I. История и современное состояние рака кардии
Исследовательская группа Siewert считала, что опухоли в области кардии имеют свои особенности.
В 1998 году Международное общество рака желудка и Международное общество болезней пищевода определили рак кардии как аденокарциному с опухолевым центром, расположенным в эзофагогастральном переходе в пределах 5 см от проксимальной/дистальной кардии. В 2000 году эта классификация была несколько изменена. Опухоли с центром в пределах 5 см проксимальнее или дистальнее кардии стали обозначаться как аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода. К ним относятся аденокарцинома I типа, которая может проникать в пищеводно-желудочный переход сверху; II типа, которая исходит из пищеводно-желудочного перехода; и аденокарцинома III типа или субкардия, которая проникает в пищеводно-желудочный переход снизу вверх. Она имеет свои особенности с различных сторон, таких как анатомия, физиология и патология. Его 5-летняя выживаемость значительно ниже, чем у рака желудочного синуса, и прогноз плохой. Патологический тип в основном аденокарцинома, с несколькими аденокератотическими карциномами и более злокачественными муцинозными карциномами, и очень немногими плоскоклеточными карциномами, происходящими выше пищеводно-желудочного перехода.
Рак кардии является одной из распространенных злокачественных опухолей, и его патоморфология, биологическое поведение и хирургический подход были широко изучены. Благодаря быстрому развитию клеточной биологии, молекулярной биологии и биоинженерных технологий в последние годы, особенно применению технологии иммуногистохимии, исследования рака кардии получили более глубокое развитие. В этой статье только обобщаются и обсуждаются исследования патоморфологии и биологического поведения рака поджелудочной железы, чтобы понять взаимосвязь между этими молекулярными изменениями и биологическим поведением рака поджелудочной железы, для дальнейшего руководства ранней клинической диагностикой и выбором терапевтических мер, для улучшения выживаемости пациентов и для достижения конечной цели — излечения рака поджелудочной железы.
Патоморфология рака поджелудочной железы
(A) Патологические характеристики раннего рака поджелудочной железы
Ранний рак поджелудочной железы относится к раковой ткани, ограниченной слизистым или подслизистым слоем, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах.
1.Общие типы раннего рака кардии
В настоящее время в нашей стране ранний рак кардии подразделяется на следующие три типа.
(1) Депрессивный тип: слизистая оболочка области поражения подавлена, с эрозией и иногда поверхностным образованием язв, а демаркация с нормальной тканью не очевидна.
(2) Повышенный тип: Слизистая оболочка очага поражения слегка неравномерно приподнята с шероховатой, зернистой поверхностью, к которой трудно прикоснуться, иногда образуются узелковые или полипоподобные выпячивания.
(3) Плоский тип: За исключением слегка шероховатой слизистой в области поражения, обычно нет никаких аномалий, видимых невооруженным глазом, а толщина поражения аналогична толщине нормальной слизистой на поверхности среза.
2.Гистологические типы раннего рака поджелудочной железы
Ранний рак поджелудочной железы — это поверхностный рак, который относится к раку слизистой оболочки, где инфильтрация рака останавливается на подслизистом слое. По глубине инфильтрации раковой ткани ранний рак кардии можно разделить на слизистый рак и подслизистый рак. Под слизистым раком подразумевается раковая инфильтрация, ограниченная внутрислизистым слоем, также называемая внутрислизистым раком (carcinoma in situ); под подслизистым раком подразумевается раковая инфильтрация, достигшая подслизистого слоя.
(B) Патологические характеристики среднего и прогрессирующего рака кардии (прогрессирующий рак кардии)
1.Средний и прогрессирующий рак поджелудочной железы саркоидного типа
(1) Международное стадирование
В настоящее время широко используемый в мире метод стадирования, предложенный Bormann (1926), классифицирует рак поджелудочной железы на четыре типа.
(1) Ограниченный язвенный тип: опухолевая язва глубже, край приподнят, опухоль более ограничена, окружающая инфильтрация не очевидна, поверхность разреза более четкая.
(2) Выбухающий тип: опухоль прорастает преимущественно в полость желудка, образуя сильно выпуклую массу больших размеров, цветную капусту и опухолевидные узловатые полипы. На ее поверхности имеются язвы различной глубины, граница поверхности разреза более четкая.
(3) Инфильтративно-язвенный тип: Опухоль прорастает инфильтративно в канал кардии и образует более глубокие язвы, окружающая слизистая оболочка сокращается радиально, граница поверхности среза нечеткая. (4) Диффузный инфильтративный тип
Раковая ткань прорастает инфильтративно в стенку желудка, инфильтрированная стенка желудка утолщается и твердеет, морщинистая стенка исчезает, слизистая оболочка уплощается, иногда сопровождается неглубокими язвами, а если в процесс вовлечен весь желудок, то образуется так называемый кожаный капсулоподобный желудок.
(2) Внутреннее типирование
В настоящее время в Китае существует три типа рака кардии средней и поздней стадии.
(1) Инфильтративный рак кардии: меньшего размера, в основном располагается на стыке, на поверхности имеются лишь неглубокие эрозии или неглубокие язвы. На разрезе опухоль в основном инфильтрирует за пределы мышечного слоя, а пищевод и стенка желудка равномерно утолщены.
(2) Рак кардии типа цветной капусты: в основном прорастает в просвет желудка и образует сильно выпуклую большую массу. На поперечном срезе большая часть рака находится внутри мышечного слоя, а на продольном срезе края более четкие. Этот тип рака поджелудочной железы в основном располагается ниже места соединения пищевода и желудка, с несколькими верхушками на месте соединения.
(3) Язвенный рак поджелудочной железы: образуются большие язвы, в основном расположенные ниже места соединения.
2.Гистологические типы рака кардии средней и поздней стадии
В отличие от ранней стадии рака поджелудочной железы, раковые ткани вторглись в мышечный слой, плазматический слой или экстраплазматическую мембрану стенки желудка, независимо от размера раковых очагов или наличия метастазов, все они называются средне-распространенным раком поджелудочной железы. В настоящее время не существует специальной гистологической классификации рака поджелудочной железы, но все ссылаются на классификацию рака желудка. Согласно гистологической классификации рака желудка ВОЗ, эта классификация также в основном используется в Китае в настоящее время. Основные характеристики каждого типа следующие.
(1) Протоковая аденокарцинома (дифференцированная аденокарцинома): Раковые клетки образуют явную протоковую полость, которая варьируется по размеру и форме. Некоторые из них имеют очень маленький просвет и называются аденоидной аденокарциномой. Этот тип аденокарциномы также является высокодифференцированной аденокарциномой, раковые клетки хорошо дифференцированы, имеют столбчатую или прямоугольную форму, аккуратно расположены и четко поляризованы. Среди тубулярных аденокарцином некоторые более дифференцированы, а некоторые менее дифференцированы, поэтому существуют высокодифференцированные тубулярные аденокарциномы и умеренно дифференцированные тубулярные аденокарциномы.
(2) Папиллярная аденокарцинома: Раковые клетки образуют нерегулярные люминальные пространства, а раковые клетки образуют разветвленные сосочки, выступающие в люминальные пространства, которые имеют фиброзные оси в своих разветвленных сосочках, но иногда они псевдопапиллярные, то есть сосочки без фиброзных осей. Раковые клетки колончатые или гипоколончатые, с увеличенными и деформированными ядрами, клетки сохраняют определенную полярность — это хорошо дифференцированные аденокарциномы. Иногда смешивается с изображениями тубулярной аденокарциномы, ее называют папиллярной тубулярной аденокарциномой.
(3) Муцинозная аденокарцинома: Этот тип аденокарциномы также образует железистую полость, характеризуется раковыми клетками, которые могут выделять большое количество слизи для накопления в железистой полости, поэтому полость часто расширяется или сдавливается и разрывается и проникает в интерстиций, образуя озеро слизи. Раковые клетки в основном имеют столбчатую форму, слабо окрашены из-за выработки большого количества слизи в цитоплазме и слегка базофильны. Часто можно видеть, как раковые клетки высыпаются в просвет железы или в озеро слизи. Иногда единичные раковые клетки становятся сферическими или кольцеобразными из-за поверхностного натяжения. Этот тип рака желудка содержит большое количество слизи в ткани, которая в образце полупрозрачна и желеобразная, поэтому его также называют «желеобразным раком» или «слизистым раком».
(4) Индолентноклеточная карцинома или муцинозно-клеточная карцинома: Клетки этого типа рака желудка в основном рассеянно инфильтрируют и не образуют очевидных раковых гнезд. Раковые клетки могут производить большое количество слизи, но не выделяют ее за пределы клеток, поэтому раковые клетки имеют сферическую форму.
(5) Гиподифференцированная аденокарцинома: Аденокарцинома с незаметной железистой протоковой структурой или почти без железистой протоковой структуры (твердая карцинома) с большой конформационной вариацией, включая медуллярную карциному желудка и твердую карциному.
(6) Недифференцированная карцинома: солидная карцинома, не образующая железистоподобных структур, с мелкими раковыми клетками, крупными, плотно окрашенными ядрами и множеством изображений деления ядер, образующих в разной степени ламели или стрии.
(7) Редкие типы рака желудка: включая аденосквамозную карциному желудка, сквамозно-клеточную карциному, гепатоцеллюлярную аденокарциному, муральноклеточную аденокарциному, хориокапиллярную эпителиальную карциному и карциноидную опухоль.
(1) Сквамозная карцинома: сквамозная карцинома, представляющая различные степени дифференцировки, при этом очаги должны быть окружены слизистой желудка.
Аденосквамозная карцинома: относится к карциноме, в которой присутствуют компоненты аденокарциномы и сквамозной карциномы, причем количество обоих компонентов почти одинаково. Если аденокарцинома содержит лишь небольшое количество сквамозной карциномы, то ее следует диагностировать как аденосквамозную карциному.
(3) Карциноидная опухоль: Это нейроэндокринная опухоль. Карциноидные опухоли состоят из взаимосвязанных шнуров или полос, иногда в виде маргариток или аденоидных рядов. Карциноидные клетки имеют круглую, овоидную или столбчатую форму и однородный размер. Ядро круглое, вакуолизированное, иногда с нечетными ядрышками, обычно без ядерных делений, цитоплазма часто содержит эозинофильные гранулы. Интерстиций представляет собой небольшое количество фиброзной ткани, богатой кровеносными сосудами, обычно без некроза и воспалительной клеточной инфильтрации.
Мурально-клеточная карцинома: обычно солидный рост, богатая цитоплазма с большим количеством эозинофильных гранул, положительное фосфотунгстовое окрашивание гематоксилином и прочным синим; иммуногистохимия положительна на антитела против муральных клеток, что помогает в диагностике.
⑤ Гепатоцеллюлярная аденокарцинома: опухолевые клетки с характеристиками аденоидной и гепатоцитоподобной дифференцировки, обе дифференцировки смешанные. Опухоль обычно имеет узловатый или массоподобный вид.
(6) Хориокапиллярная эпителиальная карцинома: ее морфология сходна с морфологией хориокарциномы матки; в нескольких случаях часто встречается компонент аденокарциномы. Иммуногистохимия показывает положительный ХГЧ.
(iii) Ультраструктурное исследование рака поджелудочной железы
Ультраструктура рака поджелудочной железы в основном относится к раку желудка. В дополнение к вышеуказанным патологическим гистологическим типам, аденокарцинома желудка далее классифицируется на рак желудка желудочного типа, рак желудка кишечного типа и аденокарциному муральных клеток в соответствии с гистогенезом и секрецией слизи с помощью электронной микроскопии в сочетании с иммуногистохимическим окрашиванием или окрашиванием HE. В случае аденокарциномы, муцинозной аденокарциномы, недифференцированной аденокарциномы и других видов рака желудка присутствуют клетки с фенотипом дифференцировки нейроэндокринных клеток, т.е. опухолевые клетки с двунаправленными характеристиками дифференцировки.