»Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) впервые была выполнена в некоторых странах Европы и США, но с середины 1980-х годов, с развитием технологий оптической и электронной техники и широким использованием ультразвука, радиологических вмешательств, КТ и МРТ, клиническое применение чрескожной нефролитотомии развивается скачками. Применение минимально инвазивной чрескожной нефролитотомии (МПНЛ) было предложено в 1997 году для снижения хирургических осложнений и повреждения почечной паренхимы, но в основном она использовалась для лечения камней ≤2 см, педиатрических камней в почках или случаев, требующих создания второго канала, с ограниченными показаниями. В Китае «чрескожная нефростомия и уретероскопическая литотрипсия второго этапа» используется с 1992 г. С ростом мастерства в хирургической технике и совершенствованием оборудования для люмпэктомии в 1998 г. была предложена минимально инвазивная чрескожная нефролитотомия с китайской спецификой, которая постепенно применяется по всей стране, что расширило сферу применения чрескожной нефролитотомии и Он применяется для большинства камней верхних мочевых путей, которые трудно поддаются лечению с помощью ESWL и открытой хирургии. Большое количество ретроспективных клинических отчетов за последние годы показали, что этот метод легче освоить и выполнить, чем стандартную PNL, с более высоким процентом успеха и меньшим количеством осложнений по сравнению с зарубежными методиками.
Сегодня чрескожная нефролитотомия (либо ПНЛ, либо МПНЛ) играет все более важную роль в лечении камней верхних мочевых путей.
Показания к применению
(1) Все почечные камни, требующие открытого хирургического вмешательства, включая полные и неполные камни оленьего стебля, почечные камни ≥ 2 см, симптоматические чашечные или внутрипочечные камни, камни, которые трудно раздробить экстракорпоральной ударной волной, а также камни, лечение которых не дало результатов.
(2) Крупные камни в верхнем отделе мочеточника выше L4, с тяжелой обструкцией или длиной >
1,5 см; или камни мочеточника с полипами и извилистым мочеточником, когда ESWL неэффективна или уретероскопия не дала результатов.
(3) Особые типы камней в почках, включая камни со значительной обструкцией у детей, камни в почках у пациентов с ожирением, камни в почках при обструкции тазово-мочеточникового соединения или стенозе мочеточника, изолированные почки с обструкцией камнями, подковообразные почки с обструкцией камнями, пересаженные почки с обструкцией камнями и камни в почках без выпота.
Противопоказания
(1) Некорригированные системные нарушения кровообращения.
(2) Тяжелые сердечные заболевания и легочная недостаточность, которые исключают возможность проведения процедуры.
(3) Неконтролируемый сахарный диабет и гипертония.
(4) Лица с тазовой свободной почкой или тяжелым опущением почки.
(5) Лица с выраженным кифозом или сколиозом позвоночника, крайним ожирением или неспособностью переносить положение лежа также являются относительными противопоказаниями, но операция может быть выполнена в положении лежа, на боку или в косом положении.
(6) Если вы принимаете антикоагулянты, такие как аспирин или варфарин, вам следует прекратить их прием на 2 недели и проверить функцию свертывания крови перед операцией.
Варианты и принципы лечения
(1) Перкутанная нефролитотомия должна выполняться в больницах, где это возможно. Микростомическая ПНЛ рекомендуется в качестве первого выбора и выполняется опытным хирургом с использованием доступов различного размера и различных типов инструментов в зависимости от конкретной ситуации.
(2) На ранних стадиях процедуры рекомендуется выбирать простые случаи, такие как одиночные камни в тазу в сочетании с умеренным или выше гидронефрозом, пациент с умеренно худым телом и без других сопутствующих заболеваний.
(3) Сложные или большие по размеру камни в почках труднее оперировать, и их следует показать опытному хирургу, не исключая открытого хирургического лечения (методы см. в разделе «Открытая хирургия почек»).
(4) В случаях комбинированной почечной недостаточности или скопления гноя сначала следует выполнить чрескожную нефростомию для дренирования почки, а камень следует извлекать после улучшения функции почек и контроля инфекции.
(5) Полные камни в почках рогатой формы могут быть удалены в несколько этапов, но количество операций не должно быть чрезмерным (обычно ≤3 односторонних извлечений), а продолжительность каждой операции не должна быть слишком большой, в зависимости от переносимости пациента. При остаточных камнях диаметром >0,4 см после многократной ПНЛ может быть использована комбинированная ЭСВЛ.
Предоперационная подготовка
Большинство камней из почек можно удалить с помощью чрескожной нефрэктомии; однако ПНЛ следует использовать с осторожностью, если пациента можно лечить с помощью ESWL и ожидаемый результат ПНЛ не лучше, чем ESWL. Хотя PNL является минимально инвазивной процедурой, она все же в некоторой степени инвазивна и рискованна. Поэтому перед принятием решения об использовании этого метода лечения необходимо тщательно оценить анатомию почки пациента и окружающих ее органов, чтобы избежать осложнений.
Предоперационная подготовка во многом такая же, как и при открытой операции. Если в культуре мочи присутствуют бактерии, для лечения следует выбрать чувствительный антибиотик, и даже если культура мочи отрицательная, следует выбрать антибиотик широкого спектра действия для предотвращения инфекции в день операции.
Необходимо полностью осознавать, что целью операции является облегчение обструкции и уменьшение ущерба для функции почек, вызванного камнями; остаточные камни непредсказуемы до операции, и остаточные камни можно лечить после операции в сочетании с ESWL и китайской медициной; остаточные камни, не имеющие значения, можно регулярно пересматривать. Следует подчеркнуть, что пациенты и их семьи должны быть письменно проинформированы о возможности кровотечения во время и после операции, повреждения окружающих органов, необходимости промежуточной открытой операции в тяжелых случаях и даже необходимости нефрэктомии.
Этапы хирургического вмешательства
(1) Позиционирование: используйте ультразвук или рентген под аппаратом C-arm. Для визуализации почечной собирательной системы возможно проведение ангиограммы с ретроградной канюляцией мочеточника. Если почечные чашечки значительно расширены, целевые чашечки могут быть непосредственно пунктированы при ультразвуковой локализации; если при ультразвуковой локализации видна только почечная лоханка, сначала может быть выполнена пункция лоханки для введения контраста, чтобы облегчить следующий этап пункции целевых чашечек при рентгеновской локализации. Если используется КТ-локализация, пункция выполняется непосредственно в почечной собирательной системе без интраоперационного контрастирования или ретроградной канюляции.
(2) Пункция: Место пункции может быть выбрано в области между задней подмышечной линией и лопаточной линией между 12-м и 10-м ребрами, при этом прокол вводится через заднюю группу чашечек и направляется к почечной лоханке. При камнях верхних мочеточников, множественных камнях почек и комбинированных стенозах УПЖ, требующих одновременного лечения, предпочтителен подход через заднюю среднюю чашечку, обычно между задней аксиллярной линией в 11-м межреберном промежутке и подлопаточной линией. При проколе верхней и нижней группы чашечек необходимо соблюдать осторожность, так как возможно повреждение плевры и кишечного канала.
(3) Дилатация: канал для пункции почки может быть расширен с помощью фасциального дилататора, дилататора Амплатца, баллонного дилататора высокого давления или металлического дилататора. Однако точный тип используемого дилататора и размер расширенного канала должны определяться опытом практикующего врача, а также доступностью инструментов на данный момент и стоимостью лечения.
(4) Внутриполостная литотрипсия и извлечение камней: камни можно не только удалять напрямую, но и вытеснять с помощью лазера, пневматической баллистики, ультразвука и жидкого электричества. Баллистические литотрипторы с ультразвуком и аспирацией сочетают пневматическую баллистическую литотрипсию, ультразвуковую литотрипсию и одновременную аспирацию фрагментов камней для снижения внутрипочечного давления, особенно у пациентов с большими инфицированными камнями. Установка двойной J-трубки и нефростомической трубки более безопасна. Нефростомическая трубка остается на месте по окончании процедуры, чтобы сжать канал пункции, дренировать почечную собирательную систему, уменьшить послеоперационное кровотечение и экстравазацию мочи, облегчить повторное лечение остаточных камней, не увеличивает уровень боли и не продлевает пребывание пациента в больнице.
Распространенные осложнения и их лечение
Основными осложнениями являются кровотечение и повреждение периренальных органов. При сильном интраоперационном кровотечении операцию необходимо остановить и установить нефростомическую трубку для проведения элективной процедуры второго этапа. Большинство венозных кровотечений можно остановить, когда нефростомическая трубка зажата. Стойкое массивное клиническое кровотечение обычно связано с повреждением артерий и часто требует проведения ангиографии с последующей суперселективной эмболизацией. Если кровотечение агрессивное и трудно контролируемое, процедуру следует своевременно перевести в открытую, чтобы обеспечить возможность проведения гемостаза и, при необходимости, удаления пораженной почки.
Большинство отсроченных кровотечений обусловлены артериовенозными фистулами или псевдоаневризмами почечной паренхимы и эффективно лечатся ангиографическим вмешательством с суперселективной эмболизацией почечных артерий.
Большинство повреждений периренальных органов — это плевральные, гепатоспленические или толстокишечные пункционные повреждения, при которых важны профилактика, своевременное выявление и ведение в соответствии с хирургическими принципами.