Старые и новые взгляды на диагностику инфекций мочевыводящих путей у детей
На протяжении многих лет Яскевич и Бачур и др. опубликовали в журнале Pediatrics знаковые исследования по лихорадке у детей, утверждая, что к инфекциям мочевыводящих путей у младенцев и детей следует относиться серьезно и что их тяжесть следует рассматривать как «серьезную бактериальную инфекцию» наряду с бактериемией и менингитом.
Однако по мере того, как становится все больше известно о долгосрочном прогнозе детей с инфекциями мочевыводящих путей, вопрос о профилактике инфекций мочевыводящих путей становится спорным, а ряд других недавних исследований поставил под сомнение необходимость активной диагностики инфекций мочевыводящих путей у детей.
Например, в обзоре исследований Ньюмана и др. в 2013 году анализировались следующие актуальные вопросы: частота инфекций мочевыводящих путей у младенцев и детей, риск развития сепсиса, корреляция между инфекциями мочевыводящих путей и рубцеванием почек, и может ли последующая профилактика инфекций мочевыводящих путей и возможного рубцевания почек смягчить развитие потенциальных долгосрочных неблагоприятных последствий, таких как гипертония или почечная недостаточность.
Инфекции мочевыводящих путей относительно часто встречаются у младенцев и детей в возрасте до 18 месяцев с необъяснимой лихорадкой; в литературе сообщается, что их частота составляет примерно 2-7,5%. Какова распространенность сепсиса у детей с инфекциями мочевыводящих путей?
Популяционное исследование показало, что сепсис вследствие инфекций мочевыводящих путей или пиелонефрита возникает менее чем у 1 из 20 детей, большинство из которых (более 70%) — младенцы, а около половины имеют аномалии мочевыводящих путей. Смертность в этих случаях мочевого сепсиса составляет 3,7%, что значительно ниже, чем при сепсисе от других причин в педиатрической популяции.
Споры о том, насколько активное лечение влияет на долгосрочные неблагоприятные исходы
Руководство Американской академии педиатрии (AAP) рекомендует лечить детей с подтвержденными и подозреваемыми инфекциями мочевыводящих путей как можно раньше, чтобы уменьшить развитие рубцевания почек и вторичной хронической болезни почек (ХБП). Однако многочисленные клинические рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и обсервационные исследования показали, что лечение не снижает развитие рубцевания почек.
Важно отметить, что не все соответствующие исследования были последовательны в своих результатах. Проспективное РКИ с участием 287 детей показало, что у 30% детей с инфекциями мочевыводящих путей развилось рубцевание почек независимо от того, лечили ли их антибиотиками на ранней или поздней стадии лихорадки.
Напротив, другое обсервационное исследование 230 детей с первой лихорадкой при инфекции мочевыводящих путей показало, что задержка более чем на 4 дня между началом лихорадки и началом лечения увеличила долю детей с рефлюксом мочи и без него, у которых развилось рубцевание почки.
Из имеющихся данных ясно, что инфекции мочевыводящих путей действительно связаны с вторичным рубцеванием почек. Однако обязательно ли рубцевание увеличивает риск неблагоприятных долгосрочных прогностических исходов (например, гипертонии и ЦП)? Этот вопрос рассматривался в двух РКИ и систематическом обзорном исследовании.
Результаты первого РКИ, опубликованные в 1996 году, показали, что 111 женщин с инфекциями мочевыводящих путей наблюдались в среднем в течение 15 лет. Результаты показали отсутствие клинически значимых различий в скорости гломерулярной фильтрации (GFR) или распространенности гипертонии в группе с умеренной и тяжелой степенью рубцевания почек по сравнению со здоровым контролем.
Во втором РКИ с участием более 1200 детей с симптоматическими инфекциями мочевыводящих путей, наблюдавшихся в среднем в течение 25 лет, повторное сканирование с использованием меркаптосукциновой кислоты (DMSA) выявило необратимое рубцевание почек у подавляющего большинства (93%) из 57 испытуемых с полными данными долгосрочного наблюдения. Однако статистически значимых различий в показателях GFR или развития гипертонии между группами наблюдения и здорового контроля не было.
Систематический обзор 1500 пациентов с ЦП, в котором анализировалась связь между детскими инфекциями мочевыводящих путей и вторичным ЦП, показал, что ни один случай не развился непосредственно в результате инфекции мочевыводящих путей. Авторы исследования также изучили информацию о пациентах с необъяснимым ЦП из региональной базы данных в Финляндии и обнаружили, что ни у одного пациента болезнь не развилась в результате инфекции мочевыводящих путей.
Еще одной причиной для мнения об «активной диагностике инфекции мочевыводящих путей» является то, что это позволит своевременно выявлять детей с везикоуретральным рефлюксом (ВУР), который можно лечить с помощью лекарств или хирургического вмешательства. Два соответствующих клинических исследования — это недавно проведенное исследование Randomised Intervention in Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) и ранее проведенное исследование Prevention of Recurrent Urinary Tract Infections (PRIVENT) у детей с везикоуретеральным рефлюксом (нормальная структура почек).
Результаты обоих исследований подтвердили, что профилактическое лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей антибиотиками действительно предотвратило рецидивы инфекций мочевыводящих путей (8 случаев, требующих лечения в исследовании RIVUR и 14 случаев в исследовании PRIVENT), но лечение в обоих клинических испытаниях не предотвратило рубцевание почек.
Кроме того, в этих исследованиях также ставился вопрос о том, влияет ли наличие ВУР на антибиотикопрофилактику инфекций мочевыводящих путей, например, в исследование PRIVENT были включены дети с ВУР и без него, и не было выявлено разницы в эффективности антибиотиков между двумя группами. Однако в обоих клинических испытаниях в группе профилактики была обнаружена более высокая доля бактерий, устойчивых к обычным антибиотикам, чем в контрольной группе.
Похоже, что профилактический прием препарата детьми с ВУР и без него может предотвратить инфекции мочевыводящих путей, поэтому ВУР оказывает незначительное влияние на развитие рубцевания почек и профилактику инфекций мочевыводящих путей. Если известно, что у ребенка есть ВУР, по крайней мере, тяжелые случаи можно лечить хирургическим путем. В настоящее время нет доказательств того, что хирургическое лечение может предотвратить неблагоприятные исходы, такие как ЦП.
Дискуссия о связи инфекций мочевыводящих путей с другими заболеваниями у детей
Предыдущие исследования показали корреляцию между инфекциями мочевыводящих путей и явными угрожающими жизни событиями (ALTE) и бронхиолитом, вызванным респираторно-синцитиальным вирусом (RSV).
Некоторые из этих исследований, предполагающих связь с RSV, были проведены до публикации диагностических критериев руководства AAP 2011 года (новые диагностические критерии требовали положительного посева мочи и выявления пиурии при анализе мочи).
Однако более позднее исследование показало, что при расчете частоты инфекций мочевыводящих путей у детей с РСВ с использованием старых и новых диагностических критериев ранее выявленной корреляции больше не существует. Аналогично, во всех исследованиях, показавших связь между инфекцией мочевыводящих путей и ALTE, использовались старые критерии диагностики инфекции мочевыводящих путей (только положительный посев мочи), и надежность результатов еще предстоит проверить.
В этих ранних исследованиях частота бессимптомной бактериурии у детей была схожа с частотой выявления инфекции мочевыводящих путей. Поэтому вполне вероятно, что результаты этих исследований ненадежны и что так называемые инфекции мочевыводящих путей, которые они обнаружили, на самом деле были колониальными.
Резюме
1, Инфекции мочевыводящих путей у детей редко переходят в сепсис.
2. Раннее лечение инфекций мочевыводящих путей не влияет на прогноз.
3. инфекция мочевыводящих путей не является основным предрасполагающим фактором для ЦП.
4. медикаментозное или хирургическое лечение ВУР не является эффективным для улучшения исхода инфекций мочевыводящих путей.
5. результаты корреляций между инфекциями мочевыводящих путей и другими заболеваниями часто не очень надежны.
Являются ли инфекции мочевыводящих путей у младенцев и детей серьезной бактериальной инфекцией?
С тех пор Ньюман и другие опубликовали исследования, показывающие, что инфекции мочевыводящих путей у младенцев и детей не являются серьезными бактериальными инфекциями. Действительно, несомненно, что лечение правильно диагностированной инфекции мочевыводящих путей может принести определенную пользу пациенту или его семье, поскольку оно может в значительной степени облегчить симптомы и способствовать выздоровлению.
Однако лечение инфекций мочевыводящих путей у младенцев и детей должно быть приближено к лечению среднего отита, а не чрезмерно акцентировано и поставлено в один ряд с бактериемией или менингитом, что ставит под сомнение необходимость активной диагностики инфекций мочевыводящих путей.
Приведенный выше анализ позволяет предположить, что при ведении случаев лихорадки в педиатрии целесообразно отложить принятие решения до активного лечения и обсудить решение о лечении с родителями ребенка после полного информирования о ситуации.