двумя зубцами (см. рис. 1A). Процедура ENDO STITCH? выполняется следующим образом.
1. установка иглы: откройте два зубца на головном конце шва, нажав на черную кнопку в середине рукоятки, поместите головной конец в коробку для установки одноразовых игл и нитей, добейтесь точного совмещения, нажмите на рукоятку, чтобы два зубца снова совместились, одновременно потяните рычаг переключения в продольном направлении к проксимальному концу до фиксации положения рычага переключения и извлеките шов из коробки для установки.
2. ENDO STITCH в основном используется для лапароскопических портов с диаметром, близким к диаметру стержня, автор использует тип с ручкой или ладонью в зависимости от положения шва.
3. После того как ENDO STITCH вошел в полость тела, шов можно открыть, снова сжав рукоятку ладонью руки и одновременно сдвинув тумблер вперед или назад с каждой стороны. Два зуба открываются, и шовная игла обнажается для использования.
4. При наложении швов, нажимая на рукоятку до конца и одновременно отводя рычаг переключения назад до отказа, можно пропустить шовную иглу через сшиваемую ткань и одновременно переключить иглу между двумя зубцами. Таким образом, шовную иглу можно переключить на противоположный зуб.
5. расслабьте ручку, чтобы открыть два зубца и протянуть шов через шовную ткань, оставляя нить для завершения прерванного шва или для завязывания узла после непрерывного шва. Безопасный и надежный.
6. ENDO STITCH: При извлечении люмпэктомического троакара также необходимо держать рукоятку и два зубца в закрытом положении.
7. снятие шва: После завязывания шва установите рычаг переключения в горизонтальное положение и снова нажмите черную кнопку в центре рукоятки вперед, чтобы снять шов.
2. Результаты
Оперативное время для данного исследования составило 55-120 мин, интраоперационное кровотечение — около 10 мл. У одного пациента использовалась 5F «игольчатая» фистула (Compat Biosystems, Minneapolis MN, рис. 1B, C), у трех других — обычная толстая фистула 22F (рис. 1B, C). 1D).
Все три пациента с лапароскопической тощей кишкой были выписаны без морфиновых анальгетиков, с вентиляцией легких и физическими упражнениями в первый послеоперационный день, а также с энтеральным питанием, начиная с 24 часов после операции. Все пациенты с метастатическим раком пищевода во время химиотерапии получали энтеральное питание через тощую желудочную трубку, и их вес в целом оставался стабильным. Мы регулярно проводим лапароскопическое стадирование (lap staging) для выявления метастазов в печени (поверхностные поражения) и метастазов в брюшной полости до образования свищей, а при подозрении на узлы мы проводим лапароскопическую биопсию и отправляем их на интраоперационное замораживание.
3. Обсуждение
Авторы исследования сообщили о 35 случаях лапароскопической джеюностомии с использованием 16F фистулы без серьезных осложнений, за исключением одного случая необъяснимой боли. edelman et al[6] сообщили о 22 случаях лапароскопической гастростомии и джеюностомии, и авторы предпочли джеюностомию, если пациент был склонен к аспирации. jenkinson et al[ 7] сообщили о 35 случаях лапароскопического размещения трубок для еюностомии перед неоадъювантной химиотерапией при раке пищевода, и у пациентов был значительно лучше уровень альбумина и масса тела, чем у пациентов без фистул, и они пришли к выводу, что лапароскопическое размещение трубок для еюностомии позволяет пациентам лучше получать неоадъювантную химиотерапию без ущерба для эзофагэктомии после химиотерапии.Han- Geurts et al [8] систематически проанализировали 23 случая полного лапароскопического или лапароскопически ассистированного лечения рака пищевода. Поэтому авторы пришли к выводу, что эта минимально инвазивная техника является безопасной и эффективной для обеспечения энтерального питания пациентов. Мы выполнили лапароскопическую тощую еюностомию с использованием ENDO STITCH у четырех пациентов с раком пищевода.
В последние годы в Китае появилось несколько сообщений о торакоскопических и/или лапароскопических радикальных операциях при раке пищевода, но этап торундостомии часто опускается, и нет сообщений о лапароскопической торундостомии с использованием ENDO STITCH. В отличие от этого, за рубежом тощекишечная операция с использованием ENDO STITCH стала рутинной процедурой при минимально инвазивной радикальной хирургии рака пищевода [9, 10]. Это устройство позволяет быстро переключать иглу с одной стороны шва на другую и автоматически настраивать иглу на следующее положение шва. В зарубежной литературе сообщалось, что скорость завязывания узлов при люмпэктомии ENDO STITCH (114 ± 64 с) значительно выше, чем при использовании обычных инструментов (206 ± 107 с, p < 0,05) [11], что делает его очень практичным, но сложным для освоения (кривая обучения). В зависимости от положения шва автор использует либо технику с ручкой, либо технику с ладонью. Иглу пропускают через сшиваемую ткань и одновременно переключают иглу между двумя зубцами. Таким образом, шовную иглу можно переключить на противоположный зуб. При завязывании шва автор предпочитает формировать "D" или обратную "D" и завязывать три узла, что быстро, безопасно и надежно.
В дополнение к назальной питательной трубке и гастроскопической гастростомии (PEG), лапароскопическая джеюностомия также подходит для пациентов с распространенным раком пищевода, у которых наблюдается непроходимость пищи или потеря веса.
Ссылки
[1] Gencer D, Kastle-Larralde N, Pilz L R, et al. Представление, лечение и анализ прогностических факторов смертельно больных пациентов с опухоли желудочно-кишечного тракта[J]. Onkologie, 2009, 32(7):380-386.
[2] Polee M B, Hop W, Kok T C, et al. Прогностические факторы выживания у пациентов с распространенным раком пищевода, получающих лечение цисплатином. комбинированной химиотерапии[J]. Brit J Cancer, 2003, 89(11):2045-2050.
[3] OREGAN P J, SCARROW G D. Laparoscopic jejunostomy [J]. Эндоскопия, 1990, 22(1):39-40.
[4] Hotokezaka M, Adams R B, Miller A D, et al. Laparoscopic percutaneous jejunostomy for long term enteral access [J]. Surg Endosc, 1996,10(10):1008-1011.
[5] Allen J W, Ali A, Wo J, et al. Totally laparoscopic feeding jejunostomy[J]. Surg Endosc, 2002, 16(12):1802-1805.
[6] EDELMAN D S, UNGER S W. Лапароскопическая гастростомия и тощая кишка: обзор 22 случаев [J]. Surg Laparosc Endosc, 1994, 4(4):297-300.
[7] Jenkinson A D, Lim J, Agrawal N, et al. Laparoscopic feeding jejunostomy in esophagogastric cancer [J]. Surg Endosc, 2007, 21(2):299-302.
[8] Han-Geurts I, Lim A, Stijnen T, et al. Laparoscopic feeding jejunostomy — A systematic review [J]. Surg Endosc, 2005, 19(7):951-957.
[9] Bizekis C, Kent M S, Luketich J D, et al. Первоначальный опыт минимально инвазивной эзофагэктомии по Айвору Льюису[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 82(2):402-407.
[10] Pennathur A, Awais O, Luketich J D. Техника минимально инвазивной эзофагэктомии по Айвору Льюису[J]. Ann Thorac Surg, 2010, 89(6):S2159-S2162.
[11] Nguyen N T, Mayer K L, Bold R J, et al. Laparoscopic suturing evaluation among surgical residents [J]. J Surg Res, 2000, 93(1):133-136.