Если у пациентки имеется образование в молочной железе, обнаруженное с помощью УЗИ молочных желез или пальпации груди, для оценки характера образования часто используется биопсия молочной железы, и, конечно, в большинстве случаев подтверждается, что оно доброкачественное. Ежегодно в США более миллиона биопсий молочной железы в конечном итоге оказываются доброкачественными. В зависимости от типа ткани образования, женщин с доброкачественной патологией биопсии можно по-разному стратифицировать по риску развития рака молочной железы. Из них атипичная гиперплазия является доброкачественным состоянием высокого риска, примерно 10% доброкачественных узлов связаны с этой патологией. Мы проверяем наличие этих поражений, поскольку они важны для прогнозирования развития рака молочной железы. Выделяют два типа атипичной гиперплазии, которые отличаются тем, что видно микроскопически: атипичная протоковая гиперплазия и атипичная дольковая гиперплазия. Эти два типа атипичной гиперплазии встречаются с одинаковой частотой и имеют одинаковый риск развития в рак молочной железы. Таким образом, в данной статье мы будем называть оба типа гиперплазии «атипичной гиперплазией». При атипичной гиперплазии наблюдается аномальная пролиферация единичной массы эпителиальных клеток, которая включает некоторые клональные субпопуляции. В модели рака молочной железы атипичная гиперплазия занимает зону перехода от доброкачественного заболевания к злокачественному и считается предраковым поражением, поскольку содержит некоторые характеристики, необходимые для опухолевых клеток. В исследованиях с длительным наблюдением атипичная гиперплазия показала возможность перерождения в рак молочной железы. Хотя эта статистика, связанная с риском, была принята на протяжении десятилетий, только недавно исследования показали точную пропорцию риска развития рака при атипичной гиперплазии, т.е. 30-процентный риск развития рака после 25 лет наблюдения за атипичной гиперплазией. Из-за высокой распространенности атипичной гиперплазии, ее высокого профиля риска и наличия многих средств профилактики рака молочной железы, атипичная гиперплазия вызывает все большую озабоченность у клиницистов. В этом докладе мы описываем гистологическую и молекулярную биологию атипичной гиперплазии, современный статус лечения, последние данные о риске развития рака молочной железы, а также современные руководства и рекомендации по скринингу и профилактике. 1. Риск: Общий риск атипичной гиперплазии В исследовании риска прогрессирования рака молочной железы у женщин с атипичной гиперплазией риск прогрессирования до инвазивного рака молочной железы составил 4,4%. Другие исследователи использовали когортные исследования или исследования методом случай-контроль, чтобы подтвердить, что риск развития рака молочной железы в результате атипичной протоковой гиперплазии и атипичной лобулярной гиперплазии составляет приблизительно 4%. Самые последние данные получены в клинике Майо, где процент пациенток с доказанной биопсией молочной железы атипичной гиперплазией, у которых после 25 лет наблюдения развился рак молочной железы (in situ или инвазивный), составил 30%. Данные Центра рака груди в Нэшвилле аналогичны — 27,5% (неопубликованные данные). 2. Характеристика рака молочной железы Последние методы стадирования и постановки рака молочной железы, развивающегося из атипичной гиперплазии, были внесены клиникой Майо. Из 698 пациенток с атипичной гиперплазией у 143 был выявлен рак молочной железы (81% инвазивный и 19% карцинома in situ). Из пациенток с атипической протоковой гиперплазией, у которых впоследствии развился рак молочной железы, у 78% была протоковая карцинома, а у 22% — дольковая или другие виды опухолей. Из тех, у кого атипичная лобулярная гиперплазия сопровождалась раком молочной железы, у 77% была протоковая карцинома, а у 23% — лобулярная карцинома или другие типы. Из 95 женщин с инвазивной карциномой и известным статусом метастазирования в лимфатические узлы 75% имели опухоли без метастазирования в лимфатические узлы, а 25% — с метастазами в лимфатические узлы. В общей сложности 88% случаев рака молочной железы были положительными по рецептору эстрогена. Риск развития рака молочной железы, как правило, линейно увеличивается с продолжительностью атипичной гиперплазии. 3. Клинические меры При широком использовании методов чрескожной аспирационной биопсии, когда обнаруживается атипичное гиперпластическое поражение, существует вероятность, что истинная опухоль будет пропущена из-за ошибок отбора проб. Поэтому NCCN рекомендует проводить эксцизионную биопсию у пациентов, у которых обнаружена атипичная гиперплазия. Эксцизионная биопсия может выявить рак молочной железы (обострение) у 15-30% и более пациенток с атипичной гиперплазией. Таким образом, эксцизионная биопсия стала стандартом лечения после обнаружения атипичной гиперплазии. Однако в настоящее время проводятся исследования, направленные на выявление пациентов, которые могут избежать ненужных эксцизионных процедур. В случаях атипичной лобулярной гиперплазии эта «эскалация», по литературным данным, составляет 0-67%. Однако три недавних исследования показывают, что у пациентов с атипичной лобулярной гиперплазией, при условии, что находка является случайной и нет признаков злокачественности при визуализации или патологии, резекции можно избежать (риск обострения составляет всего 0-6%). Если резекция не выполняется, то пациентам рекомендуется тщательное клиническое и визуализационное наблюдение. Скрининг Текущие рекомендации NCCN по скринингу женщин с высоким риском развития рака молочной железы включают ежегодную маммографию, 6-месячное обследование груди и постоянное самообследование груди для женщин в возрасте >35 лет с 5-летним риском развития рака >1,7%. Женщинам, у которых риск развития рака молочной железы в течение жизни превышает 20%, руководство NCCN рекомендует ежегодное обследование с помощью МРТ. Особенно для женщин с атипичной гиперплазией, они считают, что нет четких доказательств в пользу или против скрининга с помощью МРТ. 5. лекарственная терапия, снижающая риск Несколько рандомизированных клинических исследований оценили использование селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (SERMs), а также ингибиторов ароматазы (AIs) для профилактики рака молочной железы. В одной серии исследований были показаны клинические испытания, разработанные с учетом профилактики рака молочной железы в качестве первичной конечной точки исследования, в то время как другие были изначально разработаны с учетом плотности костной ткани, остеопороза и т.д., а возникновение рака молочной железы было вторичной конечной точкой исследования. Все эти исследования показали снижение заболеваемости раком молочной железы после 5-7 лет лечения. Недавний мета-анализ показал снижение заболеваемости раком молочной железы на 38% у всех испытуемых, участвовавших в испытании SERM, при этом заболеваемость протоковой карциномой снизилась на 31%. Четыре плацебо-контролируемых исследования были посвящены атипичной гиперплазии как подгруппе. В общей сложности 2009 женщин с атипичной гиперплазией были рандомизированы на две группы: получавших активную лекарственную терапию и получавших плацебо. Снижение риска в подгруппе атипичной гиперплазии варьировалось в пределах 41-79%, что позволяет предположить, что эта группа пациентов получит больше пользы от данного вида лечения, чем общая популяция пациентов. Кроме того, интерес представляют и побочные эффекты этого вида лекарственной терапии. Для количественной оценки побочных эффектов этого препарата мы получили частоту побочных лекарственных реакций на 1 000 населения в группе лечения препаратом сравнения и группе плацебо. Основным побочным эффектом была венозная тромбоэмболия, но частота ее возникновения была невысокой и увеличилась лишь на 5,5 на 1000 человек по сравнению с контрольной группой. Хотя соотношение риска и пользы все еще склонялось в пользу профилактики, только 0,03% людей лечились таким препаратом, как тамоксифен, для профилактики рака молочной железы. Исходя из текущего состояния профилактики, руководство Американского общества клинической онкологии рекомендует изучить возможность применения этих препаратов только для пациенток с абсолютным 5-летним риском развития рака молочной железы более 1,7%. Американская группа по профилактике утверждает, что чем выше риск развития рака молочной железы (3% или выше), тем больше вероятность того, что пациентке будет полезен профилактический прием лекарств. Руководство NCCN рекомендует профилактическую двустороннюю мастэктомию только женщинам, входящим в группу риска по раку молочной железы, например, тем, кто получил радиотерапию грудной клетки в возрасте до 30 лет или имеет в семейном анамнезе дольковый рак молочной железы. Общество хирургической онкологии считает, что атипичная гиперплазия поддается только лечению, но не является рутинным показанием для двойной мастэктомии. В небольшом ретроспективном исследовании 24% пациенток с атипичной гиперплазией подверглись двойной мастэктомии. Резюме и рекомендации Для оптимального лечения врачам теперь необходимо знать, что атипичная гиперплазия может подвергать пациентов 30% риску развития рака в течение 25-летнего периода наблюдения. Для женщин, входящих в группу риска, скрининговую МРТ следует проводить в дополнение к маммографии. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что женщинам с атипичной гиперплазией может быть полезно профилактическое лечение рака молочной железы, хотя число женщин, получающих такое лечение в настоящее время, все еще невелико. Необходимо проводить дополнительное медицинское просвещение по вопросам использования профилактических препаратов, включая абсолютный риск развития рака молочной железы, способность препаратов снижать этот риск и возможные побочные эффекты препаратов.